姚焰教授谈心律失常之心脏起搏术

　　主持人：姚教授，您好!作为国内优秀的心电生理专家，您在心律失常治疗方面造诣颇深，尤其是在导管射频消融治疗方面，积累了非常丰富的临床经验。那么您能谈谈导管消融治疗心房颤动的现状吗?

　　姚焰教授：心房颤动的导管消融治疗在近几年开展的如火如荼，各种新的消融策略和术式层出不穷，并且不同的消融术式似乎均可取得相当高的即时成功率，近、中期效果也基本令人满意，所以越来越多的医生认为导管消融作为房颤优选疗法的时代已经到来。房颤的发病率很高，甚至可以和冠心病的发病率相比，冠心病的发病和饮食等一些方面有关，但是房颤却不是这样，房颤的发病机制目前仍然不完全清楚，所以导管消融术要成为真正成熟可靠的房颤治疗疗法，还是首先要了解房颤的发生机制。

　　在Moe的多子波学说居主导地位的年代，美国的医生COX发明了一种迷宫手术，他针对病灶对病人的心房进行切割，让子波无法存在，房颤就可以治愈了，事实证明确实如此，所以现在大家都在坚定地认为房颤确实是多子波引起的。但是存在的问题是，病人可能没有想像中的十个八个那么多子波，也许只有一个或者两个子波，因此不能因为迷宫术治疗有效就认为它的理论基础一定是正确的。实际上现在很多学者包括我们自己在内，都在用一些最新的技术来不断地进行研究，我们阜外医院的研究结果发现大多数情况下是以一个子波为主，少数可能会有两个子波，而不是多子波，当然这需要我们进一步地研究。我们初步的研究和治疗结果证实，房颤其实是不需要做迷宫手术的。

　　近年来出现的左心房内大环状线性消融术和心房碎裂电位区的消融术取得了更好的疗效，其根本原因也被认为是破坏了病基，可能还有迷走神经的受体。然而，虽然房颤的病基很可能就在肺静脉口周围，甚至部分患者的房颤可能根本就是由起源于肺静脉的局灶性快速激动所驱动，但是到目前为止，究竟房颤病基在心房内如何分布，其与不同的临床表现(如阵发性、持续性等等)有何关系，而房颤是如何在体内得以维持等等，依然不清楚。

　　我们自2000年起采用四维的心内非接触式标测技术，对人类房颤的机制和病基进行了在体标测，获得了一些新的发现，并发展出了房颤病基改良消融术，以消融终止房颤并且不能再被诱发为主要终点。结果表明，通过消融能够将绝大多数房颤转复为窦性心律，其余的则可以转变为非典型性心房扑动，并且中、远期疗效也令人满意。这种消融策略的优点在于其消融术式完全是根据患者心房病灶情况个体化地制定和施行，每个消融灶的选定都有较确切的根据，最大限度地避免了过度消融或治疗不足。

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　　回到房颤机制研究这一根本的立足点

　　因此我认为，要真正平息房颤消融术式的争议，必须回到房颤机制研究这一根本的立足点。

　　主持人：您在国内率先使用非接触式导管标测技术指导心律失常射频消融，为各种房性和室性尤其是复杂的、非持续性或伴有血流动力学异常的心律失常提供了强大而可靠的标测和研究手段。您在应用这项新技术方面有什么先进经验吗?

　　姚焰教授：我们在2000年3月份开展了非接触式导管标测技术，在国际上除了欧洲之外我们在亚太是最早的，比美国、日本也都早。到目前为止，我们己经开展的总例数有300余例，包括各种发生于心房或心室的复杂疑难的心率失常。我们把房颤放到了最后，在过去的两三年当中集中做房颤，因为这项技术目前在电生理学界是最新的技术，它最突出的功能就是标测密度特别高，从操作的便捷性和准确性来讲，都是一般的技术无法比拟的。从这个意义上讲，用它来进行房颤的机制研究特别合适。

　　最初国外把此项技术应用在肺静脉口大环状消融，但是我们应用这项技术后发现，在房颤期间心房的电活动是有一定规律性的。做过传统标测大环状消融的医生都知道，可能肺静脉全部隔离了，病人还在房颤，如何解释这个问题?对于一些复杂的心电生理现象，目前所采用的技术大多难以满意地解释，或者已有的解释也未必准确地反映了实际的状况。

　　心内非接触式标测是近年发展起来的新技术。在此技术出现之前，即使是窦性心律时人体左心房的激动顺序，也未曾得以明确。我们采用该技术对各种复杂疑难的房性和室性心律失常进行的标测和消融结果证实了这项技术的可靠性，对于一些临床上难以解释的电生理现象，它也能提供直观、准确的解释。理论上，非接触式的标测是迄今标测密度最高、并能在较少干扰的情况下对复杂心律失常进行在体电生理研究的最新标测技术。它对于扩展及提高我们对复杂心律失常和特殊心电生理现象的认识有着重要的意义。

　　我们在具体应用非接触式标测时发现，病人的病灶不只存在于肺静脉口周围哪一点，每个病人的情况都不一样，所以我认为利用这项新技术有希望让我们更进一步了解房颤的发生和维持机制，毕竟我们现在还处于摸索阶段，目前的初步效果是很受鼓舞的。从治疗房颤的角度来讲，我可以说我们几乎达到了100%的成功率的，我们无法对每个病人在术后都实行24小时追踪，但是至少有症状回来复诊的病人，他们都是被改良成心房扑动，没有复发房颤，这一点可以证明非接触式标测消融是合理的。但是我们仍然有大量的工作需要进一步去做。

　　主持人：心脏起搏术是现代医学取得的重大成就之一，挽救了无数心脏病患者的生命。随着起搏技术的快速发展，近年国内已有多家医院临床应用了多部位心脏起搏治疗心律失常以及难治性心脏疾病。您能谈谈与传统的心脏起搏器相比，多部位心脏起搏有什么优势吗?

　　姚焰教授：我先用扩张性心肌病来举例，因为扩张性心肌病存在左右室不同步的问题，而且往往病人还合并房室传导的延迟，在这种情况下，如果左右室同步起搏再加上房室顺序起搏，就能在一定程度上减轻心衰的情况，改善心功能。但是还存在一定的限制，因为这毕竟没有解除心肌细胞不断坏死的根本问题，所以病人获得的效果是间接的，而且这项技术的费用很大，我觉得要开展多部位心脏起搏应该谨慎。

　　现在有些医院在临床上存在扩大适应症的趋势，只要是扩张性心肌病，无论心功能如何，都想做三腔起搏(双心室加上右心房)，我觉得这还值得商榷，因为这种做法对社会和病人来讲成本太高，它能不能获得预期的效果还是一个问题。

　　在适应症方面还是应该结合我们的国情，严格掌握。比如说如果没有发现明显的器质性心脏病，那么传统的起搏法可能会给一些病人带来负面的影响，造成心肌病。现在大家都在探索能不能把起搏部位往间隔上面移动，以接近正常的心电活动传导途径，这样可能多少能够减轻一些起搏本身带来的负面影响。

　　每个人的疾病状况都有差异，我们当然希望给病人提供更好的服务，应该追求个体化，根据每个病人不同的情况提供最适合的治疗方式，所以不管是房颤的消融还是多部位起搏，都应该按照这个原则进行。

　　主持人：现在国际上有很多的新技术、新进展在不断涌现，那么您觉得国内年轻的临床医生面临什么样的问题?

　　姚焰教授：我自己也是一个年轻医生，我过去做过卫生扶贫工作，当过**者，做过乡村医生的培训，可以说从最基层的村寨卫生室到乡卫生医院、县医院、市医院、省级的医学院附属医院以及现在中央级的医院我都工作过，我的切身体会就是现在我们处于社会的大变革中，整个经济体制、社会结构和价值观都发生了大变化，因为医疗毕竟是一个特殊的行业，社会和群众对我们医生的要求都很高。

　　面对国际上不断涌现的新技术、新进展，我希望年轻的医生能够通过再教育来学习到这些先进的技术，然后通过他们让患者有机会接受这些新的治疗手段。作为医生，我觉得能够帮助他人，尤其是给予他人生命和健康，这种给予和奉献带来的快乐是我们最大的满足。