主持人：各位网友，大家好!欢迎光临本期求医网健康访谈。今天我们谈论的主题是如何纠正乙肝患者的认知误区，重朔正确的治疗理念

　 　当前乙肝患者存在诸多认知误区，有近半数患者错误地认为目前自己没有任何症状，加之误听了一些不负责任的宣传，治疗上走了一些弯路，开始是急于求成，后 来任其发展，延误了有效的治疗。因此，慢性乙肝患者如何跳出对短期治疗目标的过度关注，建立理性的远期治疗目标，积极主动的面对未来人生，显得尤为关键。 今天，新华健康网邀请到了长春市人民医院中西医结合肝病科王耀辉主任来为我们介绍如何纠正乙肝患者的认知误区，重朔正确的治疗理念，相信能为乙肝患者带来 更多的启发。

　　首先请王主任跟各位网友打个招呼。

　　王主任：各位网友，大家好!我来自长春市人民医院中西医结合肝病科

　　主持人：中西医结合肝病专科是目前我市诊疗规范，设备齐全、技术力量雄厚的肝病治疗基地之一，与国内多家优秀传染病医院及肝病研究所有服务交流及合作。科主任王耀 辉 主任医师、从医 30 年，发表论文 10 余篇，吉林省中西医结合协会、吉林省中医肝病协会理事。在中西医结合肝病治疗方面积累了丰富的临床经验。擅长中西结合治疗各种急慢性病毒性肝炎、脂肪肝、 酒精肝、肝硬化等疑难病症。

　　首先请王主任简单介绍一下何为乙肝的大三阳和小三阳，乙肝DNA定量又代表什么意义?

　　王主任： 大小三阳是大家通俗的讲法，应该是人感染了乙肝病毒以后，病毒为一种半抗原刺激肌体，产生抗原抗体反应，表现在乙肝两对半检查结果上，通常把表面抗原、e 抗原、核心抗体三个阳性称为大三阳，如果是表面抗原、e抗体、核心抗体阳性则称为小三阳，这是个通俗的说法，实际医学上称为e抗原阳性和e抗原阴性。

　 　感染了乙肝病毒以后，大三阳说明病毒在体内的复制比较强，传染性相对也比较高。如果是小三阳不是e抗原阳性而是e抗体阳性，相对来说在身体里面的复制可 能是比较低或者是没有。说到乙肝DNA定量,首先要清楚病毒和病菌在结构上最大的区别是病菌体内含有两种核酸既核糖核酸RNA和脱氧核糖核酸DNA:而病 毒体内只含有一种核酸,或RNA或DNA.核酸是病毒的命根子,没有核酸病毒就不会复制.乙肝病毒是含有DNA的病毒,乙肝病毒 DNA是乙肝病毒的基因组,主宰乙肝病毒的复制.检测乙肝病毒DNA是判断乙肝病毒有无复制的重量级指标.乙肝病毒 DNA阳性说明乙肝病毒活跃复制并有显著的传染性。

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　　大、 小三阳都需要治疗吗

　　主持人：大、 小三阳都需要治疗吗?

　　王主任： 对于大三阳和小三阳患者，需不需要治疗还要参考病人肝功能的变化，主要是转氨酶的变化，和乙肝病毒复制的程度，既乙肝 DNA的量。 如果病人肝脏有炎症，表现是转氨酶增高，这种情况下一般是要进行抗病毒治疗的，如果肝功能是正常的或者稍微高一点，像这种病人可以暂时不需要治疗。

　　主持人：为什么呢?

　 　因为肝功能间接反应了肝脏的炎症状况，如果肝功能是正常的话说明肝脏基本没有什么炎症。尽管这个人感染了乙肝病毒，但这个病毒进入体内和人体之间是和平 共处的，或者是共生的，在这种情况下医学上叫做免疫耐受，相互不影响，就不需要治疗，当然对周围人可能还是有威胁的，因为毕竟传染性是有的，所以对这种人 从事的职业是有一点限制的，比如说餐饮业、幼托的限制等，但是治疗是不需要的。

　　另外还要参考体内病毒复制的程度，以及转氨酶的程度，如果转氨酶在正常值(40)的两倍以上的时候，e抗原阳性的大三阳的患者HBVDNA在10的五次方以上，e抗原阴性的小三阳的患者HBVDNA在10的4次方就需要治疗了。

　　主持人：请您介绍一下肝病的传播途径?

　　王主任：在各型肝炎病毒中最常见又最容易形成慢性持续性感染的是乙肝病毒(HBV)和丙肝病毒(HCV)，其流行面广、危害性大，多转为慢性肝炎，进而发展为肝硬化、慢性重型肝炎，甚至进展为肝细胞癌。

　　主要传播途径：血液传播、母婴或父婴传播、性传播、日常密切生活接触传播和医源性传播。

　　在这里主要介绍一下乙肝病毒的母婴传播?

　　乙肝病毒的母婴传播分为新生儿期的"垂直传播"及婴幼儿期的"水平传播"。垂直传播又分为"宫内传播"和"围产期传播"。妊娠期间经胎盘渗漏而感染乙肝者属于"宫内传播";分娩过程中，新生儿通过产道时的产道感染，称为围产期传播。

　　主持人：很多听众对血清五项的检查结果认识不是很明确，会有一些误区，认为乙肝E抗原阳性的传染性大或者比乙肝E抗原阴性的慢性肝炎病情严重，像这种看法是不是正确?

　　王主任：无论是E抗原阳性还是E抗原阴性，只要乙肝DNA有复制那么都是有传染性的，当然它的表现形式可能有不同，E抗原阳性的人往往转氨酶比较高，乙肝DNA载量也比较高，E抗原阴性的转氨酶的水平比E抗原阳性可能要低一点，乙肝DNA也低一点，但是这两种都是有传染性的。

　　而且我们具体情况要具体分析，所有的E抗原阴性都是从E抗原阳性变过来的，可以分三种情况：

　　第一种情况是患者身体里感染HBV病毒以后，自己身体产生一定的抵抗力以后把病毒清除，因此可以从E抗原阳性转为E抗原阴性，但这种情况比较少，我们医学上讲是自然转阴，当然这种情况是好的，因为病毒基本控制了，ALT水平也基本正常。

　 　第二种情况，因为乙肝病毒是复制能力很强的病毒，医学上统计，乙肝病毒每天产生的病毒量是10的12次方，就是一千亿个拷贝数，这是非常厉害的，在这么 严重的复制过程中间肝炎病毒容易发生变异，有一部分E抗原阳性转为E抗原阴性就是由于HBV病毒的变异，变异发生的部位是在乙肝病毒的前C区或者是C区， 发生病毒变异以后，e抗原表达不出了，就只是e抗体了。

　　实际上这种E抗原阴性患者的传染性比较高，而且危害比e抗原阳性的可能还要大， 在欧洲、地中海国家，意大利南部，法国，希腊等地方乙肝患者主要是e抗原阴性的病人为主，这种病人一般年龄都比较大，大多数在40岁以上，最终演变成为肝 硬化，肝癌的机会比E抗原阳性要大，这是第二种情况，病毒发生了变异，是E抗原阴性，但乙肝DNA是高的，转氨酶水平也是高的，所以这种病人需要做一下耐 药突变基因检测,这种病人肯定需要治疗，否则危害很大。

　 　第三种情况就是我们现在希望达到的，通过抗病毒的治疗，把乙肝DNA转阴，而且把e抗原也转掉了，产生e抗体，从E抗原阳性转为E抗原阴性，这种病人 DNA也正常了，肝功能也正常了，这是我们抗乙肝病毒治疗希望达到的一个现实的目标，或者治疗达到这个程度病人就基本稳定了。

　　主持人：我们刚刚也提到了乙肝最重要的是抗病毒治疗，临床用药有没有一些选择的原则?

　　王主任： 在抗病毒治疗过程中，大家都知道我们有两大类的药物，一大类就是干扰素，一大类就是口服的核苷(酸)类似物。干扰素，主要是从免疫调节入手，核苷类药物， 是通过遏制乙肝病毒DNA的复制。这两类抗病毒药物，都有一定效果，但是不是**，不是说用哪一种就可以解决一切问题，只能说因人而宜，个体需要怎么样， 处置得当，就有好的疗效。所以说有的时候很难作出一个非常客观的选择，就是说首先推荐干扰素还是首先推荐核苷酸类似物，这是一个非常困难的问题。

　 　但是在长期的临床实践中也形成了一些非常好的参考意见，比方说我个人认为，对于年轻的、女性患者、转氨酶水平比较高、有生育要求、没有肝硬化基础、希望 短期治疗的患者，对干扰素不良反应有深切认识的患者，要首先选择干扰素的抗病毒治疗。为什么呢?因为干扰素对这部分患者能够实现一些很好的结果，所以说要 首先尝试干扰素抗病毒治疗，当然根据自己的经济情况来选择普通的干扰素还是聚乙二醇干扰素。

　　对于口服的这些核苷酸类似物，像阿德福韦、拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定，这四种口服的核苷酸类似物药物，由于他们口服比较方便，这些药物遏制HBV DNA的水平非常快和强，对长期的疗效也有保证，安全性上也有保证，所以很多人就愿意采用口服的抗病毒药物治疗。

　　主持人：您觉得目前对乙肝患者来说达到什么目标是最理想的。

　　王主任： 在治疗乙肝上我们不是无章可循的，我们要遵循指南，当然每个国家有自己国家的情况，我们国家的乙肝指南从05年颁布以来取得了很好的效果，乙肝指南清楚地 指明乙肝是什么、治疗的目标是什么?那就是要控制肝脏的炎症，减低乙肝病毒的复制，不要得肝硬化，不要得肝癌，延长患者的寿命，提高患者生活质量，对乙肝 患者来说这就是争取达到的目标。

　　我们现在能走到哪一步呢?控制乙肝病毒是可以的，控制肝脏炎症也是可以的，延缓、阻断肝硬化肝癌的发 生，通过积极治疗是可以做到的。乙肝治疗目标实际上是两个目标，一个是近期目标，近期目标是什么呢?包括患者最关注的，转氨酶是不是正常，病毒是不是被抑 制，乙肝 DNA降到了多少，还有我的e抗原、e抗体是不是出现血清学转换了，这些都是近期目标。 还有一个远期目标?远期目标就是肝脏的组织学要得到改善，这个是我们的金指标，就是说我原来有肝纤维化的，纤维化要逐渐消退，恢复到正常的肝脏，这就是组 织学目标。

　　主持人：很多病人搞不清楚肝穿的适应症，大家对肝穿都很恐惧，请您给我们简单的介绍一下。

　　王主任： 所谓肝穿是指肝组织活检，是一种必要的常规检查，即在B超诱导下，用肝穿针瞬间扎进肝脏，在肝组织内的负压下吸出一点肝组织，然后放到显微镜下去看，观察 有无炎症坏死、纤维化，如果有，达到几期，炎症坏死用G来表示，纤维化用S来表示，它们都分为4期，1234，数字越大，病情越重，G0~1期，病情轻 微，属于携带者，无需治疗，定期复查，2期或2期以上，属于慢性肝炎，需抗病毒治疗，以阻止病情进展，不要让它发展到肝硬化、肝癌、肝功能衰竭。因为肝纤 维化是肝硬化的前期，经过规范的治疗，还可以逆转，而肝硬化是不可以逆转的，所以在纤维化阶段，一定要控制好，阻止病情的进展。这些是远期的目标。这两个 目标实际上都是为了让病人有一个更好的更轻松的生活。

　　什么是乙肝治疗线路图

　　主持人：请您重点介绍一下什么是乙肝治疗线路图

　　王主任： 乙肝治疗线路图的精髓是这样的，比方说我们经过抗病毒治疗以后，特别是口服的核苷(酸)类似物抗病毒治疗以后，乙肝 DNA水平下降的速度和幅度是不一样的，药物之间有差别，病人之间也有差别，所以说从现在的情况来看，经过抗病毒治疗以后，乙肝 DNA的水平下降的速度越快、幅度越大的这部分病人远期的效果越好，耐药的比率也是越低。

　　如果我们经过不同时间点去监测，能够发现一些可能耐药或者是疗效不好的病人，及时的去调整治疗的策略和治疗的方案，就能提高抗病毒治疗的疗效，减少耐药的发生，这个病人的利益就可以最大化了，所以说线路图的概念基本上就是这样。

　 　比方说替比夫定的线路图，从现在临床研究的资料非常清楚的表明，第24周的时候乙肝DNA监测不到，最终它的疗效是非常好的，耐药的比率也是非常低的， 当然这是一个初步的观察。对于替比夫定来说，24周是一个非常好的监测时间窗， 如果乙肝DNA是检测不到，小于十的三次方，最终它的疗效是好的，出现耐药的比率也不过2%、4%。如果出现这种情况，因为治疗有效我们就没有必要去更换 药物和治疗方案了，就需要继续这样的治疗。

　　但是如果到了24周的时候，乙肝病毒DNA还大于十的四次方或者更高的水平，这部分病人有可能效果不是特别好，这个时候就需要根据耐药不重叠的原则再加上一片阿德福韦，两个药一起合用，这样就可以使大部分的病人乙肝 DNA降到阳性以下。

　 　还有一部分病人，HBV DNA的水平比十的三次方高一点点，就是阳性，但，还是比较低水平的阳性，这部分人要分成两部分，有一部分随着抗病毒治疗时间的延长，单用替比夫定，也可 能下降到转阴的水平，另一部分病人也需加一片阿德福韦，联合治疗的话很快就把乙肝DNA的栽量降了下来。

　　这个线路图的概念我觉得第一个 好处就是能够提高抗病毒治疗的疗效，为什么呢?因为能够及时发现效果不太好的病人，改换了治疗的药物和治疗的方案，使原来治疗效果不太好的变成好的，总 之，按着乙肝线路图来治疗，一是提高了抗病毒治疗的疗效，二能够降低耐药的水平。三改变了我们医生医疗的一个模式，从病人的治疗变成病人管理的模式，我觉 得是非常有重要价值的。

　　通过以上的解释，我们就知道乙肝治疗线路图的核心就是采用抗病毒治疗以后，乙肝 DNA水平不同时间的变化，根据这种变化的模式，我们采取不同的策略，提高抗病毒治疗的疗效，降低耐药的比率，使病人治疗的意义最大化，这就是它的精髓。

　　主持人：王主任主要是搞中西医结合的，下面能不能谈一下中西医结合治疗乙肝比单纯的西医治疗有哪些更好的疗效?

　　王主任：中医和西医是两个理论体系，这两种理论体系各有不同的优点和长处。治疗慢性乙肝也好还是治疗其它疾病也好，中西医结合治疗应该说还是有一定的优势，有一定的特色。

　　乙肝患者有多大的比例向肝纤维化发展?

　　主持人：乙肝患者有多大的比例向肝纤维化发展?

　　王主任： 慢性乙肝肝纤维化、肝硬化都是在慢性肝炎的基础上发展过来的。国外有一个资料，如果慢性乙肝在五年的时间内不加以有效治疗的话，那么20%-25%的病人 会出现肝硬化。慢性肝炎的病人本身都有一定的纤维化，只不过是程度的轻重而已。肝纤维化相当于我们拉破皮肤组织，是一个愈合以后留下的疤痕。慢性肝炎只要 有炎症，只要肝细胞有炎症坏死，肯定有纤维组织、结缔组织的增生，这个就是纤维化。纤维化进一步发展，形成肝小叶，逐渐增多，反映在肝组织里面就是肝硬 化。

　　主持人：肝纤维化的治疗中医比西医有优势吗?

　　王主任：这个是中医药的特色和优势，肝纤维化的发病机制非常复杂，国外在探明发病机制的同时想寻求有效的药物，但是因为发病机制非常复杂，牵扯到很多信号通路，阻断了一个通路，可能另外一个通路发生代偿作用。

　　目前国外在抗肝纤维化的治疗上仍然处于基础研究方面，而中医中药在抗肝纤维化方面已经在临床上取得良好的疗效。

　 　中药抗纤维化的作用是在上世纪70年代就开始启动的研究，经过研究的不断深入，中医中药从治疗肝纤维化的基础一直到临床的效果都取得了长足的进步。我们 现在中医药抗纤维化也是目前本着循证医学的原则，随机对照多中心的方法进行治疗，效果还是非常乐观的。中医中药在抗肝纤维化方面主要体现在一方面能够遏制 肝星状细胞的活化，第二能够减少细胞外基质的分泌，第三能够消除或者降解过多沉积的纤维结缔组织也就是细胞外基质，效果还是比较明确的。

　　主持人：刚才谈了一些中医对于慢性乙肝治疗方面的优势、方法，除了慢性乙肝以外，中医还对哪些肝病治疗效果比较好?

　　王主任：中医除了治疗乙肝以外，对很多肝病都有一定的优势。比如脂肪肝、自身免疫性肝病、胆汁淤积性肝病、肝硬化以及并发症，现在接受肝移植手术的病人也越来越多，肝移植术后胆管并发症中医治疗有一定的长处。

　 　脂肪肝，随着生活水平的提高和人民生活方式的改变，脂肪肝的患病率越来越高。脂肪肝分为酒精性和非酒精性，非酒精性主要是胰岛素抵抗，中医对脂肪肝的认 识认为它是湿热郁结、瘀血阻络、气滞血瘀等等，临床主要是采取活血化淤的方法，取得比较好的效果，当然一定要进行饮食控制和适当的 体育锻练。目前我们有一个课题，中医药治疗脂肪肝，通过一个疗程的治疗，有相当一部分病人的脂肪肝都在好转，甚至有的脂肪肝病人基本上治愈。

　 　还有自身免疫性肝病，分为三类。自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎，这三种疾病中医中药治疗起来都有一定的效果，这些疾病的治疗 也是采用辨证与辨病相结合的方法。治疗的时候采取凉血、活血的方法，有一定的效果，我们也收治了一些这样的病人，通过中西医结合的方法取得了良好的疗效。 有一些病人激素治疗，有人畏惧激素这样那样的副作用不愿意接受治疗，不接受激素治疗时，肝功能经常处于不稳定的状态，通过接受中医中药治疗以后，目前许多 肝病病人长期处于稳定状态，对于治疗疾病非常有帮助。

　　胆汁淤积性肝病，退黄是中医药的优势，特别是对一些高黄疸的病人，中医在治疗退黄方面效果还是非常满意的。胆汁淤积性肝病就是黄疸比较深，并且长时间内的胆汁瘀积，中医通过清热利湿或者活血化淤的方式取得比较满意的疗效。

　　肝硬化治疗刚才说了抗肝纤维化、肝硬化是中医的一个长处，对于肝硬化或者慢性并发症方面，比如肝硬化腹水等等通过中西医结合治疗效果也不错。

　　肝移植术后胆道并发症，黄疸比较高，转氨酶不正常，肝功能不稳定，胆红素比较高。这类病人经过一段时间的治疗对肝功能的恢复以及胆红素的下降都还取得比较满意的疗效。

　　主持人：长春市人民医院在中西医结合治疗乙肝方面有什么优势?

　　王主任： 科内聘请国务院津贴获得者，吉林省肝病协会会长，优秀肝病专家王保义先生亲临应诊，另外，长春市名中医、吉林省中西医结合协会常务理事院长相世和定期查 房，对于慢性肝病的治疗，我科在秉承和发展祖国传统医学的基础上，结合现代医学肝病专科理论及目前国际肝病学术动态，严格按照国内慢性"乙型肝肝炎防治指 南"、"丙型肝炎防治指南"等相关肝病防治指南，在规范诊断的前提下，制定了以抗病毒治疗为主体，兼以免疫调节、保肝护肝、抗纤维化和中医辨证施治等中西 医联合用药的一系列临床诊治方案。另外我院引进日本日立7080全自动生化分析议、瑞士罗氏电化学发光仪、奥地利全自动酶标仪洗板机，CT、核磁、伽玛刀 等一系列国际国内先进设备，对慢性肝病的诊断可从血清生化学、病毒分子生物学、超生影象诊断学、病理诊断学等方面进行分析，为临床提供可靠诊治依据。

　　主持人：最后请王主任再介绍一下出诊时间和地点。

　　王主任：国务院津贴获得者肝病专家王保义先生的出诊时间是每周一、三、五上午

　　主持人：我们今天访谈就到此结束，非常感谢各位网友的关注，以及王耀辉主任的光临指导，如果大家在本次访谈当中由于时间原因没有回答到的问题，可以登陆我们的名医名院专栏，我们将会安排相应的专家定期进行解答。谢谢!


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