主持人：段院长，您好!非常感谢您在百忙之中参加求医健康访谈栏目!肝脏功能的完整性对营养物质的消化、吸收、代谢、利用都有决定性的影响，发生肝脏疾病时也将出现病理、生理和营养素代谢改变，能否请您给我们大家介绍一下终末期肝病主要的营养问题有哪些?它对肝病的进展及预后有哪些影响?

　　段教授：这是一个非常重要的问题。大家知道，肝脏不光是人体内最大的消化器官，它还是一个解毒转化的代谢器官。在肝脏内有630多种酶类，而且很多酶类参与了几乎所有营养物质的在体内消化、吸收、转化、代谢的过程。所以肝病尤其是终末期肝病患者的营养问题非常的突出，非常的严重。肝脏功能的下降对营养的影响首先表现在第一个方面，即消化吸收会出现问题。大家知道，终末期肝病包括肝硬化、肝癌等等这些病人很容易出现门脉高压性胃病、肠病，门脉高压时甚至会出现消化道的出血以及肝硬化腹水，这些都会影响到营养物质的消化吸收。再一个就是肝病尤其是终末期肝病或者肝硬化患者，肝脏的病变严重，因此营养物质的消化吸收以后在体内的转化与利用也会出现问题。所以不管是消化吸收还是转化利用出现问题都会有明显的营养不良。主要变现在这几个方面，第一，病人很消瘦，不管吃什么东西都不胖不长肉，甚至出现慢性肝病面容，脸色发青发黑。第二，如果病情更加严重会出现低蛋白，甚至出现腹水以及反复腹水并发的腹腔感染、自发性细菌性腹膜炎等并发症。第三，很多病人会出现肝脏再生不良。很多病人住院1到2个月以后，情况基本稳定，但是病人的黄疸一直不退，肝功能剩下的一点问题恢复得很慢，这也是跟营养不良有关系。这种营养不良导致肝脏再生，肝脏功能恢复会延迟。因此这些终末期肝病包括肝硬化、肝癌、肝衰竭他们的营养不良是一个非常突出的问题。另外，刚刚也提到了这种营养不良对终末期肝病的预后尤其是中长期预后影响非常之大，有的时候让人难以置信。意大利的一个研究团队对212例肝硬化病人进行了研究，意大利对营养的问题还是非常的重视的，初始的时候他们根据病人的营养状态分成了四组包括营养过剩组、营养正常组、轻度营养不良组和严重营养不良组。对病人随访700天即两年左右，观察病人的生存率。结果发现，营养过剩或营养正常组病人很少出现并发症，即使出现腹水、消化道出血，感染等并发症经过积极的治疗以后这类病人就迅速恢复了，但是严重营养不良组病人一旦出现这种并发症常常就没完没了，即出现一种并发症以后很容易引发其他并发症所以这类病人很容易死亡。所以严重营养不良组患者与营养状态正常组患者700天的存活率能差近30个百分点。这种差别非常的大，所以西方认为这种严重的营养不良或明显的营养不良确实影响到终末期肝病预后，因此他们把营养不良作为终末期肝病的并发症，像对待腹水、感染、肝性脑病一样进行治疗。

　　主持人：那在终末期肝病的评估模型中比如说Child分级与MELD评分中并没有包括营养不良的评估，那么在临床上我们是如何对患者进行营养评估的呢?能否请您给我们介绍下主要的指标或者根据有哪些?

　　段教授：实际上这是一个误解，大家知道Child分级是在1973年时首先是Child分级标准对肝脏功能进行评估，在那个时候实际上有营养学的指标。但是在当时，营养学的指标都是一些人体测量学指标包括一些简单的实验室指标，那么不同的实验室操作人员在测量这些指标的时候可能有一些误差，所以在做这个模型的时候考虑到有误差不好统一，因此在之后评分模型中慢慢的就把这个营养学指标去掉了。但是去掉这个指标并不代表营养问题不严重，比如说肝硬化的腹水，我们知道肝硬化一旦出现腹水说明病情比较重到晚期了，但是在MELD分期里也没有加上腹水这个指标。因为腹水容易受到利尿剂以及检测方法等的影响。因此不是营养学的指标不重要，而是营养学指标容易受到评估方法的影响所以没有放到这些模型中。实际上国外最早的这些评估方法是有营养学指标的，这是第一个方面。第二，从1973年到现在经过几十年的发展，营养学的评估指标现在已经非常健全了，分为两大类，第一类是营养评价的方法观察病人的营养状态，包括SGA主观串联的评价方法，这些指标也非常的简单大家都可以很容易的查到。另外对于严重营养不良的病人，还有一个营养风险筛查表。这个营养风险筛查表是欧洲人做的，汇总了100多个Meta分析RCT对照研究的结果，因此等级很高，结果发现如果病人营养筛查的风险评分大于等于3分，说明病人的营养状态非常差，随时有可能出现由于营养不良而导致的并发症，要尽快进行营养方面的干预。所以现在的营养风险筛查与营养不良的评估方法都比较完善。近期还有一些进展，包括人体成分分析仪，很简单就像心电图一样，导联连在4个肢体上，通过电阻抗的方法就可以知道人体内水分、脂类以及肌肉、蛋白质的含量，从而判断人体有没有营养不良或者营养不均衡的情况，因此现在更加量化。

[page]终末期肝病患者营养支持的模式[/page]

　　主持人：营养支持包括胃肠外和肠内营养，而终末期肝病患者存在多种营养成分的异常，终末期肝病患者营养支持的模式有哪些，能否给我们介绍一下?

　　段教授：从符合生理代谢的角度，我们还是优先考虑肠内营养，因为肠内营养对营养制剂的要求如纯度不很高，而且肠内营养符合我们正常人体肠道消化吸收这种状态，另外通过肠内营养可以促进肠道的蠕动改善肠道环境，因此如果可能的话尽可能的选择肠内营养。但是如果短期的肠内营养不能进行或者不能弥补病人的营养缺失比如说病人短期内不想进食，甚至特别严重的呕吐或者是做了肠道手术的患者，这种情况我们可以给予静脉或者其他的肠外营养。肝病的代谢非常复杂，营养出现问题的时候通常不止缺一种成分，需要复合营养，输糖水、或者仅输蛋白或者氨基酸就够了，光靠这些是不够的。所以现在出现了一些复合的新型营养素，而且这些营养素不只提供碳水化合物、蛋白质、氨基酸还有各种各样的微量元素更重要的是它里面还提供很多成分可以促进肝脏的再生，促进肝细胞和肝功能的恢复。营养支持方面也有很多的进展，在实施的操作层面，国外现在有一项成熟的经验，终末期肝病患者要想有一个良好的营养，这要求有一个营养支持小组，这个小组内必须有三类人，第一类是医生，他主要管病人的诊断，第二类是营养师，他们从专业的角度对病人进行营养干预，第三类是护士，因为好多病人在住院期间的饮食更多的时候是通过护士来实现。所以在国外最成功的经验就是有一个营养小组，结合这三方面的操作治疗非常有效非常简单。其他的方面要求不多，其实营养治疗还是比较简单的，最重要的是大家要有这样一个概念。过去腹水的病人常常消瘦感染，感染后就医生习惯用抗生素，一种抗生素不能控制就用两种甚至多种，大家都习惯用这种办法。对于有腹水的患者我们也习惯给他输白蛋白，放腹水等等一系列的措施，但实际上很多病人都是营养学的问题，患者的营养好转以后蛋白会慢慢的长起来，这样的话胶体渗透压升高后就不容易腹水，感染也会随着减少，就可减少抗生素的使用，从这个角度来讲营养支持治疗是最基本的也是最重要的治疗。

　　主持人：我们在您之前的一次采访中也提到过，在肝病治疗上，国内外在药物及手术等方面总体差异都不大，在临床病情快速判断上我国医师由于接触的病人比较多，可能经验更为丰富一些，但有两个方面差别是十分明显的。其中之一即是终末期肝病营养支持治疗严重被忽视，您能否详细的给我们介绍一下我国营养支持的治疗现状是什么?

　　段教授：在国外是这样的，在芝加哥，大一点的医院有20多所，一般的医院我都参加过他们的查房或者跟他们一块去考察过，所以跟国外相比或者大陆以外的台湾、香港相比，我们国家的终末期肝病患者的营养状态更差。好多病人都是由于喝酒引起的晚期肝硬化，大量的腹水，营养不良，很多病人都是处于乙肝晚期，甚至出现黄疸低蛋白走不动路了才来医院就诊，所以这个问题特别的突出。国外的这种营养不良问题比我们要好点，但是人家非常重视。举一个例子，他们对于终末期肝病病人入院时第一个检查就是全身的一个营养状态的检查，如果病人有营养不良或者有营养风险的话，他的营养师跟他的护士会在第一时间进行干预。这样就可以避免进一步恶化出现并发症。第二，在营养治疗观察过程中，它的方法也很多，比如说它有一些营养风险筛查方面的软件，之后给病人测BMI即体重指数以及一些其他方面的指标，很快病人的营养状态方面的评分就做出来了。这在营养干预方面是一个连续的工作，每周测一次，因为病人在住院的过程中会接受很多的操作如胃镜甚至是做手术、介入等，因此病人刚来的时候可能没有营养风险，但是过一段时间就出来了，所以说要求动态观察。那么在我们国内还远远达不到这个层面，好多医院现在还没有营养风险筛查的概念。另外也没有一个专门的营养评估小组对病人进行持续的随访观察，再一个在营养支持的干预方面，大家一般都强调吃点有营养的东西就行了，但是到底怎么吃，吃什么，吃多少，吃多长时间我们医生也不太注意这个方面，所以差别很大。我觉得这不光是理念上的差别，在实际操作层面也有差别，但是更重要的还是理念上的差别。但是在这一点让人高兴的是，这次会议包括前一阵的会议我们看到过去国内的一些外科医生可能对终末期肝病的营养更重视一些，因为如果病人做完手术后食欲不佳后不做营养治疗不行，所以他们在这些方面还是做了一些工作。那么内科，我感觉到近两年来开始有营养治疗的概念了，这是让人高兴的地方。

　　主持人：非常感谢段院长给我们大家分析这么多!本期访谈到此结束，我们下期节目再会。



　　更多专家视角：

　　神经外科主任医师陈国强介绍面肌痉挛病因及症状

　　专家马振宇详解脑胶质瘤由哪些病因引起的

　　神经外科医学博士黄传平介绍脑胶质瘤的症状及治疗方法

　　神经科专家卜渊解析脑中风情绪障碍的处理

　　专家段学忠访谈:可降低中风发病频率