求医健康特邀中日友好医院内分泌科杨文英教授来跟网友们谈谈糖尿病药物的选择方面的话题。

专家杨文英介绍糖尿病药物的选择

　　临床上使用的糖尿病药物有哪几类?

　　主持人：各位网友，晚上好，欢迎光临求医健康访谈间，今天我们谈论的主题是糖尿病人如何选择降糖药物，今天非常高兴请到中日友好医院杨文英教授，杨文英教授在糖尿病的防治有着深厚的造诣，现任是中华医学会糖尿病学分会主任委员，首先请杨教授打个招呼。

　　杨文英：各位网友大家好，非常高兴来求医网站做节目，希望我的汇报对大家有所帮助，对大家的医治起到一定作用。

　　主持人：今天的主题是降糖药物的选择，首先请问杨教授介绍一下降糖药物常见的有哪些?

　　杨文英：对糖尿病具有治疗作用的药物，可以分为口服降糖药和胰岛素两大类，它们对不同类型的糖尿病人有其各自相应的适应症。

　 　对于胰岛素依赖型糖尿病，由于患者体内的胰岛素量不足，所以只有补充相应数量的外源性胰岛素才能使病情得以控制，医学上称为“替代疗法”。这种类型的糖 尿病以越早使用胰岛素越好，不可久拖不决。此外，对于非胰岛素依赖性糖尿病人，如果体格明显瘦弱或有感染、发热及酮症酸中毒的症侯，或病人需进行手术治疗 的疾病，或妊娠妇女等情况，也可使用胰岛素治疗。

　　口服降血糖药目前有四大类，即磺脲类、双胍类、α─葡萄糖苷酶遏制剂以及胰岛素增敏剂。

　 　磺脲类主要是促进胰岛β细胞释放胰岛素，以发挥降血糖的作用。最早使用的这类药物是D860(甲苯磺丁脲)——为第一代磺脲类，它在体内发挥作用的时 间短;第二代有优降糖，其降血糖作用虽然强，但容易发生低血糖;以后还相继发现了达美康、美吡达、克糖利、糖适平等。后两者的降血糖作用都比D860强， 口服后90%由肾脏排出。而糖适平95%通过肝脏经胆道从粪便排出，仅5%从尿排出，故此类药有胃肠道反应及肝功能损害等副作用。

　　双胍类主要是遏制肠道对葡萄糖的吸收，增加组织对葡萄糖的利用，从而起到降低血糖的作用。这类药包括苯乙双胍(降糖灵)和二甲双胍，但可引起食欲减退、恶心、腹胀、剂量大还可引起乳酸酸中毒。

　　α-葡萄糖苷酶遏制剂是目前应用广泛的降糖药，有拜糖平，它主要遏制小肠内淀粉酶、麦芽糖酶，使食物在小肠内消化和葡萄糖的吸收减缓，从而起到降血糖作用。

　　胰岛素增敏剂主要是增加胰岛素受体对胰岛素的敏感度。

[page]磺脲类的药物该如何正确选择[/page]

　　磺脲类的药物该如何正确选择?

　　主持人：磺脲类的药物还有很多，糖尿病人该如何去选择?

　　杨文英： 磺脲类的药物有中效的、也有长效的，根据病人血糖的高低来看，个别化很明显，不能笼统的说适合哪种。一般空腹血糖不太高，可以建议选一些短效的药物，它的 特点是吃饭的时候把药吃进去，吸收的比较快，很快能把血糖降下去。 下一餐吃的晚一点，或者不吃饭的时候，作用的时间会持续的增长，这样全天的血糖水平能得到稳定的控制。

　　如果晚餐后血糖偏 高，10mmol/l以上，药物作用到后半夜效力也不强了，第二天早上的空腹血糖高了，这样就建议选中效，或者长效，或者控释的药物。即可以在有效的浓度 降下后，效果直达后半夜。这是根据血糖选择用药的方法。选择磺脲类另外要考虑的一点是药物对肾功能的影响。要特别注意，大部分磺脲类降糖药，像达美康、糖 适平等等，降糖作用是不错的，但如果病人的肾功能减退会影响到药物的作用。如果病人的肾功能好，用药的时候不会产生药物蓄积，但肾功能减退以后，如果药物 在血中的蓄积时间很长，容易发生低血糖。因此当糖尿病病人肾功能减退后，这些药物就不能再吃了，格列奈这些药物都不合适了。

　　杨文英： 还有一点，特别是磺脲当中使用非常悠久，又便宜，降糖作用又明显的格列苯脲，即优降糖，不建议老年人使用。因为它太容易在身体里蓄积，不但蓄积而且还能让 糖尿病加重，不管是好是坏，老人年龄大了建议不用。一般的是国外认为65岁以上是老年人，国内在我们指标的范围中是70或75岁，老年人自我能力差，尤 其是吃药没吃药自己记不清楚，管理不好自己，所以格列苯脲类的药较好别用。

　　糖苷酶遏制剂的适用人群

　　主持人：糖苷酶遏制剂是怎样一种降糖药?

　　杨文英： 糖被吃下去以后，经过很多道路的分解，然后分解成双糖，最后到单糖这一步，才能进入血液当中，因为分解到多糖，再往下分解，好多酶，我们把这一组酶叫葡萄 糖苷酶，如果说能够占据葡萄糖苷酶的位置，没办法把葡萄糖通过葡萄苷酶分解成双糖、单糖，没法进入血液，这样血糖也就降下来了。 糖苷酶遏制剂就是竞争占据葡萄糖苷酶的位置达到降糖的作用。

　　这类的药物都是进餐以后服用，使多糖到单糖的整个过程变慢，延缓肠道对葡萄糖的吸收，这样血糖水平慢慢、慢慢的变成一个山坡、变成一个平坦的土坡，也就等于降糖。

　　主持人：这个药物主要是餐后血糖偏高的人使用吗?

　　杨文英：对，我们希望患者在服用这种药物时，应该有足够的碳水化合物作为补充，比如举个例子，早晨都是豆浆、**等等，必须至少有一两个主食，再加上点菜，就能帮助吸收，起到降血糖的作用。这样用糖苷酶遏制剂会安全一些。

[page]糖尿病伴随高血压的患者如何选药?[/page]

　　糖尿病伴随高血压的患者如何选药?

　　主持人：有些糖尿病人，年龄比较大，同时有高血压、高血脂，像这些病人选择药物有没有什么特殊的要求?

　　杨文英： 实际上现在在糖尿病当中，这样的现象非常多。据国外的资料显示，50%左右的糖尿病人都合并有高血压、高血脂。 糖尿病病人在降血压的药物选择上，跟非糖尿病只有一点点差别，就是说大家都能降压，但是糖尿病人注意在降压的同时，引起血糖升高，引起代谢，所以在便宜的 药物当中，有一些利尿剂降压药，我们不建议糖尿病人大量使用。因为量大了，虽然降压了，但是会引起糖尿病病人血糖指标的变化，如果要联合用药，一定要小量 的。还有倍欣这个也要小量的，因为这个药用量大了，也会影响。尤其这两个合在一起用，如果糖尿病病人，合并冠心病、合并心衰，要特别注意倍欣的应用。如果 非要用，我们必须检测，注意不要发生代谢上的不良。对于其他的降压药，我们医生建议ARB这一大类对于糖尿病合并高血压的患者建议别用。

　　杨文英： 糖尿病患有高血压的人选择降压药在顺序上稍稍有差别，如果高血压，肾脏不好，ACER和 ARB类是优选，因为这两类不仅降血压，并且对肾脏有保护作用。但是有一条，对于糖尿病伴有高血压治疗的降压水平，比非糖尿病要低。我们经常说到，糖尿病 高血压必须要控制130/80。

　　主持人：糖尿病合并高血压患者，在选择降糖药物时有特殊要求吗?

　　杨文英：没有。

　　降糖药物如何联合应用?

　　主持人：现在高血压联合用药，糖尿病人选择不好，有没有类似的原则，比如格列奈类和双胍类联合用药。

　　杨文英： 这个问题特别好，因为现在我们发现很多病人，在糖尿病诊断以后，一个单药，能把血糖控制到一个水平的现象不多。 如果按照欧洲的标准，三年单一用药血糖控制到良好水平的病人连50%都没有，到六年就只剩下30%了，所以越早期越需要考虑联合用药控制好血糖。现在有一 点非常重要，如果你饮食相对好，只要单药，治疗两到四周，血糖没有达到标准，尽量早就医，考虑调整药物。

　　那联合用药的原则也是很清楚， 就是两种机制作用不同的药物联合应用。如果你单用一类药，扩大用量比较好，比如磺尿类是促进胰岛素分泌的，如果接近中等量，有的人建议中大量，仍然距我们 的要求的正常血糖水平有相当大的距离，就要配合二甲双胍，或者是增敏剂，为什么?两个半量的药降糖的效果比一个量好的多，所以这样给我们的概念早期联合有 效的控制血糖达标更好，那么现在国内外认为，比如磺脲类促分泌，包括格列奈类的，加上二甲双胍促自身对胰岛素的反应，这两个联合有一个优点，一个是降糖效 果非常好，一个是这两个药最适合，不但适合咱们国内，或者说发达国家。但是总而言之，还是促分泌剂，跟胰岛素增敏剂联合效果比较好。或者有些比如说老年人 喜欢吃补食，总之联合用药肯定是一个趋势，作用机制不同。

　　单纯用中药降低血糖效果不明显

　　主持人：现在很重要的一个问题，很多人提到中药，您觉得这个中药降血糖的效果怎么样?

　　杨文英： 中药是这样，不管是汤药还是中药，都可以改善糖尿病的症状，有时候我们觉得一种很奇怪的现象，在早期明显的多饮、多尿、口渴，肯定是高血糖的症状，但是当 把血糖控制下来以后，有些人仍然感觉到口渴，或者口里干的感觉，跟血糖的下降有关系，这种情况下，我们的中药是可以改变症状的。

　　但是它 在降低血糖方面，包括我们国内各个中医的研究部门，做出来的纯中药制剂，真的不能够代替任何西药，因此在这种状况下，才出现一些中药的胶囊或者一些合剂， 就是在中药的基础上配合西药，联合加大降糖效果，但是我们希望任何一种中药加西药的药物，这种情况下应该特别注明里面加的什么，加的多大量，这样的话好让 病人和医生们知道，如果这个东西降不住的时候，我们知道里面有什么，我们好加，或者别重复，重复以后因为在有些地区，尤其是农村，这个人也不太懂，又吃含 西药的中药丸，又吃西药，量很大了，容易出现危险。所以能够说明肯定的一条，就是单纯的中药降糖效果不很明显。

[page]哪些人需要使用胰岛素增敏剂?[/page]

　　哪些人需要使用胰岛素增敏剂?

　　主持人：下面谈一下胰岛素增敏剂的问题，什么样的人在什么样的情况下可以使用胰岛素增敏剂?

　　杨文英： 如果能判断哪些人的胰岛素能力下降，那这些人就应该用胰岛素增敏剂。胰岛素能力的高低，最终评判的指标是降糖。 胰岛素应该是把血里的糖降到细胞里去了，这样血糖就可以低了。因此如果测定血液当中的胰岛素不少，可是血糖没有降低，说明体内的胰岛素没有发挥作用，这时 候就要用胰岛素增敏剂了。尤其是早期，由于血液中的糖比较多，机体就要分泌更多的胰岛素来降低血糖，所以早期会出现血糖高、胰岛素高，证明有很多的胰岛素 处理血糖，但同时相对高的血糖，那就更说明胰岛素的能力不行，所以评判一个胰岛素的能力，就是说如果有合理或者偏高的胰岛素水平，至少可以看到非常直接的 血糖下降。

　　因此如果说血糖高的同时，胰岛素的水平比正常偏高，那是非常直观的，就需要用胰岛素增敏剂。如果患者没有测胰岛素指标，甚至 到后期本身机体分泌胰岛素的功能低了，不能用胰岛素来证明我这个血糖的下降幅度，那我们有一些其他的测定。还有就是中性肥胖的2型糖尿病人，这些人也是胰 岛素增敏剂使用者。

　　促胰岛素分泌剂的机理、适用人群、不良反应

　　主持人：能不能分别介绍一下它们的作用机理?

　　杨文英： 我们正常人的血糖控制有两个激素，一个是降糖激素，一人升糖激素。当这两个激素水平达到平衡时，我们的血糖就在正常范围。 反之，则出现血糖异常。胰岛素是降糖激素，当分泌异常时，就会出现血糖增高的现象。所谓促胰岛素分泌的药物主要是促进胰岛素的分泌。对于糖尿病人来说，胰 岛素的分泌上有两个缺陷，一个是分泌失效的缺陷，一个是分泌量上的缺陷。所以促胰岛素分泌应该解决这两个问题。从促进胰岛素的分泌量来看，这类药物有促进 胰岛素分泌总量的作用，它们主要作用在胰岛素分泌的细胞上，这些细胞是这些药物作用的受体，药物结合受体以后，能够达到促进分泌的作用。

　 　那么它可以促进循环，还有一些胰岛素，除了胰岛素的分泌失效，这个是糖尿病很重要的问题，比如说胰岛素注意事项应该跟它同步，对于胰岛素分泌量有缺陷的 病人，能够尽早应用一些促进胰岛素分泌的药物，尽快有外源进入以后，可以减轻剩余胰岛细胞分泌胰岛素的负担，可以减少胰岛细胞分泌失效发生的危险。这就像 我们打仗一样，要有个先锋部队，帮助遏制战争的恶化。

　　哪些糖尿病人适用促胰岛素分泌剂

　　主持人：哪些糖尿病人适合应用促胰岛素分泌剂?

　　杨文英： 促进胰岛素分泌剂是有特定的使用人群的。按照糖尿病分型，1型糖尿病的胰岛素分泌功能缺失，胰岛素缺乏现象严重，一般不应用促分泌剂，而是规律地注射胰岛 素。2型糖尿病胰腺能继续产生胰岛素，有时甚至胰岛素水平超过正常人，然而机体对胰岛素的作用产生抵抗，导致胰岛素相对缺乏。所以对于2型糖尿病的病人， 也不能笼统的说都适用促胰岛素分泌剂。如果病人属于胰岛素分泌量缺陷的，可以应用促分泌剂，如果是胰岛素抵抗，可以应用胰岛素增敏剂。

　　促胰岛素分泌剂有哪些不良反应?

　　主持人：使用促胰岛素分泌剂，会产生哪些不良反应?

　　杨文英： 胰岛素问题在全球使用半个世纪，总的来说不管是糖尿还是非糖尿，相对这个药物常规使用是非常安全的。主要的不良反应就是临床应用过程中一些不规律的情况。 例如，用药的量大时，如果病人吃饭再延迟，有的时候就会发生低血糖的情况。所以我们不管是糖尿病还是非糖尿病，这类药物我们最担心的就是，药物剂量使用不 合适，或者是延迟进餐，或者是药跟食品的搭配不规律，会产生不良的影响。如果不发生低血糖，促胰岛素分泌剂这一大类的药物，对肾脏的影响、对肝功的影响等 等不良反应的发生率不足2%，相对来说没有什么危险，是一类很安全的降糖药物。

　　主持人：现在原则上医生比较推荐病人使用糖尿病的药物是格列奈类的降糖药物吗?

　　杨文英：对，格列奈类是常用的药物。这类药物的作用机制是促进胰岛素的分泌，从而发挥降糖的作用。

　　主持人：格列奈类的药物有控释片吗?

　　杨文英： 格列奈类的没有，磺脲类的需要控制。目前磺脲类降糖药比较多，作用点也不太一样，在磺脲当中有中效，长效，所以服药的次数，餐前、餐后服都不一样。那么也 有一些药物，它们虽然都有降血糖的作用，但是它们作为一个相对的点，这个药物就能使血糖降的偏低一点，那个药物则偏高一点。对于控释的药物，它能起到的作 用是吃完饭以后，血糖升高时则发挥作用，促进胰岛素分泌，让血糖降下来。不吃饭时，则促进分泌的作用比较弱，像这样有一个控制，主要为了减少低血糖的发 生。

[page]双胍类药物选择时的注意事项[/page]

　　双胍类药物选择时的注意事项

　　主持人：双胍类的药物选择时注意什么?

　　杨文英： 双胍类的药物，也有半个世纪的历史，而且作用机制也非常清楚。还有一个最大的特点就是在全球的应用当中，二甲双胍类达到比较好的降糖作用，尤其是英国糖尿 病当中，超重肥胖的2型糖尿病，使用二甲双胍若干年，与同样超重肥胖的糖尿病人相比，降糖相似，但是获得了降糖意外的作用。 所以二甲双胍经过半个世纪大家使用以后，发现它也是不错的药物，尤其是在超重肥胖的人群当中。最近美国的、欧洲的糖尿病协会，建议不管是胖不胖，都可以用 二甲双胍这个药物，作为比较靠前的优选药物，因为它的效果还是好一些。

　　主持人：但二甲双胍的药物对肠胃的刺激比较大。

　　杨文英： 对，因为二甲双胍有一个特点，吃了以后很容易溶解，溶解了以后，到了胃肠道，很容易刺激胃肠道。因此胃肠道反应是二甲双胍最突出的一个弱点。所以从这个角 度说，我们建议我们的病人，吃完饭或刚刚吃完饭服用这个药物。现在为了进一步来减少胃肠道的不适，二甲双胍也有缓释的剂型，它释放这个药物的作用时可以减 少胃肠道不良反应。但是据我们的观察，这种二甲双胍对胃肠道的刺激，刚开始有反应，可是在逐渐服药的过程当中，会渐渐好转。

　　肝肾功能不好的病人如何选择降糖药?

　　主持人：对于肝肾功能不好的糖尿病病人如何选择降糖药?

　　杨文英： 我们先说肝，肝不好，有没有什么不能用的。磺脲类、双胍类，这些降糖药物在体内，大部分利用肝脏代谢，它在代谢过程中，利用肝脏酶，如果肝脏本身有病，举 个例子，慢性肝炎，而且是肝炎活动期，酶的程度很高，如果此时服用降糖药物，势必加重肝脏的代谢。 因此如果有病人说，肝脏有毛病，这些经过肝脏处理的药物较好不要用。但我们要明确一下概念，所有的降糖的药物，并不是对肝脏有什么毒性，并不是药物进来破 坏肝脏。而是这些降糖药物要利用肝脏的酶进行代谢。如果是一个脂肪肝，根本没有甲肝、乙肝，转氨酶是正常的一倍、两倍，这个时候其实并不影响，因为有些药 物在治疗的过程中，减轻了脂肪肝。

　　肾脏跟肝的道理相似，就是我们这些药物经过肾脏代谢，也不是破坏结构，就是担心肾功能不好以后，药物 排泄问题，一旦药物产生蓄积，会增加药物的不良反应。比如像磺脲类，双胍类，在这个角度上我们要注意，注意用什么药物。一般情况下，在血里即便蓄积也没问 题。对于孕妇来说，我们很多的观察人员到目前为止不能够完全100%排除这些药物对胎儿是否有致畸作用，所以建议怀孕后不要用这个药物。

　　糖尿病人如何看待注射胰岛素

　　主持人：下面是关于胰岛素的问题，提到胰岛素的指标，所以糖尿病，这种说法对不对?

　　杨文英： 就象刚才我们说的，真正到了糖尿病后期，如果你已经合理用药，如果口服药用的比较充分了，促分泌剂跟双胍类，都联合的比较充分，糖化血红蛋白仍然没有达到 你需要的一个水平，希望大家不要老高于7.5，饮食、口服药的联合情况下，血红蛋白还在7.5以上。 其实胰岛素应该说2型糖尿病到后期，是要把血糖控制下来的一个必备药物。应该认识到这个，胰岛素如果以后有了口服，也是口服药了，其实用不用胰岛素，只是 一个注射和口服的两种方式。

　　主持人：会不会注射上以后停不下来?

　　杨文英： 如果是由于糖尿病诊断晚了，或者诊断的时候血糖水平太高了，期望尽快把血糖控制下来，用口服药暂时不行，有一种办法，就是暂时用一段时间胰岛素，把血糖控 制住了，自己的胰岛功能恢复了，这种病人就可以停胰岛素。但是用多大量的胰岛素，血糖控制成什么样，我们的医生是可以判断的。

　　但是如果已经经历了漫长的治疗过程，口服药已经不能控制血糖了，这种情况下改成胰岛素，停就没有意义了，停完血糖还高。

　　糖尿病药物上有什么研究进展

　　主持人：听杨教授讲了这么多，感觉糖尿病治疗是非常个性化的，需要医生给病人加以判断。那么在访谈接近尾声的时候，杨教授给网友介绍一下糖尿病药物的进展?

　　杨文英：现在糖尿病的药物有很多种类，比如说越来越很多新的不同机制的药物，包括磺脲类、双胍类，还有其他的，伴随不同的机制出线很多的新药，这是药物种类方面。

　　一类是在原来药物的基础上，把它改善，比如减少胃肠道的反映，做成缓释制剂，来克服它的缺点，因为单纯的不能降低血糖，也有一些缓释，这是在剂型上，

　　胰岛素，从动物胰岛素变成人的胰岛素，克服它的不足，这都是一个老药，但是在剂型上逐渐的克服原来的不足，使得这个降糖的效果更充分，它的不良反应就减轻，实际上这也是一种。

　　还有我们不断的治疗手段的更新，包括我们逐渐的会在降糖的同时，看看我们有没有更好的办法来缩短或者减少病情恶化的情况，当然还有更重要的，怎么样把糖尿病多重危险的因素，除了血糖之外的，像高血压、血脂紊乱等等，都把它控制在一个最低的水平里。

　　主持人：本期访谈到此结束，我们下期节目再会。

　　更多专家视角：

　　医师庞战军谈：宫颈糜烂过度治疗伤财伤身

　　卢振盛教授解析甲状腺癌怎么治疗效果好

　　段钟平教授介绍：终末期肝病主要的营养问题有哪些

　　专家钟晓珊解析孕妇得了白癜风怎么办

　　李姣萍主任解答：尖锐湿疣可以治愈吗