巫善明教授谈：肝硬化和慢性乙肝联系
发布时间：2013-07-18 求医网
各位求医网的网友大家下午好，欢迎光临今天的访谈间。
今天非常高兴请到上海市公共卫生临床中心巫善明教授作客我们的访谈间跟网友谈谈关于慢性乙肝治疗方面的话题，今天我们谈论的主题是"实现双达标 远离肝硬化"。首先有请巫教授跟网友打个招呼。
巫善明教授谈：肝硬化和慢性乙肝联系
巫善明：各位网友大家下午好!今天能够参加关于乙肝治疗的讨论我非常高兴，我愿意把我所知道的内容介绍给大家。
慢性乙肝患者不治疗约10-20%发展到肝硬化
主持人：非常欢迎巫教授百忙之中来到我们的访谈间，今天主题是关于如何阻止乙肝向肝硬化发展，网友们经常听说乙肝三部曲，即"乙肝、肝硬化、肝癌"的过程。
首先问一下巫教授，慢性乙肝患者是不是都会进展到肝硬化的阶段?大概感染乙肝病毒多长时间会有肝硬化的风险?
巫善明：根据卫生部最新的报告数据，我们国家大概有9300万的慢性乙肝病毒感染者，这些感染人群中大概有25% 左右的人可能变成慢性肝炎，如果慢性肝炎不进行治疗，最终大概有10%-20%的患者可能发展到肝硬化，前提是没有经过乙肝的抗病毒治疗。
这个过程相对很漫长，一般要经过30—60年左右，因为在我们国内的乙肝病毒感染者主要通过母婴垂直传播，如果生下来就感染了乙肝病毒，到最后发展到肝 硬化的，年龄最常见的可能是30-60岁，这是没有经过抗病毒治疗的。如果到了肝硬化阶段还听之任之，最终有10%—20%的人可能发展到肝癌。所以讲对 慢性乙肝感染我们要重视，不能等闲视之。
主持人：所以说慢性乙肝的危害还是很严重的，在全球单病种引起的死亡人数方面，乙肝排在前十位的。
巫善明：对，多年来从世界卫生组织的单病种十大死亡病因来看，乙肝一直是列在第八九位，这个需要我们高度重视。
主持人：一般人体感染乙肝病毒以后，乙肝病毒在肝脏中引起一些炎症，然后肝细胞发生纤维化，慢慢向肝硬化方向发展，大概是一个这样的过程吗?
巫善明：我们刚才讲国内慢性乙肝感染者中55%以上都是因为母婴传播引起，生下来就有，这些人出生以后乙肝病毒与人体之间是和平共处，不会造成肝脏损 害，我们称作为慢性乙肝病毒携带者，医学上叫乙肝免疫耐受期。经过一定的时间以后，体内开始出现一些免疫反应，机体开始对抗和清除乙肝病毒，这时肝脏就会 被侵害，引起慢性肝炎，此时临床上称作乙肝的免疫清除期。慢性肝炎活动以后就不断有肝细胞细胞受到损伤，以后产生纤维化，纤维化到一定的程度形成肝硬化， 过程是这样的。
主持人：肝细胞慢慢被消耗掉。
巫善明：对，肝细胞不断被破坏，我们在病理上看到肝脏形成很多假小叶以及结节，这个就是我们讲的肝硬化。
[page]肝硬化和慢性乙肝一样 强调抗病毒治疗[/page]
肝硬化和慢性乙肝一样 强调抗病毒治疗
主持人：到了肝硬化阶段病人治疗起来是不是相对困难一些，有没有治愈的机会?
巫善明：肝硬化是乙型肝炎病毒感染后从慢性肝炎、肝纤维化逐步演变过来得，肝硬化阶段是病人感染到了后期。
肝硬化在临床上分为两个期，一个是代偿期肝硬化，即尽管病人肝脏已经出现明显的纤维化，假小叶已经形成，有结节，但是病人的肝功能还可以，短时间内不会出现特别的不舒服，往往是工作或者劳动后有点疲劳，有时候可能有鼻出血、腹胀以及消化不良等症状。
如果再发展下去，就从代偿期逐步发展到失代偿期肝硬化，失代偿期肝硬化往往皮肤黏膜有淤斑，血液检查有白细胞、红细胞及血小板减少，肝功能损害严重，这 时候病人可能出现肚子胀和腹水，还有可能引起肝性脑病(肝昏迷)，有的还会引起皮肤、黏膜、消化道、泌尿道出血等等。这个时候治疗就比较困难，根据过去的 经验，失代偿期肝硬化的五年存活率只有14%。
从上世纪末到本世纪初开始，由于核苷(酸)类抗病毒治疗药物的问世，在肝硬化的综合疗法 基础上加上抗病毒治疗，对肝硬化的治疗效果大有改观。现在我们国家的慢性乙肝指南中写得很明确，对肝硬化病人同样要进行抗病毒治疗为主的综合治疗，可以使 很多病人存活率明显升高，而且生活质量也能够得到改善。十多年来临床治疗效果表明，过去很多不治的肝硬化病人变成可治的，病人可以重新能够享受生命的快 乐。
主持人：肝硬化分为失代偿期和代偿期，网友们理解起来可能觉得代偿期的意思就是剩余的肝细胞还能维持肝脏功能，失代偿期的肝脏细胞无法维持身体的基本功能，出现一些严重的症状。
当然我们尽量阻止慢性乙肝不要向肝硬化发展，这跟慢性乙肝防治指南中提到的慢性乙肝的治疗目标是一样的，就是要阻止慢性乙肝向肝硬化方向发展，这就是慢性乙肝的治疗目标。
巫善明：这次新版乙肝指南中特别提到了关于肝硬化的病人，同样要像慢性乙肝一样强调以抗病毒治疗为主，实现了乙肝病毒遏制以后可以阻断病情的进一步发展，使病人的肝脏功能逐步得以修复，起到延长病人的生命、提高生活质量的目的。
不仅国内的指南是这样的，国外像美国、欧洲、亚太地区的指南都是同样，这一点已成为医生治疗乙肝引起肝硬化的一个共识，强调对肝硬化病人一定要进行抗病毒治疗。
抗病毒治疗可以阻止慢性乙肝进展到肝硬化
主持人：有没有临床研究证明进行乙肝抗病毒治疗以后肝纤维化的进展会明显改善，甚至让肝硬化可以逆转?
巫善明：这方面已有几个亚太地区或者全球的多中心研究，我也有幸参与其中，早年拉米夫定治疗代偿期肝硬化病人的研究表明，通过三年的抗病毒治疗可以使病人的肝脏纤维化和炎症改善率都达到50%以上，这是早年的数据，并且在国际上优秀的医学杂志《新英格兰》上发表。
这几年新的核苷类的药物不断问世，包括阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定。在2003年以后我们参加了替比夫定的全球研究，在2011年的欧洲肝病年会上 也有方面的报道。研究显示，经过替比夫定五年治疗，病人的肝功能改善和病毒遏制效果都很明显。总体来讲，病人的乙肝病毒DNA检测不到率可以达到 98.3%，其中对于e抗原阳性的患者，e抗原转阴率可以达到70.7%，e抗原的血清转换率可以达到43.9%，甚至个别的病人取得了乙肝表面抗原的血 清学转换。现在对表面抗原转阴或者血清转换可以被认为乙肝的临床治愈，尽管这个数字是比较少的。
更为可贵的，这次报告中对参加五年替比夫定治疗的患者在治疗前、治疗中和治疗后分别做肝穿刺，发现大概有98%的病人有不同程度的肝脏纤维化改善和肝脏炎症的改善，其中不少患者明显改善。
核苷类药物从拉米夫定开始，包括恩替卡韦，一直到替比夫定都有类似的报告。
[page]大三阳、高病毒载量更容易发展到肝硬化[/page]
大三阳、高病毒载量更容易发展到肝硬化
主持人：延缓乙肝病人向肝硬化方向发展，延长生存期，乙肝抗病毒治疗值得做下去，而且是非常显著的，包括您说的肝穿刺显示患者肝脏炎症和纤维化有明显改善。
很多网友非常关注，有没有一些因素能够使乙肝向肝硬化方向发展?哪些患者更容易发展到肝硬化?
巫善明：根据临床观察和总结，一个人感染乙肝病毒以后，特别是发展为慢性乙肝患者以后，促使它发展到肝硬化有多方面的原因。
第一，患者本身的原因。比如大量酗酒，肝功能已经不好，喝酒容易加重肝脏损害发展到肝硬化;过度疲劳，有的年轻人休息时间不足，特别晚上睡的很晚，可使 免疫功能下降，各种疾病都会出来;还有些人认为得了肝炎很可怕，到处听广告宣传，服用很多所谓的补品，乱吃一些药物，其实药物都要通过肝脏代谢，不少会造 成药物性的肝损害，这也是很重要的一个原因;还有些患者思想包袱太重，一直在休息不动，过多增加营养等都可能引起脂肪肝，增加治疗难度。这些都是患者方面 的原因。
第二，与患者感染乙肝病毒的数量及病毒基因分型有关。如果病人的乙肝病毒量很高，达到108以上，说明病毒大量复制，另外就是 大三阳e抗原滴度很高。由于乙肝病毒载量或者e抗原滴度持续升高，代表乙肝病毒的活动很活跃，更容易发展到肝硬化。同时，现在可以检测乙肝的基因型，共分 为九个型，国内大部分是基因C型和B型，往往基因C型的患者发展为肝硬化的机会要比基因B型的高。还有，发生乙肝后再合并感染丙肝病毒，也容易发展到肝硬 化。
另外，得了病以后有没有及时或规范治疗，也是值得重视的。指南中写得很清楚，病人只要具备抗病毒治疗的条件和指征，就应该马上进行治疗，有些患者发现了以后只吃一些保肝药物，这样会延误病情，也比较容易发展到肝硬化。
优化治疗让更多乙肝患者实现"双达标"
主持人：从巫教授的介绍可以看出三个方面，一方面患者的生活习惯、精神状态和自身的因素有关，需要自己改善，比如戒烟、戒酒、放松心情。第二，治疗一定要规范，找一些正规医院治疗，这是非常重要的。第三，病毒数量比较高、大三阳是发展到肝硬化的一个重要因素。
前面提到，抗病毒治疗可以有效阻止炎症的反应和肝纤维化的进程，现在核苷类抗病毒药物有很多种，这些药物各自有没有一些优势，在阻止疾病进展方面。
巫善明：国内目前上市的有四种核苷类药物，最早的是拉米夫定，接下来就是阿德福韦，再以后是恩替卡韦、替比夫定。
现在看起来，对病毒遏制效果比较快速的是替比夫定和恩替卡韦，遏制病毒复制的作用比拉米夫定、阿德福韦好一点。因为抗病毒治疗是一个比较长期的过程，治疗过程当中难免会发生病毒的耐药变异，所以我们希望药物能够高效、快速的遏制乙肝病毒，有利于减少耐药的发生。
另外要强调乙肝的优化治疗，什么叫优化治疗?首先在治疗初，我们选择的病人的转氨酶要高，至少比正常值的上限要高两倍以上，如果到5-10倍效果更好， 这代表患者的免疫功能好。第二，希望病人的乙肝病毒复制不是非常高建议在10的7、8次方以下，如果在9次方以上效果可能不是那么好。另外如果肝穿刺检 查，病人的炎症活动高反而效果好，不管用哪种核苷类药物或者干扰素治疗，这是大家的共识，医生要正确掌握指症。
另外治疗过程中要进行预测，了解病人的效果到底好还是不好，现在发现替比夫定、拉米夫定、恩替卡韦在治疗24周的检测非常重要，可以通过24周时检测病毒下降的情况判断最终的效果好不好，耐药发生的几率怎么样，现在已经形成了核苷类药物的治疗路线图。
据此，核苷类药物抗病毒治疗，24周是一个很重要的观察点。比如使用替比夫定治疗，如果病人在24周乙肝病毒检测不到，继续治疗下去效果会非常好，如果24周病毒基本上没有改变或者下降不到2个LOG，这时候病人要加上别的抗病毒药物，进行联合治疗，这就叫优化治疗。
最近新版乙肝指南中特别提到优化治疗问题。对预测治疗有效无效，一个是治疗前选择病人的时机要掌握好，还有治疗以后的应答情况怎么样，特别是 24周看乙肝病毒DNA的检测情况，哪些病人效果好继续治疗，哪些病人要联合治疗，还有哪些病人需要坚持治疗加强监测，都可以分出来。
主持人：24周如果病毒检测不到，最终的疗效如何判断?
巫善明：以 替比夫定为例，如果患者在24周乙肝病毒DNA检测不到，治疗到两年的时候，e抗原阳性的病人大概有87%—89% 乙肝病毒DNA依然检测不到，并且将近50%的病人会发生e抗原的血清学转换。e抗原血清学转换非常重要，代表病情稳定的重要标志。还有80%的患者转氨 酶正常，耐药发生率大概在2%。所以24周的监测点，不管是对e抗原阳性还是e抗原阴性的慢乙肝，都有很好的预测效果。
[page]乙肝患者"双达标"后预示着病情稳定 有希望停药[/page]
乙肝患者"双达标"后预示着病情稳定 有希望停药
主持人：从您的介绍可以看出来，现在慢性乙肝的优化治疗是一个很重要的理念，首先选择合适的病人，然后在治疗中进行监测。
另外，比较好的疗效评判标准一方面是乙肝病毒载量检测不到，另外e抗原阳性患者发生血清学转换，这和前面谈到的慢性乙肝向肝硬化发展的因素刚好是契合，是不是这两个指标临床上叫"双达标"?
巫善明：为什么叫"双达标"?现在对于慢性乙肝包括肝硬化的治疗疗效评价是这样的，如果病人仅仅乙肝病毒DNA检测不到，我们称为拿到了治疗的铜牌。乙肝病毒DNA持续检测不到，表明它对肝脏的损害就停止，这很重要，预示病情开始稳定。
但是仅仅达到这个指标停药后很多病人要反弹，对e抗原阳性的病人来讲，单达到乙肝病毒DNA转阴不够，还要让患者的e抗原转阴，甚至产生e抗体，我们称 为e抗原的血清学转换，达到这个阶段，我们比喻为拿到治疗的银牌。拿到银牌以后，病人病情比较稳定，再巩固治疗一段时间可以考虑停药，患者的复发几率较 低。
进一步发现，极少数的患者通过抗病毒持续可以发生表面抗原的转阴，过去认为这不可能发生，现在不仅发现表面抗原可以转阴，甚至产生 表面抗体，这就是金牌。当然所有的运动比赛中拿金牌的都很少，刚才谈到通过替比夫定治疗五年后，也有较少的病人可以达到金牌。如果继续观察随访下去，也许 拿金牌的会更多一点。表面抗原转换后，认为病人已达到临床治愈，现在有的指南中已提到可以追求金牌，通过不断的优化治疗，可以进一步提高治疗效果。
主持人：是不是跟治疗的疗程有关，治疗的时间越长拿金牌的几率越高?
巫善明：一般而言，可以这样来看待，慢性乙肝的确需要长期治疗，但是长期治疗不等于终身治疗，有不少患者包括我们医务人员，认为吃上核苷类药物以后可能需要终身服用，这是个错误的概念。
通常，对e抗原阳性的慢性乙肝主张基本疗程至少要两年，对e抗原阴性的至少两年半以上，当然达到停药标准可以考虑停药，也可以适当延长一些疗程，使它的 效果更好一些。当然，肝硬化患者的疗程要更长，至于代偿期肝硬化何时可以停药，还需要我们来摸索，而失代偿的肝硬化病人应该要终身治疗。
主持人：乙肝患者非常关注，您刚才介绍了金银铜牌，现在金牌可能是少数的，铜牌较易达到，那银牌通过努力现在较好的情况是什么样的?通过优化治疗之后达到多少?
巫善明：根据现有国内外临床材料，核苷类药物经过长达五到十年的治疗，大概有5%—10%的患者可能会拿到金牌，疗程相对比较长，使用长效干扰素治疗金牌比例可能会更高一点，在10%以上，我自己治疗的病人中有将近20%的患者拿到金牌。
相信通过我们不断的努力，不断的优化治疗，以及个体化治疗，当然患者的配合也很重要，另外检测试剂较好用国际公认的检测试剂，对患者进行动态的检查，对于判断疗效会有更多帮助，这方面还有很多工作需要我们不断探索来总结。
慢性乙肝患者和携带者要重视定期检测 早期发现肝硬化
主持人：您刚才介绍优化治疗是目前大家认可的方法，同时每个医生也有自己的一些经验和预测方法，便于在以后的治疗过程当中不断得出更多公认的结论，相信我们的治疗效果会越来越好。
现在我们看一个网友的问题，网友比较关注对于乙肝患者不管治疗不治疗或者治疗的程度怎么样，自己都非常担忧可能发生肝硬化。临床上我们该如何早期发现肝硬化?定期做一些什么样的检查?
巫善明：如果有家族史，母亲或者父亲是慢性乙肝或者肝硬化，一般我们希望每年要全面查一次的肝脏情况，年龄40岁以上发生变化的机会可能比较多，如果各项指标都很好，半年查一次，一旦发现波动及时治疗。
另外，40岁以后我们鼓励病人较好做一个肝穿刺，有些患者转氨酶正常，乙肝病毒量高，按照治疗指症不需要用抗病毒治疗，但是肝穿刺之后发现其中有1/3 的病人还是有肝脏炎症。现在还有很多患者包括医生对肝穿刺还是有点过虑，最近有一个肝脏弹性的扫描检测(Fibroscan)，这是一个无创伤的检查，可 以检测肝脏的硬度，有具体的数字报告，达到17.3以上就考虑有肝硬化，如果在7.3以下基本没什么事，这是肝纤维化很好的辅助检查。
同时强调一点，刚才主持人讲到乙肝的三部曲，慢性乙肝到肝硬化到肝癌，但不是所有的肝癌必然通过这个步骤，有的慢性携带者会突然发展到肝癌，所以一定要重视定期检查，不要误认为没有肝硬化就不会得肝癌。
[page]巫善明教授回答网友问题[/page]
巫善明教授回答网友问题
网友：肝硬化会传染吗?
巫善明：不 管是慢性携带者、慢性乙肝、肝硬化甚至肝癌，传染不传染关键看体内有没有乙肝病毒复制，表示病毒复制活动主要有两个指标，一个是乙肝病毒DNA高不高，一 个是e抗原是不是阳性，只要这两者中有一个是高的就可能有传染性。反之经过治疗以后，乙肝病毒得到遏制，e抗原消失了，基本上就没有传染性。过去讲肝硬化 的人传染性强，其实不是这样的，相反肝硬化的病人病毒复制是最低的，要比携带者和慢性乙肝相对要低。
网友：慢性乙肝患者或者乙肝肝硬化以后饮食上需要怎么注意?
巫善明：对于慢性乙肝的患者，我们主张清淡饮食或者均衡饮食，不要挑食，特别是在肝炎活动期的时候，肝脏是人体最大的消化腺，胆汁分泌也减少，帮助蛋白、脂肪、淀粉消化酶的分泌也减少，不主张食用特别油腻的食物。
肝硬化代偿期或者失代偿期的病人可以适当增加一些蛋白质饮食，像鱼虾豆制品之类是非常不错的，包括菌类的也可以，还有动物的蛋白质摄入。但是如果病人一 旦出现肝昏迷的早期表现，如嗜睡、躁动等精神症状，那蛋白质就不要吃了，这非常重要。另外生冷坚硬油煎之类的食物肝硬化病人也不要吃。
不少中医觉得西瓜不能吃，海鲜不能吃，可能学派的观点不同，根据我从医五十余年的经验，这个应该没有特别的禁忌。
网友：爸爸得了乙肝第二年，遗传，奶奶因为这个病去世，爸爸前段时间查出肝硬化。我父亲正在吃药，名正和复方鳖甲软肝片，这个药有没有用?需不需要吃蛋白粉?如果好转需要进行什么治疗?
巫善明：这 个病人有家族史，年龄45岁，以前是乙肝病毒携带，我想着重指出一个很重要的问题，即大部分的慢性乙肝病毒感染者都是亚临床型的，没有特别的症状和表现， 病人在潜移默化中经过了几十年的发展而导致肝硬化甚至肝癌。因而，对一个携带者，关键是要每年进行检查，生活上要注意。
患者提到的两个 药可以服用，名正就是阿德福韦。我不知道这个患者的病毒复制情况怎么样，如果病毒复制比较高的话，阿德福韦遏制病毒的作用相对比较弱。抗病毒治疗的原则是 对的，到底选哪一种要由专科医生根据他的具体病情来分析。如果病毒复制不是太厉害的，用了以后情况比较好我觉得可以继续用下去。复方鳖甲软肝片是治疗肝纤 维化、肝硬化的常用药物之一，抗肝纤维化肝硬化的药很多，可以根据他的病情适当的选用。这两个治疗我觉得都不错，是不是用了非常贴切或者还需要其它治疗， 需要进一步的检查和了解病情。
主持人：携带者有没有突然一天不经过慢性乙肝的过程发展到肝硬化?有没有这种可能?
巫善明：这个有可能，慢性携带者要加一个引号，有些慢性携带者临床看检查没有什么问题，实际肝脏可能已经有炎症或者纤维化，对于慢性携带者不要掉以轻心，注意定期检查随访。
主持人：今天的访谈到此结束，非常感谢各位网友的关注以及巫教授光临指导。如果广大的乙肝患者有什么问题可以现场向巫教授请教。
巫善明：希望大家对有所帮助，谢谢。
(文章转自：搜狐健康)
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