专家朱精强谈甲状腺瘤的早期治疗
发布时间：2013-10-08 求医网
甲状腺癌是由数种不同生物学行为以及不同病理类型的癌肿组成，主要包括乳头状腺 癌、滤泡状癌、未分化癌、髓样癌四种类型。它们的发病年龄、生长速度、转移途径、预后 都明显不同，由于甲状腺癌有多种不同的病理类型和生物学特性，其临床表现也因此各不相同。今天四川大学华西医院甲状腺乳腺外科主任、硕士生导师朱精强将和我们一起聊聊甲状腺癌的症状与治疗。
专家 朱精强
专家简介：
朱精强，主任医师、教授，四川大学华西医院甲状腺乳腺外科主任、硕士生导师。于1984年7月毕业于华西医科大学医学系。2009年获第6届国内医师奖。对甲状腺及乳腺疾病的诊治具有丰富经验，尤其擅长累及血管神经的晚期甲状腺癌的手术治疗，对预防喉返神经及甲状旁腺损伤具有丰富的经验。
[主持人]:首先请专家跟我们的网友打个招呼![15:54]
[朱精强]:网友们大家好![15:54]
[主持人]:首先想请您给大家介绍一下甲状腺癌主要有哪些类型。[15:56]
[朱精强]:确实甲状腺癌在全球范围都是上升最快的肿瘤，我们国家一些城市已经到了恶性肿瘤第三位，有些是第五位，大的来分有四类，第一也是最常见的就是乳头状腺癌，第二是滤泡性癌，第三是髓样癌，第四是未分化癌。乳头状腺癌的发病率越来越高，现在差不多占到整个乳头状腺癌的90%以上，我们医院统计最近十年的大概占手术的比例占92%，一般说甲状腺癌潜意识一讲就是乳头状腺癌。[15:56]
[page]乳头状腺癌有什么特点[/page]
[主持人]:这个乳头状腺癌有什么样的特点?为什么会发病率比其他的高那么多?[15:57]
[朱精强]:这个因素很复杂，包括环境的污染，射线大家都很关注，少部分是遗传因素，当然环境里面饮食的因素，包括大家关注的比如碘过量的问题，碘过量跟乳头状腺癌肯定有关系，但是具体到每个人不好说。滤泡性癌又叫分化性癌，为什么叫分化性的癌?就是因为它分化程度很高，它的细胞形态几乎接近正常，所以生长很缓慢，不像其他恶性肿瘤生长很快，他可以几年、十年，一个包慢慢长大，患者自己不知道以为是良性的，实际上是癌，它的特点有这么几个，第一个是高分化性，所以诊断很困难，但是愈后很好。第二是性别上有差别，女性更多一些，一般是三到四个比一个男性。第三和年龄相关，其他肿瘤里面这个现象不明显，在它的分期里面和年龄相关，45岁以下的最多是二期，45岁以上的才有四期，所以和性别、年龄相关。还有一个很重要的，它还可以去分化，就是说它不像一般的癌，得了这个癌基本上维持这个状况，这个肿瘤不一样，是分化型的癌，随着年龄的增长可以去分化，就变成低分化癌或者未分化癌，这点就天壤之别，比如说我们乳头状腺癌，一般的癌衡量它的效果，有五年、十年生存率，我们一般来说至少有十年生存率，一般二十年生存率，可以达到90%，所以是相当好的。[15:57]
[朱精强]:它的病理类型不一样，转移途径不一样，我们分化型癌乳头状腺癌主要是淋巴结转移，淋巴结像过滤装置一样，可以阻止它长得很慢。而滤泡性癌可以比较早转移。还有一个很重要的特点，它对放疗化疗都不敏感，不要一说癌放疗化疗，那对很多癌是正确的，但是对它不正确，但是它对碘131治疗有效果。[16:02]
[主持人]:听您刚刚的介绍，我能不能这样理解，对于乳头状腺癌患病的年龄越轻有可能患病的越早期，治疗的效果越好。[16:02]
[朱精强]:这个在一定是对的，但是不一定，年龄的现在认为15岁以下也是愈合不好的因素，一般来说15—45岁之间效果应该是相对好的。[16:02]
[主持人]:您刚才介绍到甲状腺癌对放化疗都不是很敏感，是不是意味着我得了甲状腺癌手术是较好的治疗方法，是不是就必须做手术?[16:02]
[朱精强]:对这种癌症手术肯定是较好的方法，也是最有效的方法，还不像其他癌，有些癌也是手术为主，但是分期不一样，应该说这个癌症无论在哪个期手术都是占相对主要的地位，那么是不是必须要手术呢?这个不一定，为什么?在十多年前，芬兰一个研究，就是车祸死亡的人，把甲状腺连续切片发现，发现甲状腺癌有多少?大概是36%，都有甲状腺癌，而这些人平常生活很好，是因为车祸死亡的，但是有没有这么多甲状腺癌?显然没有，就算现在发病率最高也没有，按韩国报道的，去年最高的女性在十万分之一百一十多。意味着什么?可能相当一部分不发展，终身就睡眠在那，不发展成癌。所以一般来说，不是说一定要手术，但是从现在我们的观念来看，当然还在做研究，5毫米以下的是不是要手术?现在认为还可以观察，患者愿意的话可以观察，5毫米以上一般10毫米以上我们大夫建议他手术，为什么?因为发展不发展成癌还不知道，当然密切观察是很重要的，如果观察过程中有进展再手术也不影响愈后，所以不必要恐慌。[16:03]
[主持人]:比如说5毫米以下的危险癌暂时可以不用手术，那么只是观察的话就不用管它还是采取别的方法?[16:03]
[朱精强]:如果说我们通过细胞学的检查，比如说穿刺确定了是乳头状腺癌，因为这种乳头状腺癌国内治疗三个方式，第一个是手术，第二个是移植治疗，因为属于内分泌的肿瘤，和垂体分泌的甲状腺激素相关，没有结节要长结节，不大的还要长大，结节当中有良性的会癌变，因为癌的分化程度很高，它的细胞膜上也有受体，所以我们还得吃药不让它生长，这样就会好一些。[16:03]
[page]早期甲状腺癌如何治疗[/page]
[主持人]:像比如说5毫米以上10毫米以上做手术的患者，他们也有担心，就是我这个手术的适应症怎么样，符合不符合手术的条件，包括手术能不能切得干净，这也是网友关心的问题?[16:03]
[朱精强]:凡是诊断了分化型的癌，只要你病人有这个愿望，那癌肯定是该手术，只不过什么时机做，包括我说的观察也不是说不做，可能到了一定时间还得做。还有能不能耐受手术，这是从专业角度大夫会考虑，这个网友不需要担心这个。至于能不能做干净?看怎么做这个手术，规范不规范，如果病期不是很晚手术又规范能做干净。[16:04]
[主持人]:那么像这种甲状腺癌不同的期，比如说晚期包括扩散，还有早期，手术策略上有什么不同?[16:05]
[朱精强]:这个问题很好，甲状腺癌和其他癌不一样，很多癌比如说有了转移就没有手术价值，不需要做。但是这个分化型癌不一样，它的治疗三种，最后一种是碘131治疗，有个前提是不能让正常的甲状腺肿瘤存在，我们要把正常手术全部切掉，让肿瘤β摄取点对肿瘤进行杀灭，所以有了转移的我们更要做手术。[16:06]
[主持人]:像咱们这个手术术后复发的几率高吗?[16:06]
[朱精强]:复发的问题，应该说跟病期和手术的方式有关系，由于它的愈后太好，尤其一些基层大夫认为怎么做都可以，实际上不是，乳头状腺癌不做手术，它自然生存十年、二十年都是可能的，所以就导致什么?可能手术做的不规范。那怎么叫规范?一般我们是欧美的一些手术指南，因为它是通过大量的调查，有依据来定的指南，每一条推荐都有依据，我们国内去年8月份4家学会联合出了一个指南，这个比较适合我们国内国情，里面就对一些手术适应症和手术方式进行了规范。那么规范的手术是三种，第一是腺叶切除，第二是全切，第三是近全切除，它有它的定义，要满足几个条件，第一病灶的全部切除，没有病灶的这一侧，相对轻的这一侧残留的甲状腺组织要低于1克，第二它的部位不能随便留，留的目的是为了减少并发症。我们为了减低并发症，就在这个部位有很少的一颗甲状腺组织。第三这个组织一定是非肿瘤组织。只有这么三种方式是规范的，其他的都是不规范的。我是指对甲状腺的切除。这个癌主要经淋巴结转移，所以我们做这个手术部只是甲状腺切除的问题，还有淋巴结缺少的问题，我们淋巴结分两块，第一块是中央区淋巴结，这个癌要转移首先转移在这个区域。第二个区域叫颈侧区。中央区转移率是最高的，我们国内和其他的报告来看，就是微小癌，就是10毫米以下的，这个区域转移率在30—60%、70%，一般认为在50%左右，这一点我们国内专家基本上达成了共识，就是对于乳头状腺癌第一次手术一定要从中央区进行清扫，这个和国外不太一样。所以说一个规范的手术，一定是甲状腺切除。[16:10]
[page]甲状腺手术效果如何[/page]
[主持人]:您刚才提了那么多关于这个手术的规范，目前我们普遍遇到的手术不规范的方面体现在哪?[16:10]
[朱精强]:就是我刚才说的表现为两个方面，最多的表现为甲状腺切除不够，我刚才说的三种规范的手术方式，当然其中有一些是有学术观点上的问题，有些为我在左边的癌只做左边就可以了，不用做右边。按我们的一些资料和国际指南来看，大概1/3可以是双侧的，所以更多的是做双侧的切除。乳头状腺癌有很多亚型，比如说高细胞型、柱状细胞型，这是公认的愈后很差的。[16:15]
[主持人]:如果他要只切单侧复发的几率比较高。[16:15]
[朱精强]:对，还有中央区清扫的问题，就是淋巴结清扫也不够，一般来说淋巴结的转移20%—90%，我们国内有个专家统计了我们国家三甲医院发表了100例以上的组织状癌手术的资料来看，手术淋巴结的清楚率不到30%，按照他们报道的转移来看，高的达到90%，少的40%几，也就是说这是治疗不足，当然也有一些，反过来有没有治疗过度的?也有，比如说1毫米、2毫米的癌把甲状腺全部切掉，当然对策是没有。当然治疗不足中甲状腺切除比较少，不足的更多一些。[16:15]
[主持人]:像这种没有进行清扫导致复发的几率是不是也挺高的?[16:15]
[朱精强]:对，挺高，按照大众的报道来说，40年累计复发率可以达到35%，40年是很长的，这个癌其中80%是在十年以内复发，同时要注意，在复发的病例里大概30%左右都是死于这个癌，因为它的量比较多，由此引起死亡的病人数还是不少的。[16:16]
[主持人]:这个复发治愈的几率是不是很低了?[16:16]
[朱精强]:对，比较低了，几十年的就比较低。[16:16]
[主持人]:像这种不规范的手术，除了有复发的几率很高，会带来不良的后果之外，给患者还有其他的不良后果吗?[16:17]
[朱精强]:有，因为我个人的观点，对于分化型的癌疗效评价我们不能按现在WHO对肿瘤的评价，我个人观点认为应该从几点评价，第一是初始治愈率，尽管都活了30年，一个一次做了就活30年，另外在30年内做了7、8次手术。第二看生活质量，我做的再好，你不复发了但是质量很差也不行，至少从这么两个方面来评价它的疗效。所以说不规范的手术，绝大部分是复发，复发还得再做手术，我们手术的并发症和手术的次数的风险基本上呈几何级的增加。[16:19]
[朱精强]:即便我们专业大夫来说也很低，一般控制在1—2%以内。再次手术就不一定了，尤其是甲状腺庞功能低下。同时病人的经济、心理承担这些都是很大的打击。[16:19]
[page]甲状腺癌手术规范[/page]
[主持人]:您觉得如果要规范，就是整个的甲状腺癌这些大夫都要来规范的做手术，要把这个规章制度严格执行下去，您觉得应该有哪些方面的努力，通过哪些途径才能规范?[16:19]
[朱精强]:这也是我们一直很关注的，说来还是比较难。我认为应该从几个方面：第一，一定要实行准入制度，就是没有这个资质就不能做，但是我们幅员辽阔，病人这么多，医生也这么多，我们专业做甲状腺的人很少，你让这些人做又做不过来，怎么办?所以要培训，这个培训第一从政府层面，要关注、要组织进行培训。第二是学术机构，比如说医师学会、中华医学会、缓癌学会，这些学术组织应该推广癌症的技术、理念。刚才说了准入还不够，还得加考试制度，今年医师学会通过了一个新的考试大纲，因为以前作为大夫有了这个资质一辈子都是，后来进行考试，但是不是频率比较长，今年这次医师学会年会外科方面已经通过了，每年要进行考试，那就看你跟不跟上形势的发展，不行就淘汰，促使你学习、规范、培训才行。还有就是分级治疗也很重要，就是不同的手术方式可以在不同级别的医院实施，这样就避免了都在大医院。但是这个路应该还比较长。[16:20]
[主持人]:刚才提到分级诊疗的问题，甲状腺癌这种手术在哪一种级别的医院可以做，有这个资格呢?[16:20]
[朱精强]:这还得看培训的情况，最小的手术方式是腺叶切除，县级医院应该可以。[16:26]
[主持人]:目前甲状腺癌什么医院有这样的资格，还是大家都在做。[16:26]
[朱精强]:都在做，包括乡村医院都在做，国家也没有很好的规范，病人又多，尤其是一些医疗中心做再次手术的比较多。[16:26]
[主持人]:患者在这些水平比较低的医院做了初次的手术切除，复发了即使再到三甲医院做愈后都很差?[16:26]
[朱精强]:这还得看具体情况，至少说手术并发症几率大一些，如果说他做的不太规范，病人没有及时进行复诊，那肯定是有影响。[16:26]
[主持人]:患者手术过后还是要进行其他的配合治疗吗，比如说药物的?[16:27]
[朱精强]:一定有的，刚才我说了，手术治疗最小是腺叶切除，第二是移植治疗，移植治疗复发的危险分为低危、中危、高危，低危组最小的移植要复发，应该在0.5以下，而中危和高危组应该在0.1以下，就要用甲状腺素进行移植，这样复发几率就比较小，所以这个治疗应该是终身的，因为要移植的时间至少是十年。过了以后替代治疗根据情况看，全切的肯定终身得吃这个药。另外就是中危组和高危组需要治疗，低危组不需要了。大家注意40年还有复发的，意味着什么?可能你终身都是和这个甲状腺外科大夫是朋友，都得去看。[16:27]
[主持人]:术后的患者回医院复诊的频率应该是什么样的，40年还得复发，那等于40年都要到医院去复查?[16:27]
[朱精强]:现在对多久还没有统一规定，那么至少在手术后，因为我们说移植治疗看药量够不够，手术后第一个月应该看一看，检查量，我们调节看，如果调节好了可能三个月、半年，如果用碘131治疗，碘131治疗以后半年到一年还得复查，因为这个药吃好以后比较平稳，一般变化不大，如果控制的很好，那我们头两三年可以半年到一年去一次，主要是检查药量够不够，抽血化验，第二是彩超看有没有转移，之后可以一年甚至两年去一次可以。[16:27]
[page]甲状腺术后如何护理[/page]
[主持人]:患者术后对饮食起居调整注意什么?[16:28]
[朱精强]:最最重要的是正确对待这个疾病，别认为自己是个癌症患者，我跟很多患者说你现在就是好人，除了每天要吃药，我说我还每天吃药，我是高血压，你正确对待它那就没有什么，心态一定要好。第二但不能太过，比如我的手术病人有19年以后复发的，一看都是没有好好吃药，他也很听话在我这儿15年，以后不来了，不来没关系，只要按照药量吃就可以，那么他认为没有什么就不吃，那么就要复发。那么很关注的是碘的问题，上帝是公平的，为什么?你做了手术受了罪，下来以后海鲜随便吃，为什么?因为没有靶器官了。实际上最关键的是心理上的，其他的不是太重要。[16:28]
[主持人]:既不要把自己看成一个很重的病人，每天忧心忡忡的但是也不要完全忽视。[16:28]
[朱精强]:对。[16:28]
[主持人]:您最后能不能给网友提一些建议，就是哪些年龄或者哪些职业种类，或者有什么家族遗传史，哪些是高危人群，高危人群需要不需要定期的做这方面的检查，给自己早发现起到一定的作用?[16:28]
[朱精强]:这个建议很好。应该说有遗传病史的在甲状腺癌里有遗传倾向的不是乳头状腺癌，而是髓样癌，它比较少，以前认为5—10%，高一些，现在国内一般在2—3%，它的遗传倾向可以达到25%，而且它也是遗传的基因搞的相对比较清楚的，这种一定要去复查，而且他的直系亲属一定要查，就是通过血亲查基因的突变，根据突变的位点不一样可以提前进行干预，比如有些突变位点，可能他的小孩在5岁就得做手术，把甲状腺全部拉掉，否则以后肯定要得髓样癌，而且愈后比较差，这是一个。对于乳头状腺癌来说，因为跟射线有关系，跟高碘有关系，比如沿海的，还有活性淋巴瘤，做了放疗接触史的应该关注。还有一些射线，比如X光，等等这些有辐射的应该密切观察。世界上现在还没有这个制度，应该说有经济能力都去做做彩超，对自己甲状腺的状况有个评估，以后有什么进行对照，因为这个甲状腺癌在早期没有症状，甚至中期都没有症状，很多就是淋巴结肿大了以后才来，就比较晚了。[16:29]
[主持人]:现在有很多人，尤其在大城市可能有比较好的意识，每年体检一次，至少两年体检一次，我们知道体检的功能中基本上有手检这一项，我们知道如果是微小结节的话我们都摸不到，像这种高危人群您建议不建议他们加一项做一个彩超?[16:29]
[朱精强]:那是肯定的，甲状腺的检查一定要做高频彩超，因为手触摸手有胖瘦，再有甲状腺的背侧也不好估计，这不可靠建议是做常规的高频彩超。[16:29]
[主持人]:感谢专家的介绍，提醒大家疾病要早发现，早治疗，我们要注意自己的身体变化，一定要将疾病扼杀在早期![16:29]
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【文章转自：人民网】