上海市胸科医院方文涛：食管癌手术是否要切除一段食道
发布时间：2014-01-03 求医网
主持人：各位网友们，大家好。现在食管癌的发病率越来越高，食管是人体重要的消化器官，一定要保护好。今天我们要为大家分享“食管癌手术的治疗原则”这一话题，上海市胸科医院胸外科方文涛教授，你好。
方文涛教授：大家好!
专家简介：
上海市胸科医院胸外科副主任 方文涛
方文涛，主任医师，上海市胸科医院胸外科副主任、上海交通大学食管疾病临床诊治中心主任，卫生部国家临床重点专科(胸外科)学科带头人。专长肺癌、食管癌、食管良性疾病，及纵隔、气管等胸部常见病的外科诊治，尤其擅长肺癌、食管癌系统性淋巴结清扫手术及综合治疗
主持人：外科手术是食管癌的优选治疗方法吗?
方文涛教授：治疗性手术切除是治愈肿瘤的最大希望。一直以来，我国食管癌治疗以外科手术为主。但最近几年，我国医生对食管癌诊疗的认识有了很大变化，对手术适应证的把控更严格。
2011年，《食管癌规范化诊治指南》出版，强调“以手术为主的食管癌综合治疗”的原则。一方面，我国多数食管癌患者到医院就诊时已是中晚期。虽然有些人的局部病灶能切得很干净，但可能已经有了肉眼看不到的转移。这导致术后两三年内易复发，手术效果不理想。另一方面，传统食管癌手术创伤大，术后并发症、甚至因手术创伤引起的死亡，也是存在的。如果手术的负面影响和风险超过收益，就不适合优选手术。
传统手术适应证：三期以下、身体状况良好
主持人：哪些患者优选传统手术治疗?
方文涛教授：从原则上看，第一要考虑肿瘤本身的发展情况，即明确肿瘤分期。根据肿瘤解剖学，结合淋巴结转移及身体其他部位转移等情况，有一个国际统一的TNM分期标准，将肿瘤分为0—Ⅳ的五期，每期里又分A、B、C等不同阶段。
《食管癌规范化诊治指南》指出，Ⅲ期以下的食管癌，即病变没有侵犯重要器官、没有淋巴结转移或转移不多，没有远处转移征象者，可以选择手术治疗。
第二，要考虑患者的身体功能，即没有严重心、脑、肝、肺、肾等重要器官功能障碍，没有严重的伴随疾病，身体状况能耐受开胸手术。
第三，如果患者病情符合上述条件，但年纪较大，如超过80岁，且合并一些慢性疾病，要格外慎重。
Ⅲc期以上是禁忌
[page]颈段食管癌不适合优选手术 [/page]
主持人：哪些情况是手术禁忌证?
方文涛教授：《食管癌规范化诊治指南》指出，Ⅲc期—Ⅳ期患者，即病变严重外侵，有多处和多个淋巴结转移，有全身其他器官转移;或心、肺、肝、脑、肾等重要脏器严重功能不全，如合并低肺功能、心力衰竭、半年以内发生过心肌梗死、严重肝硬化及严重肾功能不全者，属于外科治疗的禁忌证。
颈段食管癌不适合优选手术
主持人：肿瘤发生位置，对手术有影响吗?
方文涛教授：有。食管癌按照发生位置不同，可分为颈段、胸段和胸下段。国内绝大多数的食管癌，都发生在胸段，适合手术治疗。且我国胸段食管癌的手术技术很好，效果理想。欧美国家的食管癌主要发生在胸下段，即食管和胃交界处，也适合手术治疗。
主持人：颈段食管癌不适合手术?
方文涛教授：是的，颈段食管癌的优选治疗方法是同期放化疗。首先，颈段周围有很多重要的器官和大血管，肿瘤比较难切干净，手术效果不理想。
其次，在去除肿瘤时，可能要摘除喉咙。这样一来，病人没法讲话了。若他不识字，就和这个世界失去了沟通、联系，生活质量会下降。
最后，颈部相对浅表，它不像胸部那样深埋在体腔内，因此放化疗较少受周围组织、器官的影响，能取得不错的治疗效果。
需切除病灶和食管
主持人：食管癌手术是否要切除一段食道?
方文涛教授:首先是切除病灶，即肿瘤本身，然后要切除一段食管。食道是一个管道，有黏膜层、黏膜下层、基层、外膜层等。每个层次有自己的特殊结构。其中黏膜下层淋巴管是一条重要的防御线。假使肉眼看到的肿瘤有三四厘米大，但其侵犯程度可能已经远远超过这一范围。一旦肿瘤侵犯到黏膜下层淋巴管，就会顺着管道向上或向下走。这意味着转移。因此，为避免淋巴管道内残留癌细胞，医生要切除一段食管。
切除食管的长度和肿瘤发生部位关系不大，一般都是切除几乎整个长度的食管。
淋巴结清扫越多越好
[page]淋巴结清扫越多越好 [/page]
主持人：手术是否要清扫淋巴结，是不是清扫越多越好?
方文涛教授：是的。食管是一个特别的器官，虽然只有两三厘米粗，但上下范围有20多厘米长，从颈部一直延伸到腹部，跨越了颈、胸、腹三个身体区域。一旦食管出现肿瘤，淋巴结转移的范围非常大，可以有颈部淋巴结、胸腔淋巴结转移，也可以有腹部淋巴结转移，必须有效清除。
淋巴结清扫的目的有三个：第一，清扫越干净，意味着肿瘤摘除越干净，获得长期生存的可能性越大。第二，至少能提高局部控制的有效率，降低局部复发几率。第三，明确肿瘤分期。刚才说到，明确淋巴结转移的个数，才能给病情准确分期。一般分成4个档次，转移0个淋巴结是0级，转移1—2个淋巴结是A级，3—6个是B级，7个以上是C级。因此，要确认肿瘤分期，至少要清扫12—15个淋巴结。这是《食管癌规范化诊治指南》中提及、必须要做到的事。
并发症分两种
主持人：食管癌外科治疗后常见的并发症有哪些?
方文涛教授：常见并发症分两类，一类是功能性并发症，主要源于患者本身的身体状况，如术前就有呼吸道感染、心血管疾病、糖尿病且血糖控制不佳，术后更易出现感染、心律失常。有的患者血管状况不佳，术后易出现深静脉栓塞。
另一类是技术性并发症，如吻合口瘘、狭窄等。这类并发症和外科操作有关，很难一定避免。
任何外科手术都有并发症风险，这是医生要考虑的问题，患者或家属很难预防。首先，医生要选择合适的病人。心肺功能不好的，长期吸烟的，或年纪较大的患者，术后出现呼吸道感染、心律失常的几率高，手术时就要格外小心，术后加强看护。其次，这类患者可在医生指导下，于术前做一些呼吸道的功能锻炼，对康复有好处。最后，针对吻合口狭窄等，可以采用食管扩张来缓解。
术后常见消化道问题
[page]食道癌术后常见的症状有哪些 [/page]
主持人：术后常见的症状有哪些?
方文涛教授：有很多。其中伤口疼痛和消化道症状最常见。任何手术都有切口，食管手术的切口不止一个，疼痛在所难免。术后早期，医生会处方一些止痛药物，帮助患者减轻不适，从而充分休息。
在消化道症状中，以胃口变差，反流、泛酸等多见。手术会切断一部分管理消化道的迷走神经，且需要用胃或肠来替代食管。因此，患者的胃容量会变小，胃动力下降，稍微吃点东西就觉得饱胀，吃多一点就易反流。
反酸是因为胃和食管交界处的贲门出了问题。贲门是胃的“守门人”。正常人进食后，这扇门是关着，不允许胃液外溢。但食管癌术后，这扇门被拆除了，胃液容易倒流进食管，造成反酸。
手术前后，我们会告知患者如何避免这些消化道症状，如早期要少食多餐，逐渐过渡到正常饮食，要多运动。症状明显者可以辅助用一些加强胃肠动力、助消化的药，也可服一些中药调理肠胃。严格遵医嘱的话，多数病人都能恢复到较正常的生活状态。
主持人：最后提醒患者食管癌与大家健康的生活状态有关系，癌变大多都是来自生活中不良的饮食习惯，为了避免激发癌基因所以要从调理身边不良的饮食结构开始。日常多吃一些高蛋白的食品，和一些新鲜的蔬菜水果含纤维素丰富的食品。
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【文章转自：好大夫在线】