代偿期肝硬化无明显症状应注意定期检查

　　主持人：各位网友下午好!欢迎光临我们的健康访谈间。今天我们谈论的话题是“慢性乙肝患者当心肝硬化偷偷来袭”，做客访谈间的嘉宾是第四军医大学西京消化病医院肝病科主任韩英教授。

　　韩教授，欢迎你。首先跟我们网友打个招呼。

　　韩英：各位网友大家好。

　　主持人：我先简单介绍一下韩教授，韩英 主任医师、教授，医学博士，博士生导师，现任第四军医大学西京消化病医院肝病科主任。

　　中华医学会内科学分会常委，中华医学会肝脏病学分会委员，中华药学会药物临床研究评价委员会委员，中华医学会消化分会肝胆疾病协作组委员，国家自然科学基金特邀评审专家，中华肝脏病杂志编委。

　　获国家自然科学基金面上项目3项，参与多项国家自然科学基金的合作研究，发表论文30余篇。

　　韩英教授

　　代偿期肝硬化无明显症状应注意定期检查

　　主持人：韩教授，乙肝患者都听说过“肝炎、肝硬化、肝癌”的肝炎三部曲，肝硬化这个名词听起来就非常恐怖，是不是到了肝硬化阶段，慢性乙肝患者就没有啥希望了。首先请您简单介绍肝硬化的概念和分类。

　　韩英：肝硬化的英文是cirrhosis，来自于希腊语-kirros意思是黄色的或者橙色的，用来形容变硬而呈黄褐色的肝脏。

　　肝硬化是一种常见的慢性肝病，可由一种或多种原因引起的肝脏损害，肝脏呈进行性、弥漫性的病变。具体表现为肝细胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生，在损肝因素持续存在的情况下，这三种改变反复交错进行，结果正常肝小叶结构逐渐被纤维包绕的肝细胞结节(假小叶)所取代，使肝变形、变硬，肝血管床被挤压变形，门静脉血流受阻而导致肝脏血液循环障碍。主要的病理表现是肝脏的功能损害和门静脉高压症的形成。

　　肝硬化分为代偿期和失代偿期，我国的肝硬化主要病因是乙型病毒性肝炎。如果慢性乙型病毒性肝炎不能及时有效控制，就会逐渐向肝硬化发展。流行病学调查表明慢乙肝患者5-10年就可发展成肝硬化。慢性乙型病毒性肝炎患者每5年大约有12-25%可进展至代偿期肝硬化;代偿期肝硬化患者每5年大约有 20-23%进展至失代偿期肝硬化，这部分患者中每5年大约有6-15%的患者进展至肝癌。失代偿期肝硬化也就是终末期肝病，年死亡率可高达 20-57%。因此可以说，终末期肝病在我国是一个高发病率、高死亡率，严重危害我国人民健康的重大疾病之一。

　　失代偿期肝硬化的患者常出现消化道出血、难治性腹水、肝性脑病等并发症，临床诊断比较容易;但代偿期的肝硬化患者，由于缺乏典型的临床症状，少数患者平时甚至没有任何感觉，只是在劳累或感染等应急情况下出现右上腹不适、乏力及食欲不振等症状，休息后可缓解，一般不太引起重视，所以肝硬化代偿期阶段一般不容易诊断。因此，我要提醒广大的网友，如果你是一位乙型肝炎病毒的感染者，一定要定期到医院检查病毒载量和肝功能，及时发现乙肝病毒的活动，进行早期的干预、早期的治疗，才能有效的阻止疾病向肝纤维化、肝硬化、肝癌发展。

　　目前对于肝硬化的早期诊断，肝穿刺活检肝脏组织病理检查仍然是金标准。慢性乙肝的患者，特别是40岁以上的男性，即使肝功能检查转氨酶正常，病毒载量检测不到，如果B超检查提示肝脏光点增粗或慢性肝损害，建议早期到医院做肝脏组织活检，以达到早期发现、早期干预、早期治疗的目的，有效的治疗可以使早期肝硬化得到逆转。

　　主持人：失代偿期和代偿期的肝硬化都是一步一步的进展的，只要我们早期发现，就可以阻止它的进展?

　　韩英：是的，只要早期发现，积极干预就可以阻止、延缓肝硬化的进展，甚至可以逆转肝硬化。

　　主持人：通过您的介绍可以看出，不管是乙肝病毒携带者还是慢性乙肝患者，都有可能向代偿期肝硬化进展?

　　韩英：以前的健康携带者的概念是不正确的，流行病学研究表明无论是乙肝病毒携带者还是慢性乙型肝炎患者。在机体免疫力降低的情况下，病毒均有可能出现隐匿性的反复活动，导致肝细胞的反复炎症损害，向肝纤维化甚至肝硬化发展。

　　主持人：定期检查的主要项目就是B超和肝穿刺活检吗?

　　韩英：首先应该定期查肝功，观察转氨酶是否升高，判断是否有炎症活动;第二项是乙肝五项定性或定量，就是我们老百姓所说的两对半，看是大三阳还是小三阳，这可大致判断病毒的活动性。近年来研究认为根据E抗原及表面抗原的定量变化可以判断患者的治疗反应及预后。第三项是病毒载量，也就是HBV-DNA的水平，是病毒复制的标志。通常情况下每3-6个月需要进行B超及肿瘤的标志物AFP的检查，了解是否有形态学的改变，及时发现是否有早期的癌变，以便进行早期干预。肝穿刺活检不是常规检查，只在必要时才做，为了明确诊断、了解肝脏的损害程度和指导治疗。
[page]高病毒载量及E抗原阳性是导致肝硬化重要因素[/page]

　　高病毒载量及E抗原阳性是导致肝硬化重要因素

　　主持人：您刚才介绍了慢性乙肝感染者5-10年可能进展到代偿期肝硬化，现在有没有可能阻止肝炎向肝硬化的方法呢?

　　韩英：近年来国内外大量的基础和临床研究证实，高病毒载量及E抗原阳性是导致慢性肝炎病人向肝硬化发展非常重要的两个因素。因此，慢乙肝患者治疗的首要目标是尽早有效的把HBVDNA遏制到目前检测手段检测不到的程度，同时尽快达到E抗原的血清学转换，也就是让E抗原转为E抗体，就是老百姓所说的大三阳变成小三阳，这是一个比较满意的临床治疗目标，可以有效的减少慢乙肝病人向肝硬化的进程，甚至让早期肝硬化逆转。

　　主持人：主要还是抗病毒治疗，那现在抗病毒药物临床上有很多的选择，这些药物是不是不都能起到防止肝硬化的作用?

　　韩英：目前治疗慢乙肝的药物主要分为两大类，一类是干扰素，一类是核苷(酸)类药物。干扰素是有效疗程，并且疗效也较好，如果患者比较年轻，而且病毒载量不高，可以选择干扰素治疗，并定期监测其疗效和副作用。对于代偿期的肝硬化患者使用干扰素治疗，一定要在有经验的医生指导下使用，以保证疗效，减少副作用的发生。核苷类似物口服给药，副作用小，一般病人依从性好，所以应用更广泛。我国目前上市的核苷类药物有四种，包括拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定，它们在不同程度上均能遏制病毒复制，阻止疾病进展。但疗程不确定，因人因疗效而定，有的患者需要长期治疗。国内外的研究证实，替比夫定即可以快速有效遏制HBV-DNA复制，又有较高的E抗原的血清学转换率，在早期预测疗效的基础上，有可能实现有限疗程。

　　主持人：您刚才谈到早期的代偿期肝硬化可以发生逆转?

　　韩英：提到肝硬化的逆转问题，现在的医学研究认为，如果是去除了病因，早期的肝硬化确实有逆转的研究报告。比如说酒精性肝硬化，如果早期戒酒，肝硬化可以逆转。乙肝病人如果积极、早期、有效的进行抗病毒治疗，把HBV-DNA长期控制到检测不到水平，同时实现 E抗原的血清学转换，早期的肝硬化病人就可能达到逆转。对于大多数肝硬化患者，有效的抗病毒治疗可以阻止或者延缓向失代偿期发展的进

　　主持人：越早发现和治疗，逆转的机会越高?

　　韩英：是的，越早越好。慢乙肝或者是肝硬化代偿期的病人缺乏典型的临床症状，病人不能因为感觉正常就不去检查，一定要定期到医院接受检查，接受医生对病情的评价，这才是较好的策略。
[page]肝硬化病人的抗病治疗强调快速遏制病毒和E抗原转换[/page]

　　肝硬化病人的抗病治疗强调快速遏制病毒和E抗原转换

　　主持人：如果已经是代偿期的肝硬化，抗病毒治疗的策略和用药有没有一些变化?

　　韩英：如果病人已经诊断为肝硬化，按照美国肝病学会最新的指南，不论转氨酶大于正常值两倍，或者轻度升高，甚至正常，只要是HBVDNA>2000个拷贝/毫升，就需要积极进行抗病毒治疗。也有专家认为即使HBV-DNA检测不到，只要转氨酶升高就要进行治疗，因为检测不到可能是使用的检查方法不够敏感。也有一些更积极的专家认为，只要是诊断为乙肝病毒性肝炎所致肝硬化的患者，如果病毒载量和转氨酶的不高，可行肝脏组织活检，如果是G2以上，就要积极的进行抗病毒治疗。

　　主持人：只要进入了代偿期肝硬化，治疗就要更积极一些?

　　韩英：对。只要到了肝硬化阶段，医患双方都要重视，特别要积极的进行抗病毒治疗建议的目标是让肝硬化逆转，如果逆转不了肝硬化，就不要让肝硬化进展，这是我们共同的目标。

　　主持人：患者进入肝硬化以后，抗病毒药物的选择有什么不同?

　　韩英：一旦诊断了肝硬化，患者对治疗的要求往往也比较迫切，医生也希望能逆转或者不要进展。因此，所有的指南都强调能有效、快速、长期的遏制乙肝病毒，对于E抗原阳性的患者尽早实现E抗原的血清学转换，即E抗原转换成E抗体，只有达到这样的治疗目标，才能有效的逆转、延缓、阻止疾病的发展。我们常用的核苷类的药物中，快速有效遏制病毒复制的药物如替比夫定、恩替卡韦等。

　　主持人：您多次提到选择药物的时候要注重两点，一个是快速遏制乙肝病毒。另外，尽快让E抗原转为E抗体。我们现在用的药物这方面有没有一些具体的数字?

　　韩英：不同的药物在这两方面的疗效有一定差别。同时还要区别是慢乙肝患者还是肝硬化患者。针对慢乙肝的病人，可以选择干扰素或者核苷类的药物，干扰素降病毒作用弱，但E抗原血清学转换率较高;核苷类药物遏制病毒作用强，但E抗原血清学转换率较低，所以要根据患者基线情况选用。到了肝硬化阶段，用干扰素一定要慎重，不是一定禁忌，但一定要在有经验的医生指导下应用，肝功能严重损害的患者禁用。对于代偿期肝硬化的病人，特别是比较高的病毒载量，E抗原阳性的病人，选择替比夫定会显示出它的优势，一方面是更快的遏制病毒，还可以有效的实现E抗原的血清学转换。有研究报道，替比夫定治疗三年，实现E抗原血清学转换率达42%，和干扰素基本上相差不多。

　　主持人：据报道肝硬化以后，抗病毒治疗的药物容易发生耐药，临床有没有这样的情况?

　　韩英：抗病毒药物耐药的问题不容忽视，不管是肝硬化的病人还是慢乙肝的病人，都存在耐药的问题。关键是在治疗前要全面了解病人的基线状况，选择最合适的药物，治疗中要进行早期预测，定期监测及时评估疗效，必要时早期联合治疗，这样就可以有效的避免耐药的发生。

　　无论肝硬化还是慢乙肝患者，初始治疗时首先选择强效、快速遏制病毒的药物，有效实现E抗原的血清学转换，同时要积极的进行监测，及时评估疗效。所不同是，肝硬化的病人比慢乙肝病人如果出现了病毒学反跳就更危险，很可能发展到失代偿期状态甚至导致肝功能衰竭。所以医生要更重视，及时判断病人对某一个抗病毒药物应答的情况，积极的进行应对和干预。
[page]肝硬化病人生活上应该注意用药和戒酒[/page]

　　肝硬化病人生活上应该注意用药和戒酒

　　主持人：除了抗病毒药物能够有效的阻止和延缓疾病进展，临床上还有没有其他的药物可以使用?

　　韩英：目前全世界的肝病专家的共识意见，抗病毒治疗是最重要的对因治疗。

　　值得注意的是，尽管我国现在入学就职取消了乙肝五项检查，乙肝患者可以正常上学、工作，这体现了人文关怀，是我国在人权上的一个伟大进步。但是乙肝病毒感染者和正常人还是有区别的，作为慢乙肝患者，要知道你的肝脏是一个受伤的肝脏，为了保证受伤的肝脏不再更多的受伤，要注意以下问题:

　　首先用药上一定要非常注意，这是一个非常重要的问题，也是患者甚至有些医生容易忽视的问题。大家有一些习惯，感冒了赶紧吃感冒药，咳嗽了赶紧吃消炎药，发烧了赶紧吃退烧药。这些药物对正常肝脏影响不太大，但是对于受伤的肝脏危害就严重了，我国药物性肝炎发病率越来越高。尤其是有些患者听信一些偏方、没有批号药物的宣传，不管有用没用就服用。所以大家一定要慎重，尽量减少不必要的用药，减少肝脏的损害。

　　第二，有的患者可能还有一些其他疾病，比如心脏病、肾脏病等。但是一定要注意服用的药物是否对肝脏有损害，要有医生的指导，服用的药物一定要控制在五种以下，并定期监测肝功的变化。

　　第三，肝硬化代偿期和慢乙肝患者可以正常工作，但是日常交往中不要饮酒，也不要吸烟，红酒、白酒、啤酒都是酒。

　　第四，对于是否要用保肝药物，还是要到正规医院，让有经验的肝病科医生根据你的具体情况进行判断，不要自己到药店买保肝药服用。

　　主持人：谈到日常生活，除了饮酒以外，其他的饮食上是不是要注意一些高蛋白的营养?

　　韩英：对于慢乙肝和代偿期肝硬化的病人，除了避免高脂饮食，其它和正常人一样就行，并没有太多限制，注意营养均衡即可。

　　主持人：那肝硬化的病人抗病毒治疗是不是长期的?有没有希望停药呢?

　　韩英：如果一个慢乙肝的患者发展到了肝硬化期，从各国指南和肝病专家的共识来看，都强调长期的进行抗病毒治疗。尽管没有提到终身服药，但是需要一个长期的治疗，除非有证据证明病毒完全清除了，否则不主张停药。到底对于肝硬化的病人要进行多久的治疗，还需要更多的循证医学的研究证据。

　　主持人：您接触的代偿期肝硬化的患者，他们整体的治疗效果是怎么样的?临床上病人的生存时间和状况怎么样?

　　韩英：我在临床上遇到的肝硬化代偿期的病人，有一些病人确实是因为工作劳累不舒服，到医院检查才发现了肝硬化，或者是慢乙肝的病人在定期监测过程中发现进展到了肝硬化。通过我们积极的治疗，在这些病人中，向肝硬化失代偿期发展的患者明显减少了。如果不治疗，代偿期肝硬化病人每年以3-5%的速度进展到失代偿期肝硬化甚至肝癌，经过我们的治疗，病情进展的几率明显的减少。5年生存率可以达到90%以上。
[page]韩英教授回答网友提问：[/page]

　　韩英教授回答网友提问：

　　网友：我母亲得了早期肝硬化,现在伴有牙龈出血,胆囊炎，现在又感觉上腹部疼痛，做了肝功能是好的，怀疑是胃痛，是不是肝功能做出来是好的就可以认为病情没有恶化呢，怎样才能知道病情有没有恶化呢?

　　韩英：因为肝脏的代偿功能非常好，所以肝功能正常不一定代表肝脏的疾病没有进展。我建议这个患者应该到医院给他母亲进一步检查，包括病毒载量、凝血机制、内毒素等等。因为肝硬化的病人如果有腹痛，不能除外合并原发性腹膜炎，如果有腹膜炎，大量内毒素产生会加速肝硬化的进程。还要评估有没有进展到肝硬化的失代偿期。一定不能因为腹痛就认为是胃病，不能“头痛医头、脚痛医脚”。因为慢乙肝的症状表现出来的往往是不舒服、不想吃饭，跟一般胃炎症状相似，如果单纯当胃病治疗，就会延误病情。

　　同时，我也建议这位网友自己以及和病人密切接触的人做检查，乙肝的家族传染也是非常常见的，尽量做到早期发现、早期预防、早期治疗。

　　主持人：我朋友现在26岁，遗传的肝炎，这次去医院查出肝硬化加肝腹水。病毒检测1000以下，白蛋白低，血凝低，都不到正常的一半，黄疸高。现在医生要求抗病毒，他想问问是不是这个标准一定要吃抗病毒的药?因为他怕病毒变异。

　　现在他住院大概一周左右了，现在检查结果其他的都有所好转，只有血凝比入院前更低了。他打血浆过敏，所以一直没有用这个，这个很麻烦吗??医生要求他转院了，难道真的那么严重?

　　韩英：根据这位网友叙述的情况我只能进行一个粗略的判断，我给他的诊断是慢性乙型病毒性肝炎重型，并发展到了肝硬化失代偿期，病人的情况还是非常重的，随时有可能因为肝功能衰竭而死亡，建议他到有条件的医院治疗。

　　网友谈到需不需要进行抗病毒治疗，害怕耐药的问题，在乙肝的治疗上我们一定不能因噎废食。这位患者尽管病毒载量<1000个拷贝/毫升，但不能排除病毒活动，还是应该尽快的进行抗病毒治疗，同时选择有效、快速遏制乙肝病毒的药物。因为在2009年的美国的NIH国际专家委员会形成的指南明确指出，肝功能迅速恶化、失代偿期的病人必须积极进行抗病毒治疗，选用核苷类药物可能有效的遏制疾病的进展。因此我建议这个患者要积极的进行抗病毒治疗，同时积极的保肝、补充白蛋白、营养支持等辅助治疗。

　　主持人：26岁这么年轻，就有可能发展成失代偿期肝硬化的情况?

　　韩英：这种情况并不少见。我国慢乙肝病人大部分是母婴传播或婴幼儿时期感染的，感染的时间很长，有的自己不知道。病毒导致的肝脏慢性炎症反复发生，在不知不觉中就会向肝硬化发展，而且有些患者肝硬化代偿期也没有明显症状。所以等到症状明显到医院就诊时就到了肝硬化失代偿期，有些患者是肝昏迷来就诊，有的患者是消化道大出血来就诊，有的患者是大量腹水，甚至有一些患者来就诊时已发展为肝癌。因此对于慢性乙肝病毒感染的人群，一定要定期的到医院进行检查。
[page]西京消化病医院特点以及专家出诊时间[/page]

　　西京消化病医院特点以及专家出诊时间

　　主持人：你刚才提到，代偿期肝硬化的患者应该去有经验的医生治疗，是不是肝硬化的治疗要更加复杂一些?这方面介绍一下我们西京医院的特点和优势?

　　韩英：我们是消化病医院的肝病科，更注重肝硬化的治疗。

　　一方面我们强调早期诊断，即早期发现肝硬化。对于慢乙肝的病人进行定期的复查、随访，密切监测病情变化，同时积极的进行抗病毒治疗。如有些病人到我们门诊时，病史比较长，有家族史，又是40岁以上的男性，即使这些病人转氨酶没有超过正常的两倍，病毒载量比较低，如果 B超提示肝光点增粗或有慢性肝损害，我们就会动员他进行肝穿刺活检，明确是否有肝脏炎症活动，是否有肝纤维化或肝硬化。这部分病人我们尽量做到了早诊、早治，使他的肝纤维化、肝硬化不再进展。这方面的工作我们坚持了两年多，对病人也进行了随访，明年可能会有一些相关的资料报告。

　　另一方面，如果诊断为代偿期肝硬化，不管转氨酶升高或正常，如果病毒载量>2000个拷贝/毫升，我们都会积极的进行抗病毒治疗。如果患者要求比较迫切，对自己的肝病比较耽心，即使病毒载量不高，我们也会建议他进行抗病毒治疗。通过这样的治疗，我们在抗病毒治疗半年、一年以后做肝脏组织穿刺活检，观察效果，一些患者的肝脏组织学发生了明显改善。

　　对于已经出现肝性脑病、消化道出血等症状，就是到了失代偿期肝硬化的病人，我们根据2009年美国NIH独立专家的共识意见，即使病毒载量很低，我们也会给他选择抗病毒治疗，同时再进行积极的保肝、输出白蛋白、减少内毒素产生等治疗。同时我们在国际上率先开展了自体外周血干细胞治疗终末期肝病的临床研究，明显的改善了患者的肝功能，纠正了低蛋白血症和改善了凝血机制，其疗效得到国际国内专家的肯定。文献报道肝硬化失代偿期一年的死亡率是 20-57%，通过我们积极的综合干预和治疗，我们肝病科近5年的随访研究结果显示，失代偿期肝硬化5年的死亡率为16.7%，死亡率明显降低。

　　主持人：我们今天的访谈就接近尾声，最后您介绍一下您的出诊时间和地点。

　　韩英：我的出诊时间是在每周一和周五上午，每周三的下午。出诊地点是在西京消化病医院二楼门诊，有肝病门诊的牌子，大家可以根据指示找到我的诊室。

　　主持人：我们今天访谈到此结束，非常感谢各位网友的关注和韩英教授的光临指导!

本文转自：搜狐健康