记者：各位网好，今天我们就骨癌这方面问题来到北京大学人民医院 骨肿瘤科采访了燕太强教授，燕教授，你好，来这里我想问几个问题，这也是许多网友想知道的。医学上是怎么样骨骼转移性癌症的临床评估的?

燕太强教授

　　燕太强教授：临床上评估病患时，应随时提高警觉，注意发生骨骼转移性癌症的可能。有些病患在接受检查时，常常都已为肿瘤末期，肿瘤变得很大或广泛转移到各部位，严重影响预后。临床上诊查癌症病患时，应详细询问病史，施行完整身体检查，例行生化血液检查，及注意追踪本源肿瘤的变化，取得最完整数据。此外应配合完成必要的检查，这些依病况需要作适当选择，如对转移部位安排一般X光片检查，评估局部病灶的情形及发生病理性骨折的风险;胸部 X光检查，以评估肺部是否出现肿瘤、或发生肺部转移;骨骼同位素扫瞄，以供评估有无多处骨病灶;计算机断层扫瞄检查，以供评估肺、肝或肾脏肿瘤、肺部转移;磁振造影扫描检查，评估局部病灶情形、骨髓侵犯范围、骨膜反应、以及发生病理性骨折的风险;其他检查例如脊髓造影检查(评估脊髓或神经根病变);血管摄影检查(评估血管分布);神经传导速度检查或肌电图检查(判断肌肉神经病变);超音波检查(简易评估肿瘤的情形)等。3,15血液检验包括一般生化血液检查肿瘤标志检查分析等，都应依病况需求安排。最重要的诊断根据为切片检查(biopsy)，此乃是肿瘤诊断的根本。骨骼活体切片检查为取出部分骨肿瘤组织，进行病理组织切片检验，可供诊断和作为治疗方针的参考;分为针刺取样和手术切开取样等两种技术，依医师经验、技术及设备等选定。

　　临床上诊断为转移性骨癌的情形有两种，其一为已确知病患罹患肿瘤病史，当其出现多处部位症状时，通常会先视为该原发肿瘤产生转移病灶予以处理，可是临床上仍会有些例外情况，如同时并发多种不同原发性肿瘤，应加注意，诊治前的基本影像评估，生化检验及病理切片诊断仍为必须的检查。对于原发癌部位，可依需要进行检查，如肺部或内脏超音波检查、内视镜检查(上消化道，下消化道，膀胱镜等)、耳鼻喉系统检查、泌尿系统检查、妇科肿瘤检查、骨髓穿刺检查等。其二为当病患先前并没有肿瘤病史，且首次出现单一蚀骨性病灶，此时应施行完整的全身检查，包括针对常见的原发肿瘤部位进行检查，如甲状腺、乳房、前列腺，在切片外须安排其他检查项目，如骨骼病灶的 X光检查，胸部 X光检查，胸/腹部计算机断层扫描，骨骼同位素扫描检查检查，磁振造影检查等，如前述。临床上有些病患虽经诊断为转移性骨癌，但却未能在短期间内查出原发的部位，应再持续追踪，有些病患需经一段时间后才能查出原发肿瘤的部位。

　　若只凭经验或直觉认定蚀骨性骨病灶都是转移性肿瘤，太过于自信而未先进行切片检查，即径行肿瘤刮除及内固定手术，一旦发现为原发性骨肿瘤，如骨肉瘤(osteosarcoma)，则会造成局部伤口内的肿瘤细胞污染周围组织，无法进行广泛范围的切除手术，甚至于导致癌细胞扩散到远处器官，引起局部复发和转移，终致需施行截肢，甚至死亡。
[page]转移性骨癌有什么治疗方式[/page]　
　记者：那转移性骨癌有什么治疗方式吗?

　　燕太强教授：针对转移性骨癌的现代化治疗，必须整合多元化全方位的治疗方式，治疗的目标在于控制病况的进展，恢复功能及改善生活质量，若是已发生病理性骨折，更须达到清除肿瘤，达到稳定固定及骨折愈合的目标，尤其因为转移性骨癌的相关范围很大，肿瘤会造成很大的侵蚀结果，且会继续破坏骨骼，因此早期诊断与及有治疗是首要原则，必要的术后治疗如化疗、放射治疗等也有助于控制病情的进展，因此治疗团队的整合是必需的。3,15治疗转移性骨癌须同时兼顾原本肿瘤的治疗与控制，而治疗转移性骨癌时，则依发生部位，局部病况，发生骨折与否，对治疗的反应等，各有不同的治疗方式。4

　　一般而言，转移性骨癌的治疗方式可分为 1.非手术治疗：包括放射治疗、化学治疗、激素治疗、靶向治疗及其他方式等。

　　这些治疗方式大都系针对原发部位的肿瘤，但对于发生转移性骨癌的部位，若位于不便施行的部位，病况不佳不适合手术时，或病况尚不需施行手术时，这些治疗可当做主要的治疗方式，或若需接受手术时(如发生病理性骨折时)，也可作为手术后的辅助治疗。

　　(1)放射治疗：即使施行手术，大部分的转移性骨癌也经常未能完全根除，适当配合使用放射治疗，可更有效控制肿瘤的成长，预防发生病理性骨折，也可减轻转移部位的疼痛，施行手术后的局部放射治疗，也可用于控制局部肿瘤的成长，延长骨折固定作用。有些肿瘤如淋巴瘤，来自乳房、肺脏和甲状腺的转移性骨癌，对放射治疗的反应很好，放射性碘治疗对甲状腺转移癌瘤也具有一定疗效，但若发生转移性骨癌的位置为荷重部位，且评估后可能发生病理性骨折的机会很高时，若病人状况适合，则应建议手术后并用放射治疗为宜，以免发生病理性骨折。

　　(2)化学治疗、激素治疗、和/或靶向治疗：通常用于治疗原发部位的恶性肿瘤，此时并非针对转移性骨癌而言，当原发性肿瘤合并发生骨骼转移时，施行这些治疗，可同时控制部分骨骼的病况，常会一并采用。对化学治疗有反应者(如淋巴瘤)，对激素治疗有反应者(如前列腺癌或乳癌等)，可根据原发肿瘤的特性，适时合并使用。但应注意追踪病况。

　　(3)其他：例如采用双磷酸盐类药物作为辅助疗法，例如使用 pamidronate作为乳癌病患的化疗辅助疗法，可有效遏制骨骼转移、改善疼痛。5,19-21近年来亦证实采用磁振造影导引之聚焦超音波手术( MR-guided focused ultrasound surgery，MRgFUS)，对于转移性骨癌的疼痛有明显的改善效果。22-24

　　2.手术治疗，转移性骨癌的发生部位不同，有些部位不需手术治疗，如肋骨、颅骨等，有些部位则须手术治疗，如股骨、脊椎，依病况而定;尤其是四肢骨骼且已经发生病理性骨折的患者，或是脊椎压迫性骨折且合并神经功能障碍或肢体无力的病患，此时应选择适当手术式，可使病患恢复相当程度的功能，改善生活质量。

　　手术应以简单有效为原则，若病患经长期治疗后体弱多病，更不宜采用复杂手术，以免引起诸多并发症。

　　治疗转移性骨癌时，应先评估病患的情况，评量肿瘤侵蚀的范围，判定手术风险及合适术式。尚未发生骨折的较大的转移性骨癌病灶，以清除肿瘤为主要治疗目标，此时骨骼结构保持完整，手术难度较小，病患术后复原较快。若发生病理性骨折，则应兼顾肿瘤切除、骨折整复与稳定固定、恢复行走功能与减轻疼痛的治疗原则，但术后约 15%会发生全身并发症，以肺炎、静脉栓塞及肺栓塞为主;也会发生局部并发症，如关节脱臼及伤口感染。7发生病理性骨折若未治疗很少能达到骨折愈合，发生病理性骨折未必表示毫无治疗希望，若适当选择手术式及固定器材，再辅以放射疗法及化学治疗，遏制肿瘤继续长大和破坏骨骼，可缓解疼痛和恢复其活动功能。手术治疗病理性骨折主要目标乃在于减少其他并发症的发生，重建稳定性和功能良好、且不疼痛的肢体，相对延长病患的存活期。

　　若要能达成目标，需依病理性骨折的部位选用合适器材重建，常用者包括内固定器材或人工关节置换，内固定器材常用于长骨骨干或干骺部位的病灶，包括骨髓内钉，钢板与钢钉，一般需配合使用骨水泥增强固定效果。人工关节置换适应症包括：⑴内固定器材未能提供足够稳定度。⑵关节邻近的转移性骨癌，广泛侵蚀破坏关节面。⑶预期会发生骨折不愈合及相关并发症时，如股骨颈病理性骨折。若是转移性骨癌破坏范围很广，须切除大范围的骨骼及关节时，则可考虑使用制订型人工关节置换。

　　以解剖位置而言，当下肢长骨发生病理性骨折时，若接受放射治疗无效且骨骼持续被破坏，原发性肿瘤对放射治疗及化学治疗反应不佳，使转移性骨癌病灶很可能发生骨折，即应考虑施行内固定手术，以减少手术后并发症的发生。治疗方式依部位而定，例如股骨颈病理性骨折需施行刮除肿瘤、半人工关节置换手术，若骨骼同位素扫描检查及 X光检查证实髋臼处同时受侵犯，需考虑施行全人工髋关节置换术，并以骨水泥加强固定。25,26股骨转子间病理性骨折可施行刮除肿瘤，以人工关节置换或内固定(如动力性髋骨钉DHS)合并使用骨水泥来重建。股骨转子下位病理性骨折可采用锁定式骨髓腔内钉(PFN)合并骨水泥固定。27,28近端股骨广大破坏且合并肿瘤侵犯周围软组织时，可切除整段近端股骨，并以制订型模块式人工关节重建，令病患早期恢复行走能力。但因需切除较多髋关节附近的肌肉，发生关节脱臼、关节不稳定及肌力减弱的机率较高。

　　发生上肢长骨的病理性骨折时，须接受手术，其治疗原则相似，但因解剖构造不同，所采用的器材也有差异。其中肱骨头及肱骨颈的病理性骨折，可施行肿瘤刮除，并用半肩人工关节置换及骨水泥固定重建，破坏范围扩及肱骨近端三分之一时，可考虑使用模块式人工肩关节或复合式异体骨人工关节重建。29肱骨干病理性骨折可采用钢板或髓内钉，并在骨缺损处填塞骨水泥，加强固定效果。30

　　脊椎发生转移病理性骨折时，若施行辅助性治疗后，脊椎发生不稳定或骨折，肿瘤持续增大并压迫神经，并发神经功能障碍，应考虑手术对脊髓及神经减压，以缓解疼痛，重建脊椎稳定性。高位颈椎病患发生转移性骨癌，且出现剧痛及脊椎不稳定时，手术主要目的为提供脊椎稳定度，不适合手术的患者，可采用牵引复位，并用外固定架(halo arthrosis)及实施放射治疗。低位颈椎发生转移性骨癌时，若肿瘤破坏一至二节颈椎，可由前位切除颈椎肿瘤，再辅以骨水泥填充骨缺损，重建颈椎稳定性，必要时可并用钢丝增强固定。受犯节数超过两节以上时，应并用后位手术增加稳定性。胸椎及腰椎发生转移性骨癌病灶时，若发生神经功能障碍时，应考虑手术减压及脊椎固定手术，以重建脊椎稳定性;可考虑施行前位减压合并前位固定来治疗，若受犯脊椎少于两节时，可施行前位减压固定，若超过两节以上，须加上后位器材固定增加稳定性。但脊椎后位手术可达成广泛减压的目标，合并良好经椎足的脊椎固定器材，可重建脊椎的稳定性，在术后配合放射治疗，效果良好，可应用在多节数广泛性脊椎受犯及后脊椎受犯情况