张晓英医师谈高血压肾病用药治疗

　　主持人：老年人高血压该怎么用药最科学?

　　张晓英：近年来，世界卫生组织(WHO)推出了高血压患者的“阶梯用药法”，亦叫分级治疗。

　　所谓“阶梯用药法”，就是在一般治疗的基础上，首先选用一种作用缓和且副作用小、经济方便的降压药，适当的降压，以后则根据疗效、副作用等情况而逐级增加药物联合应用，是相加性疗法。

　　具体方法是：

　　第一级可以在利尿剂或β-阻滞剂心得安任选一种，大多数病人以单用利尿剂为合适，用药7--10天。若无效要加用第二阶段药物。

　　第二级在第一级治疗用药无效的基础上加用另一类药物，常采用利尿剂加β-阻滞剂或甲基多巴或肼苯达嗪或心痛定。

　　第三级在第二级用药无效的基础上，加用第三类药物，如利尿剂、心得安加利血平或哌唑嗪或肼苯达嗪或甲巯丙脯酸。

　　目前认为，利尿剂加β-阻滞剂，加血管扩张剂为中度以上高血压的标准治疗，符合目前人们对高血压的病理生理学及其药物治疗的药理学概念。能加强降压效果又能克服彼此降压方面的缺陷，而具有协彩虹作用。

　　第三级多用于严重的高血压，即选用几种药理作用不同的降压药合用，而且需选用强效药物，如胍乙啶、长压定，可乐宁等。在用药过程中要定时观察测量血压，以免血压降压过多过快而影响器官的供血或对心肾功能遏制。阶梯用药法，从第一级起始，每隔1--2周逐步升级。采用这种分级治疗，绝大多数病人的高血压可得到满意的控制。

　　主持人：中医治疗高血压肾病效果好吗?

　　张晓英：人们都知道高血压是一种常见病、多发病，但究竟有多少人真正了解高血压、知道高血压的危害呢?近年来受心理因素、地理环境因素、不良生活习惯及饮食习惯等诸多因素的影响，高血压及其并发症出现较早，且呈现向低龄化发展的趋势。

　　高血压病患者由于动脉压持续性升高，引发全身小动脉硬化，从而影响组织器官的血液供应，造成各种严重的后果，成为高血压病的并发症。高血压常见的并发症有冠心病、糖尿病、心力衰竭、高血脂、肾病、周围动脉疾病、中风、左心室肥厚等。在高血压的各种并发症中，以心、脑、肾的损害最为显著。下面将介绍由高血压引起的高血压肾病。

　　长期持续的高血压往往会损伤肾脏，引起高血压性肾病。早期一般只有肾动脉痉挛，所以没有什么症状出现，检查小便也无异常。到了肾小动脉发生硬化的时候，肾脏就会因营养不良而受到损伤和萎缩, 功能逐渐减退, 出现夜间尿频、多尿、尿色清淡等情况。高血压肾病患者年龄多在40～50 岁以上，有高血压病史5～10年以上。早期仅有夜尿增多，继之出现蛋白尿，个别病例可因毛细血管破裂而发生短暂性肉眼血尿，但不伴明显腰痛。常合并动脉硬化性视网膜病变、左心室肥厚、冠心病、心力衰竭、脑动脉硬化和(或)脑血管意外史。病程进展缓慢，少部分渐发展成肾功能衰竭，多数肾功能常年轻度损害和尿常规异常。恶性高血压者舒张压需超过120mmHg，伴有明显心脑合并症且迅速发展，大量蛋白尿，常伴有血尿，肾功能进行性减退。

　　在临床上，根据患者的情况和实验室检查的资料，常将高血压肾病分为下述几个时期：

　　Ⅰ期——微量白蛋白尿期：

　　以尿中白蛋白排泄率异常为特征。肾功正常，尿常规蛋白阴性;

　　Ⅱ期——临床蛋白尿期：

　　以尿常规蛋白阳性、24h尿蛋白定量>0.5g为特征，肾功能正常;

　　Ⅲ期——肾功能不全期：

　　以Ccr下降、SCr升高为特征。分非透析期和透析期(尿毒症期)。

　　非透析期：

　　Ccr在80～10ml/min，133μmol/L

　　透析期(尿毒症期)：

　　Ccr<10ml/min.Scr>707μmol/L。

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　　高血压肾病中医辨证治疗：

　　(1)、肝阳上亢：

　　眩晕，耳鸣，头胀痛，心烦易怒，失眠多梦，口苦胁痛，面红目赤，便秘溺赤，每因情志刺激或精神紧张而头痛头晕发作或加重，舌红苔黄，脉弦。治法：平肝潜阳。方药：天麻钩藤饮加减。天麻12g，钩藤30g，石决明30g，川牛膝30g，夜交藤30g，杜仲，12g，山栀子10g，黄芩12g，益母草30g，桑寄生12g，茯神15g，生龙骨30g，生牡蛎30g，炒麦芽15g。若肝火偏盛，可加龙胆草、丹皮清肝泄热，或改用龙胆泻肝汤加石决明、钩藤以清泻肝火。若兼腑实便秘者加大黄、芒硝通腑泻浊。

　　(2)、肝肾阴虚：

　　眩晕，头痛，耳鸣，咽干，目睛干涩，腰膝酸软，健忘失眠，舌红少苔，脉细数。治法：滋补肝肾。方药：杞菊地黄汤加减。枸杞15g，菊花15g，熟地15g，山药15g，山萸肉10g，茯苓15g，泽泻12g，白芍30g，珍珠母30g。目涩昏视者加石斛，或合一贯煎加减;失眠多梦者加炒枣仁、生龙牡。

　　(3)、痰热内蕴：

　　眩晕，耳鸣，头痛头重，口苦粘腻，食欲不振，胸闷呕恶，形体肥胖，舌红苔黄腻，脉弦滑数。治法：清热化痰。方药：黄连温胆汤加减。黄连9g，枳实12g，竹茹9g，陈皮12g，半夏12g，茯苓15g，菖蒲12g，胆南星12g，黄芩12g，白术15g，泽泻12g。若眩晕、头重如蒙属痰浊中阻者改用半夏白术天麻汤加减。

　　(4)、阴阳两虚：

　　头晕耳鸣，腰膝酸软，畏寒肢冷，小便清长或夜尿频多，阳痿遗精，舌淡嫩，脉沉无力。治法：育阴助阳。方药：金匮肾气丸加减。肉桂6g，附子10g，熟地15g，山药15g，山萸肉10g，茯苓15g，泽泻10g，丹皮10go若兼腰部刺痛，舌质黯淡者加桃仁、红花、怀牛膝。

　　主持人：为什么降压药物越少治疗越高明?

　　张晓英：每一位病人都希望自己的病能够治疗得愈彻底愈好。因此，往往会要求医生开好多药，认为只有这样才能达到目的。

　　其实不然。

　　不久前，我在专家门诊 遇到这样一位病人，他患有高血压病，服了很多药，血压仍没有得到控制。

　　我问他在服什么药，他拿出了一张服用药物的清单，该清单上有11种药物，其中2种是降压药，其他9种都不是降压药。

　　我问他为什么要服这些不能降血压的药?他振振有辞地逐一介绍服这些药的原因。

　　他说这种是治疗脑供血不足的，这些是软化血管的，这些是降血黏度的，这些是治疗心肌缺血的，这些是保护血管的……我说你服的这2种降压药也可扩张脑血管和心脏血管的，也可以治疗脑供血不足和心肌缺血，不必再另加这些药物，而且你加服的这些药物与你服的降压药属同一类的药物，不能一起服用。

　　他说这些药是医生开给我的。

　　我回答说，医生一次不会开给你这许多药，你是不是把不同的医生或不是同一次门诊开给你的，或者从不同的医院开的药集中在一起了?他点头说是。

　　我批评他说你是从医院取药，自己做医生给自己治病。

　　这9种药，在国外发达国家大部分是没有的，如果有那也不属于处方药，属于保健性质的保健品，不需处方，自己可以在超市或药店等处购买。

　　服这么多的药是不是好呢?

　　医生看病治病，好像厨师烧菜。各种副食品和调味品如鸡、鸭、鱼、肉、山珍海味、油、盐、酱、醋等，市场上都能买到。如果自己来烧，简单的也能烧一些，只能自己吃。如果请客、宴请，那就不行了。国际水平的高级宴请，那更要特级厨师才能烧。

　　治病也是一样，小毛病自己去买一些非处方药，服几天即愈，正像我们在家里烧菜自己吃。如果病较复杂一些，那自己买药就不行了，应该请医生看病处方，正像我们要宴请宾客，就要去酒店。如果病情非常复杂，那就要到大医院，找专科医生看。

　　像上述的这位病人，用了这么多的药，是头痛 医头，脚痛医脚，没有医生会这样用药的。

　　好的厨师烧出拿手好菜，是不是他用的料愈多就愈好?肯定不是这样。料用得太多太杂，不但烧不出好菜，可能烧出来的菜就不像菜，没有人要吃了。

　　懂得这样的道理，就知道用太多的药是不好的。

　　40多年前，我在做实习医生的时候，我的导师曾教导我们，对同一位病人，治好他的病，用最少的药的医生是最高明的医生;用最多的药的医生，水平最差。我至今仍记着导师的教导。

　　此外，服太多的药，不但浪费钱财，还有其他缺点。

　　几种药进入身体后，都要起相互作用。有的药已研究 清楚，在药品说明书上都写着，例如降压药中的血管紧张素转换酶遏制剂，如果同时服用非激素类消炎止痛药，就要降低该类降压药的降压作用。有些药，尤其是我国有的一些中成药或保健性质的辅助药，都没有研究过它们的相互作用是好是坏，不得而知。如果产生的相互作用是对身体有害，那就更得不偿失了。

　　所以说，治病用药要对症、对病。剂量恰当，搭配合理，少而精。这样才能取得最大的治疗效果。