病情分析：血液凝固障碍（二）三、各种肝病时的凝血障碍及其检测（一）各类型肝病的凝血变化肝病时常有凝血的实验室检查异常，但导致临床明显出血倾向者仅见于重症肝病。文献认为至少85%肝病患者有一项或数项凝血试验异常，但出现出血症状者仅约15%。一般为皮肤黏膜出血，如皮肤用力擦揉后出现紫癜、碰撞后皮肤青肿、鼻衄、龈血、月经过多。虽然消化道出血主要来自局部病变如食管静脉曲张破裂或胃黏膜糜烂所致，但一旦发生则因止、凝血障碍而不易止血。肝脏病的凝血障碍与肝损害的程度相关。医院观察经活检的各类肝病117例，并发消化道出血者18例，其中肝硬化为17/67例，慢性活动性肝炎1/21例，而急性黄疸型肝炎及慢性迁延性肝炎均无明显出血。急性肝炎仅在肝细胞严重受损时，才影响其合成功能而出现凝血因子减少，故凝血酶原时间、激活的部分凝血活酶时间、凝血酶时间的延长主要见于重症或暴发性肝炎；近来对抗凝物质的预后价值也进行了充分的研究，α2纤溶酶遏制物及蛋白C浓度下降见于严重肝炎，其预后不良；AT-Ⅲ减少也与疾病的严重程度相关，故也具有重要的预后价值。当病毒性肝炎病人AT-Ⅲ低于40%，常预示病情进行到暴发性肝炎，死亡率增加。慢性肝炎（包括慢性迁延性肝炎和慢性活动性肝炎）与暴发性肝炎相比，肝脏病变较轻，常保存一定的蛋白合成功能及清除能力。其常见的凝血障碍为凝血酶原时间和激活的部分凝血活酶时间延长，尤以因子Ⅶ的减少有一定价值。代偿期肝硬化，凝血酶原时间可正常或稍延长，有时因异常纤维蛋白原血症而凝血酶时间延长。晚期失代偿期肝硬化的凝血障碍是多因素引起的，伴有多种凝血试验的明显延长。肝硬化时抗凝物质如AT-Ⅲ、蛋白C、α2-抗纤溶酶也常减少。理论上增加血栓危险性，但实际其作用常为凝血因子的减少所抵消。原发性肝癌，常发生于乙型、丙型肝炎和肝硬化的基础上，故常呈现原有肝病的凝血象变化。（二）肝病时常用的凝血筛选试验及其临床意义1.凝血酶原时间（PT）为检测外源性凝血途径各凝血因子的筛选试验。纤维蛋白原明显降低时，PT也可延长。较正常对照延长3s为异常，即提示因子Ⅶ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ及/或纤维蛋白原的减少。接触因子减少不影响本试验。除因子Ⅴ外，Ⅶ、Ⅱ、Ⅹ均是维生素K依赖因子。肝病时可因维生素K摄入不足或蛋白合成功能减退而使PT延长。如补充维生素K后，PT仍延长提示肝脏合成蛋白质功能减退。由于以上因子半衰期短，PT延长早于血清白蛋白的减少，尤其是因子Ⅶ，其半衰期仅2-4小时，常首先减少。但在临床应用时一般没有必要测定单独的凝血因子。急性肝炎时PT时间可轻度延长，肝硬化、肝功能衰竭尤其在并发DIC时PT可显著延长。2.凝血酶时间（TT）其原理是在血浆中加入常用皮肤用药稀释液，观察血浆凝固时间。较正常对照延长3s为延长。TT延长提示抗凝物质如肝素类物质和FDP的增加，或/及纤维蛋白原减少以及异常纤维蛋白原血症。TT的延长如能被甲苯胺蓝所纠正，提示肝素血症。如FDP和纤维蛋白原测定在正常范围且TT延长不能被甲苯胺蓝所纠正，提示异常纤维蛋白原血症。3.激活的部分凝血活酶时间（APTT）为内源性凝血系统的过筛试验，较正常对照延长10s为延长，提示因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ含量或活性减低。此外凝血酶原（因子Ⅱ）和纤维蛋白原严重减少或抗凝血活酶物质存在时也延长。DIC当处于早期高凝状态可缩短。一般的肝病APTT常在正常范围。严重肝病或并发DIC时延长。4.血小板计数肝病时血小板计数的减少常由于脾亢所致。严重肝病出现进行性血小板下降，伴PT、APTT延长，3P试验阳性常提示DIC存在，病人往往有明显的出血倾向。5.出血时间反映血小板数和功能状况。当血小板计数正常而出血时间延长，提示血小板有功能障碍。宜进一步检查血小板的黏附和聚集功能。6.优常用皮肤用药溶解试验为检测纤维蛋白溶解活性常用的指标，提示血液中纤溶酶原活化素水平的增高。本试验虽不十分精确，但简便易行，有较大临床参考价值。正常为120mi，纤溶亢进时缩短。（三）凝血试验在肝病鉴别诊断中的价值凝血象的变化反映肝脏的蛋白合成及单核-巨噬细胞系统的清除功能，所以凝血试验也可视为肝功能试验的一部分，而且有助于一些伴有黄疸的其它疾病的鉴别诊断。1.胆汁淤积性黄疸或长期应用常用皮肤用药时，维生素K吸收不良，PT时间延长。如静脉输入维生素K10mg/d，一二天后PT能很快恢复正常。当肝细胞受损，PT不能或不能完全恢复正常。2.Ⅴ因子降低提示肝脏合成功能障碍，而胆汁淤积性黄疸时，Ⅴ因子正常或增高。3.AT-Ⅲ减少提示肝实质性病变，肝病愈严重AT-Ⅲ下降愈明显。严重降低见于肝功衰并发DIC时，因为除合成减少外，其消耗也增加。胆汁郁滞时AT-Ⅲ正常或增加。4.因子Ⅷ是Ⅷ因子促凝活性（Ⅷ：C）和Ⅷ因子相关抗原（ⅧR：Ag）的复合体。两者在一般肝病时均升高，严重肝病时Ⅷ：C可下降。当肝病出现Ⅷ：C明显下降或Ⅷ：C/ⅧR：Ag比值下降，则应结合临床及凝血的其他试验考虑是否存在DIC。5.异常纤维蛋白原血症见于肝实质性病变。（四）肝脏病人在损伤性诊断和治疗措施中所面临的止血问题1.晚期肝病病人手术后出血的危险性增大。PT时间是预测术中、术后出血的较可靠指标。曾有作者观察100例肝硬化病人的剖腹手术，住院病死率达30%，多因素分析影响生存率的术前因素为感染，低蛋白血症及PT时间延长，PT延长者病死率达47%，而正常者为8%。肝硬化病人进行胆囊及胆道手术时，术中出血及死亡的危险性也增大。2.肝活检肝脏活体组织检查是确诊肝病的重要手段。有时严重肝病病人也需要进行此项检查。经皮肝穿刺活检有潜在的不可控制出血的危险性。一般认为PT延长超过正常对照3s以上或血小板