记者：今天我们就心包疾病方面的问题采访 了上海远大心胸医院 心血管外科程云阁教授。程教授，您好。我想问你的是心内膜炎是怎样一种病?

　　程云阁教授：心包炎有哪些种类?

　　心包炎就是指心包的壁层和脏层之间发生了急性或慢性的炎症，是最常见的心包病变，可由多种致病因素引起。通常划为两大类：(1)感染性心包炎，(2)非感染性心包炎：又可分为结缔组织病变性及变态反应性心包炎，如风湿性心包炎、播散性红斑狼疮性心包炎、硬皮性心包炎、结节性多动脉炎合并心包炎、类风湿性关节炎合并心包炎;代谢障碍引起的心包炎(如尿毒症)、肿瘤性心包炎和心包积液;其他如放射性心包炎、特发性心包炎、外伤性心包炎、胆固醇性心包炎等。

　　记者：什么是缩窄性心包炎?

　　程云阁教授：缩窄性心包炎的病理变化主要在心包的壁层和脏层之间出现渗出物，以后又有纤维蛋白及白细胞、内皮细胞的渗出，吸收或机化，严重时甚至完全堵塞心包腔，个别患者纤维组织增生明显，从而使心脏的跳动受到一定的限制，心肌细胞本身的血液和营养有所影响，心脏内的代谢产物积聚过多，心脏的肌肉逐步萎缩。人体血循环的动力器官出了故障，长久下去，患者将出现心、肝、肾、肺等重要脏器淤血，正常的功能受到影响。

　　记者：什么是感染性心内膜炎?

　　程云阁教授：心内膜是心脏空室内的一层纤薄光滑的膜，它的作用是减少血液流动的阻力及避免血液于心腔内凝固。感染性心内膜炎却是在败血症、菌血症的基础上，细菌及其他病原微生物直接侵袭心内膜所引起的病变。

　　教授：引起感染性心内膜炎的病原有哪些?

　　程云阁教授：大致有两种情况：一是当机体内发生极为严重的细菌感染，血液内有大量细菌生长、繁殖。发生急性感染性心内膜炎;另一种情况则是心脏的瓣膜或血管的内膜本来就因病变而表现粗糙不平，以致血内有少量毒性不大的致病微生物也可以在上面附着滋长，由于这种病程比较缓慢，因而医学上称做亚急性感染性心内膜炎。
[page]感染性心内膜炎外科如何治疗?[/page]
　　记者：感染性心内膜炎外科如何治疗?

　　程云阁教授：对于突然出现原因不明发热和感染的先天性心脏病患者,需反复进行血培养和超声心动图检查,以明确患者是否罹患感染性心内膜炎(IE)。一旦确诊IE,积极早期外科手术可避免严重局部和全身损害,彻底清除病灶是避免术后心内膜炎复发的重要原则,术中的良好心肌保护是手术成功的关键。 病历摘要

　　男性,15岁。因“反复发热1个月”入院。患者1个月前受凉后出现恶心、呕吐、发热症状,**体温为40℃,接受抗生素治疗3天后,患者体温恢复正常。停药后体温再次升高。患者2岁时诊断为“先天性心脏病,室间隔缺损”。未接受手术治疗。

　　检查

　　查体 全身浅表淋巴结未触及肿大,双肺呼吸音清,未闻及啰音。心前区可触及震颤,心率85次/分,在胸骨左缘3~4肋间可闻及4~6级的收缩期杂音,杂音向左腋下及肩胛区传导。

　　实验室检查 白细胞、中性粒细胞及高敏C反应蛋白水平增高。血培养阴性。

　　胸片 双下肺纹理增粗。

　　超声心动图 先天性心脏病、室间隔缺损(嵴下型)、二尖瓣中度关闭不全。可见二尖瓣叶赘生物(图1)。

　　食管超声心动图 室间隔膜部连续性中断,缺损约5 mm。彩色多普勒超声提示经此缺损左向右中度分流,反流束偏向左房侧壁。二尖瓣叶增厚,局部回声增强,收缩期前瓣叶脱入左房。

　　诊断

　　IE、室间隔缺损、二尖瓣关闭不全

　　诊治经过

　　经心外科明确手术指征、进行术前准备后,该患者在入院1周后,于体外直视下行外科手术治疗。术中探查见室间隔缺损直径约8 mm,系嵴下型缺损,二尖瓣增厚、关闭不全、中度反流,前瓣叶腱索较长,前后瓣叶对合差,并可见赘生物生长(图2)。切除赘生物,并取涤纶补片修补室间隔缺损,用埋入法缩短腱索后,瓣叶对合良好。赘生物细菌培养结果为粪肠球菌。术后复查超声心动图,提示室间隔处无异常血流,二尖瓣轻微反流。患者恢复良好后出院。

　　讨论

　　临床特点 IE是由于瓣膜异常、室间隔缺损等易感因素造成血流条件改变,心血管内皮受损,纤维蛋白和血小板沉着至部分内膜剥脱的心血管表面生成血栓,在发生菌血症时感染损伤区域所致。多发于风湿性心脏瓣膜病和小儿复杂性先天性心脏病。

　　儿童罹患IE后的临床表现不典型,故而诊断较成人困难。心脏畸形是儿童IE最常见的易感因素,其中80%发展为瓣膜缺损。

　　早期诊断 早期诊断和治疗直接影响IE预后,超声检查已成为IE的主要诊断依据。因此,对IE可疑患者**尽早行经胸或经食管超声检查。

　　致病因素 最常见的IE致病微生物是链球菌属和葡萄球菌属。链球菌属多与先天性心脏疾病有关;而葡萄球菌和白色念珠菌常与既往手术和心内异物有关。

　　外科干预 手术治疗IE的主要目标是:① 彻底清除感染病灶;② 恢复瓣膜正常功能;③ 修复心脏畸形。

　　术前和术中应仔细了解和探查受累的心脏瓣膜、瓣周和瓣下病变、赘生物大小及附着部位,以及是否合并其他心脏畸形。术中首先切除肉眼所见的感染组织,用电凝刀逐一电灼细小赘生物。对于有传导束经过瓣环处的赘生物,宜用刮匙搔刮,继而用浓碘伏液纱布涂擦病灶部位并反复冲洗。左心系统IE病情发展快,瓣膜受损严重,手术以瓣膜置换为主;对于右心系统IE,采用瓣叶修补多可矫正关闭不全。

　　术后治疗重点包括:① 改善心功能;② 防治心律失常及电解质紊乱;③ 继续加强抗感染治疗,一般抗感染治疗2~4周,同时需预防真菌感染。对于赘生物病灶内检出细菌菌落者,可适当延长抗感染治疗时间;④ 监测凝血酶原时间,及时调整口服抗凝药物剂量。