陆尚彪教授谈长期心脏起搏器植入术

　　主持人：长期心脏起搏器植入术概述?

　　陆尚彪：心脏起搏器是一种植入于体内的电子治疗仪器，通过发放电脉冲，刺激心脏跳动。自1958年第1台心脏起搏器植入人体以来，起搏器制造技术和工艺发展迅速，其功能日趋完善。目前心脏起搏器治疗已成为一种常规治疗技术，为临床广泛应用。

　　主持人：长期心脏起搏器植入术适应症?

　　陆尚彪：

　　病态窦房结综合征

　　1.I类适应证

　　(1)病态窦房结综合征表现为症状性心动过缓;或必须使用某些类型和剂量的药物进行治疗，而这些药物又可引起或加重心动过缓并产生症状者。

　　(2)因窦房结变时性不佳而引起症状者。

　　2.Ⅱ类适应证

　　(1)Ⅱa类适应证

　　①自发或药物诱发的窦房结功能低下，心率<40/min，虽有心动过缓的症状，但未证实与所发生的心动过缓有关。

　　②不明原因晕厥，若合并窦房结功能不全或经电生理检查发现有窦房结功能不全。

　　(2)Ⅱb类适应证：清醒状态下心率长期低于40/min，但症状轻微。

　　3.Ⅲ类适应证

　　(1)无症状的患者，包括长期应用药物所致的窦性心动过缓(心率<40/min)。

　　(2)虽有类似心动过缓的症状，业已证实该症状并不来自窦性心动过缓。

　　(3)非必须应用的药物引起的症状性心动过缓。

　　成人获得性房室阻滞

　　1.I类适应证

　　(1)任何阻滞部位的三度和高度房室传导阻滞伴下列情况之一者

　　①有房室阻滞所致的症状性心动过缓(包括心力衰竭)。

　　②需要药物治疗其他心律失常或其他疾病，而所用药物可导致症状性心动过缓。

　　③虽无临床症状，但业已证实心室停搏≥3s或清醒状态时逸搏心率≤40/min。

　　④射频消融房室交界区导致的三度房室传导阻滞。

　　⑤心脏外科手术后发生的不可逆性房室传导阻滞。

　　⑥神经肌源性疾病(肌发育不良、克塞综合征等)伴发的房室传导阻滞、无论是否有症状均列为I级适应证，因为传导阻滞随时会加重。

　　(2)任何阻滞部位和类型的二度房室传导阻滞产生的症状性心动过缓。

　　2.Ⅱ类适应证

　　(1)Ⅱa类适应证

　　①任何部位无症状的三度房室传导阻滞，清醒时平均心室率≥40/min，尤其是合并心肌病和左心室功能不全的患者。

　　②无症状的二度Ⅱ型房室传导阻滞，心电图表现为窄QRS波。若为宽QRS波则应列为I级适应证。

　　③无症状性二度I型房室传导阻滞，因其他情况行电生理检查发现阻滞部位在希氏束内或以下水平。

　　④一度或二度房室传导阻滞伴有类似起搏综合征的临床表现。

　　(2)Ⅱb类适应证

　　①合并有左心室功能不全或充血性心力衰竭症状的显著一度房室传导阻滞(PR间期>300ms)，缩短AV间期可能降低左心房充盈压而改善心力衰竭症状者。

　　②神经肌源性疾病(肌发育不良、克塞综合征等)伴发的任何程度的房室传导阻滞，无论是否有症状，因为传导阻滞随时会加重。

　　3.Ⅲ类适应证

　　(1)无症状的一度房室传导阻滞。

　　(2)发生于希氏束以上以及未确定阻滞部位是在希氏束内或以下的二度I型房室传导阻滞。

　　(3)预期可以恢复且不再复发的房室传导阻滞。

　　慢性室内双分支和三分支传导阻滞

　　1.I类适应证

　　(1)双分支或三分支传导阻滞伴间歇性三度房室传导阻滞。

　　(2)双分支或三分支传导滞伴二度Ⅱ型房室传导阻滞。

　　(3)交替性双侧支传导阻滞。

　　2.Ⅱ类适应证

　　(1)Ⅱa类适应证

　　①虽未证实晕厥由房室传导阻滞引起，但可排除系其他原因(尤其是室性心动过速)引起的晕厥。

　　②虽无临床症状，但电生理检查发现HV间期≥100ms。

　　③电生理检查时，由心房起搏诱发的希氏束以下非生理性传导阻滞。

　　(2)Ⅱb类适应证：神经肌源性疾病(肌发育不良、克塞综合征等)伴发的任何程度的分支传导阻滞，无论是否有症状，因为传导阻滞随时会加重。

　　3.Ⅲ类适应证

　　①分支传导阻滞无症状或不伴有房室传导阻滞。

　　②分支传导阻滞伴有一度房室传导阻滞，但无临床症状。

　　与急性心肌梗死相关的房室传导阻滞

　　1.I类适应证

　　(1)急性心肌梗死后持续存在的希氏束以下的二度或三度房室传导阻滞。

　　(2)房室结以下的短暂性二度或三度房室传导阻滞，伴束支传导阻滞者。如果传导阻滞部位不清楚则应进行电生理检查。

　　(3)持续和有症状二度或三度房室传导阻滞。

　　2.Ⅱ类适应证

　　(1)Ⅱa类适应证;无。

　　(2)Ⅱb类适应证：房室结水平的持续性二度或三度房室传导阻滞。

　　3.Ⅲ类适应证

　　(1)不伴室内传导阻滞的短暂性房室传导阻滞。

　　(2)伴左前分支传导阻滞的短暂性房室传导阻滞。

　　(3)单纯左前分支传导阻滞。

　　(4)持续性一度房室传导阻滞伴有陈旧性或发病时间不明的束支传导阻滞。

　　儿童、青少年和先天性心脏病患者的起搏治疗

　　1.I类适应证

　　(1)二度或三度房室传导阻滞合并有症状的心动过缓、心功能不全或低心排血量。

　　(2)有窦房结功能不全症状，窦房结功能不全表现为与年龄不相称的窦性心动过缓。

　　(3)术后二度或三度房室传导阻滞持续>7d，预计不能恢复。

　　(4)先天性三度房室传导阻滞合并宽QRS波逸搏心律、复杂室性期前收缩及心功能不全。

　　(5)婴儿先天性Ⅲ度房室传导阻滞，心室率<50~55/min，或合并先天性心脏病，心室率<70/min。

　　(6)心动过缓依赖性持续性室速，可合并或无长QT间期，起搏治疗证明有效。

　　2.Ⅱ类适应证

　　(1)Ⅱa类适应证

　　①慢-快综合征，需长期药物治疗(地高辛除外)。

　　②先天性三度AVB，l岁以上，平均心率<50/min或有2~3s的长间隙，或因变时功能不全患儿有症状。

　　③长QT综合征合并2∶1二度房室阻滞或三度房室阻滞。

　　④无症状窦性心动过缓合并复杂器质性心脏病，休息时心率<40/min或有>3s的长间隙。

　　⑤先天性心脏病患者，其血流动力学由于心动过缓和房室不同步受损。

　　(2)Ⅱb类适应证

　　①暂时性术后三度房室传导阻滞，恢复窦性心律后残留室内双支传导阻滞。

　　②先天性三度房室传导阻滞婴儿和青少年，其心率可接受，窄QRS波，心功能正常。

　　③青少年合并先天性心脏病，休息时心率<40/min或有>3s的长间隙但患者无症状。

　　④神经肌源性疾病伴发的任何程度(包括一度)的房室阻滞，无论是否有症状，因为传导阻滞随时会加重。

　　3.Ⅲ类适应证

　　(1)术后暂时性房室传导阻滞，其传导已恢复。

　　(2)无症状的术后室内双分支传导阻滞，伴或不伴一度房室传导阻滞。

　　(3)无症状的二度I型房室传导阻滞。

　　(4)青少年无症状的窦性心动过缓心率>40/min，或最长间隙<3s。

　　颈动脉窦过敏综合征及神经介导性晕厥

　　1.I类适应证反复发作的颈动脉窦刺激导致的晕厥，或在未用任何可能遏制窦房结或房室传导药物的前提下，轻微按压颈动脉窦即可导致超过3s的心室停搏者。

　　2.Ⅱ类适应证

　　(1)Ⅱa类适应证

　　①反复发作晕厥，虽诱因不明，但证实有颈动脉窦高敏性心脏遏制反射。

　　②明显的有症状的神经心源性晕厥，合并自发或倾斜试验诱发的心动过缓。

　　(2)Ⅱb类适应证：无。

　　3.Ⅲ类适应证

　　(1)颈动脉窦刺激引起的高敏性心脏遏制反射，但无明显症状或仅有迷走刺激症状。

　　(2)反复发作昏厥、头昏或眩晕，而缺乏颈动脉窦刺激引起的心脏遏制反射。

　　(3)场景性血管迷走性晕厥，回避场景刺激晕厥不再发生。

[page]长期心脏起搏器植入术操作步骤演示?[/page]

　　主持人：长期心脏起搏器植入术操作步骤演示?

　　陆尚彪：

　　某些特殊情况的起搏治疗

　　1.肥厚型心肌病(HOCM)

　　(1)I类适应证：HOCM合并符合窦房结功能不全及房室传导阻滞中的I类适应证的各种情况。

　　(2)Ⅱ类适应证

　　①Ⅱa类适应证：无。

　　②Ⅱb类适应证：药物治疗困难伴有症状的肥厚型心肌病，在休息或应激情况下有明显流出道梗阻者。

　　(3)Ⅲ类适应证

　　①无症状或经药物治疗可以控制。

　　②虽有症状但无左心室流出道梗阻的证据。

　　2.起搏治疗长QT间期综合征

　　(1)I类适应证：心动过缓依赖性持续性室速，可合并或无长QT间期，起搏治疗证明有效。

　　(2)Ⅱ类适应证

　　①Ⅱa类适应证：先天性长QT综合征高危患者。

　　②Ⅱb类适应证：无。

　　(3)Ⅲ类适应证：无。

　　【术前准备】

　　1.药品：消毒用聚维酮碘或碘酊，70%乙醇溶液，局部麻醉用1%利多卡因或1%普鲁卡因。

　　2.起搏器及起搏电极导线，备用与起搏导线相匹配的可撕性静脉穿刺鞘。

　　3.心脏监护仪，心脏电复律除颤器和氧气、气管插管等。

　　4.向患者及家属说明手术中需与医师配合的事项，签署知情同意书。

　　5.备皮，建立静脉通路。

　　【手术方法】

　　1.局部麻醉：1%利多卡因或1%普鲁卡因。

　　2.静脉选择：可采用左或右锁骨下静脉穿刺法或用头静脉切开法，送入导引钢丝，并在透视下确认钢丝进入右心系统。

　　3.囊袋制作：切开皮肤，分离皮下组织至胸大肌筋膜，并在切口下方制作与起搏器大小相适应的囊袋，注意彻底止血，避免术后血肿形成而增加起搏器囊袋感染机会。

　　4.起搏导线置入及固定：沿导引钢丝送入扩张管和套管，拔除套管后，沿扩张管送入起搏导线进入右心房。分别将心房、心室起搏导线放置在合适位置。

　　5.起搏参数测试：在脉宽0.5ms下心房起搏阈值≤1.5V，心室≤1.0V;心房内P波振幅≥2mV，心室R波振幅≥5mV;阻抗一般在300~1000Ω，高阻抗导线可在1000~2000Ω。

　　6.脉冲发生器的埋植：测试参数合适，并固定心房、心室起搏导线后，将导线与脉冲发生器连接，并埋于预先制作的囊袋中，逐层缝合。并注意观察心电图中有无起搏信号，并观察起搏、感知功能是否正常。

　　【术后处理】

　　1.沙袋局部压迫止血6~8h。

　　2.术后平卧24h。

　　3.术后静脉应用抗生素3d，密切观察伤口，1~3d换药1次，7d拆线。

　　4.心电图监测起搏和感知功能。

　　【并发症预防及处理】

　　1.局部出血或血肿局部压迫，或切开取出血块清理出血点。预防的方法包括：术前评价凝血功能，若病情允许，停服阿司匹林1周，停服低分子肝素12h，停服华法林1~3d并调整INR在<1.5~1.8。术中注意止血，术后局部加压包扎。

　　2.导线移位应在X线透视下重新调整导管位置。预防导线脱位的方法是术中定位可靠、张力合适、固定牢靠，必要时选用主动固定电极导线。

　　3.血胸、气胸或血气胸轻者可不作特殊处理。必要时行穿刺引流或外科手术处理。

　　4.心肌穿孔临床表现为胸痛，体检时发现心包摩擦音，起搏心电图由左束支传导阻滞图形变为右束支传导阻滞图形，少数病人可发生心脏压塞。发生此并发症时，应将起搏导线撤入心腔，重新放置，以免引起心脏压塞。

　　5.心脏压塞可由心肌穿孔或冠状静脉窦损伤、穿孔所致。需进行心包穿刺引流，必要时需外科开胸引流。对于上述并发症的预防，手术医师应该熟悉患者的心脏结构、导线应无阻力或障碍操作，术中随时观察患者反应及生命体征监测，备好除颤器。

　　6.导线损伤包括导线断裂和绝缘层破裂。一旦发现，一般应及时更换导线，改为头静脉路径或在原锁骨下静脉外侧穿刺，也可以换至对侧锁骨下静脉穿刺。如为双腔起搏器的心房导线问题，如患者不愿意立即更换，也可以将起搏方式由DDD方式程控为VVI方式，待更换起搏器时，再同时行导线更换术。预防的方法主要是经锁骨下静脉外侧点穿刺，合适的缝扎建议采用头静脉切开作为静脉路径。

　　7.感染为起搏器植入后的严重并发症，可表现为囊袋局部红、肿、热、痛及局部破溃;可静脉应用抗生素，必要时做清创处理。清创无效时，可考虑拔除电极导线。感染严重时可有败血症，需取出起搏系统，全身使用抗生素，局部清创。

　　8.静脉血栓形成血栓其发生率和严重程度与所选的血管途径无关，多根导线植入及充血性心力衰竭患者可能更易发生。一旦诊断为静脉血栓形成，若无禁忌证，应及早进行溶栓治疗，可用尿激酶或rt-PA，也可以给予肝素抗凝治疗。长期治疗可给予华法林抗凝治疗。对于部分患者也可以外科手术治疗。

　　主持人：长期心脏起搏器植入术注意事项?

　　陆尚彪： 1.术中应建立静脉通路，备好抢救药品。

　　2.导管定位后，应令患者咳嗽或做深呼吸动作，以保证导管电极在心腔内位置稳定，张力合适。

　　3.应用锁骨下静脉穿刺时，注意观察有无气胸、血胸。