马坚主任向你介绍心律失常

　　心脏传导系统包括窦房结、结间束、房室结、房室束(即希氏束)、左、右束支及蒲肯野氏纤维。心律失常(arrhythmia)系指心脏激动来自窦房结以外的起搏点，或激动传导不按正常顺序进行，或传导时间较正常延长或缩短。严重心律失常可导致心力衰竭、心源性休克、阿-斯综合征甚至猝死。小儿心律失常不论从病因、临床表现、治疗等各方面都与成人差异较大。

　　主持人：窦性心律失常

　　马坚：窦性心律失常

　　心脏激动虽起源于窦房结，但其频率或节律有变化的心律。

　　窦性心动过速

　　简称窦速，指窦性心律频率超过正常范围上限。

　　心电图特点

　　(1)P波呈窦性(指Ⅰ、V6导联P波直立，aVR导联倒置，Ⅱ、aVF、V5导联大多直立，同一导联P波形态相同。)P-P间距缩短，P-R间期不小于正常低限(³0.10秒，婴儿³0.08秒)。

　　(2)心率大于下列范围：140次/分，1 ~6岁者>120次/分，>6岁者>100次/分。

　　(3)心率过快时，P波与T波可重叠，P-R段及ST段可下降，T波平坦甚至倒置。

　　临床意义

　　(1)运动、兴奋、紧张、疼痛、哭闹、直立调节障碍;

　　(2)应用药物(交感神经兴奋药、副交感神经遏制药)或摄入刺激性食物(酒、咖啡等);

　　(3)发热、感染、出血、贫血、休克;

　　(4)器质性心脏病(先天性心脏病、心力衰竭、感染性心肌炎、各种心肌病、心内膜弹力纤维增生症、二尖瓣脱垂、川崎病及缺血性心脏病、风湿热及风湿性心脏病、结缔组织病、先天性或获得性长Q-T综合征、心导管检查及心脏手术、心脏肿瘤等)、b受体功能亢进、心脏神经官能症、甲状腺功能亢进症等。

　　主持人：病态窦房结综合征

　　马坚：病态窦房结综合征​(sick sinus syndrome，SSS)是指由于窦房结及其周围组织器质性病变引起窦房结自律性和(或)传导功能发生障碍所引起的一组临床综合征。可见于感染性心肌炎、各种心肌病、先天性心脏病、心脏手术等，也有原因不明者。

　　诊断要点

　　1. 临床特点：主要是心、脑、肾、胃肠道等各器官供血不足的症状。心肌供血不足症状为苍白、乏力、心悸、胸痛、手足发凉等;脑缺血症状为记忆力减退、头晕、晕厥等，严重者有阿-斯综合征发作，可致猝死;肾脏缺血引起少尿;胃肠道缺血引起食欲不振和消化不良。体格检查为心动过缓或过缓与过速交替出现，心脏扩大，可有心力衰竭或心源性休克。

　　2. 心电图特点

　　(1)显著而持久的窦性心动过缓，睡眠时<40~50次/分。应除外药物、迷走神经张力增高及中枢神经系统疾病等因素。

　　(2)窦性停搏、窦房传导阻滞，多伴交界性逸搏或交界性心律，部份病例有房室或束支传导阻滞。

　　(3)心动过缓-过速综合征(即慢快综合征)，24小时动态心电图显示严重窦性心动过缓呈持久性，伴有窦房传导阻滞、窦性静止、交界性逸搏，在缓慢心律基础上常有阵发性室上性心动过速、房扑、房颤等快速心律失常，心动过缓与快速心律失常交替出现。

　　3. 辅助检查

　　(1)心电图运动试验 常用活动平板运动、踏车运动或二阶梯运动试验，如无条件也可作蹲立运动。运动后患儿心率不增加，或增加不超过原有心率的25%，或仍<180次/分，或诱发上述心电图改变支持本病。

　　(2)食管电生理检查 用食管电极进行心房起搏是无创性电生理检查方法，安全可靠。测定窦房结恢复时间(SNRT)，校正窦房结恢复时间(CSNRT)及窦房传导时间(SACT)，以判断窦房结功能。

[page]室上性快速心律失常[/page]

　　主持人：室上性快速心律失常

　　马坚：室上性快速心律失常​包括阵发性室上性心动过速、紊乱性房性心动过速、心房扑动及颤动。

　　阵发性室上性心动过速

　　简称室上速，指异位激动起源于希氏束分叉以上的心动过速。

　　心电图特点

　　(1)3个或3个以上连续的室上性(房性或交界性)早搏，频率多为140~300次/分，R-R间距较规则。

　　(2)QRS波形态与窦性QRS波相同，时间£0.10秒(婴儿£0.08秒)。如伴室内差异性传导，QRS波增宽，时间>0.10秒(婴儿>0.08秒)。

　　(3)继发性ST-T波改变，ST段下降，T波可倒置。

　　临床意义

　　多数无器质性心脏病。有房室旁路(体表心电图正常或有预激综合征)或房室结双径路的健康小儿可因过早搏动诱发室上速。胎儿、新生儿、小婴儿心脏传导系统发育不成熟亦可出现室上速。少数见于感染、器质性心脏病、窒息、缺氧、酸中毒、电解质紊乱、药物作用(如洋地黄、交感神经兴奋剂、麻醉剂等)、甲状腺功能亢进症。年龄愈小，心率愈快，发作时间愈长，愈容易发生心力衰竭。

　　鉴别要点

　　室上速与窦速鉴别(表2-12-1)。室上速伴室内差异性传导，应与阵发性室性心动过速(室速)鉴别(表2-12-3)。

　　表2 室上速伴室内差异性传导与室速鉴别

　　治疗要点

　　1. 采用刺激迷走神经的方法可终止发作如深吸气后屏住呼吸、压舌板刺激咽部、潜水反射。

　　潜水反射方法 用装4 ~5℃的冰水袋，或以冰水浸湿的毛巾敷整个面部，每次10 ~15秒，1次无效，隔3 ~5分钟可再用，一般£3次。

　　2. 抗心律失常药物 优选普罗帕酮，也可用胺碘酮等抗心律失常药物。如发作时间较长，有心力衰竭，优选地高辛。药物与潜水反射可交替应用。

　　3. 经食管心房起搏终止发作。

　　4. 电击复律。

　　5. 针对病因治疗 房室旁路或房室结双径路如室上速发作频繁，应行射频消融治疗。