主持人：各位网友大家好，本期做客求医网健康访谈栏目的嘉宾是总队医院外二科主治医师王剑锋，今天我们讨论的话题是如何治疗股骨头坏死?王主任，你好。

　　王剑锋：主持人好，各位网友好。

　　主持人：王主任，能介绍下什么是股骨头坏死?

　　王剑锋：可以，股骨头坏死是股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变、股骨头塌陷、关节功能障碍的疾病。股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head ，ONFH)又称股骨头缺血性坏死(avascularnecrosis ，AVN)，是骨科领域常见的难治性疾病。ONFH可分为创伤性和非创伤性两大类，前者主要是由股骨颈骨折、髋关节脱位等髋部外伤引起，后者在我国的主要原因为皮质类固醇的应用及酗酒。

　　主持人：股骨头坏死如何鉴别诊断?

　　王剑锋：对具有类似的X线改变或MRI改变的病变，应注意鉴别。

　　一、具有类似X线改变疾病的鉴别诊断 1、中、晚期骨关节炎：当关节间隙变窄，出现软骨下囊性变时可能会混淆，但其CT表现为硬化并有囊形变，MRI改变以低信号为主，可据此鉴别。2、髋臼发育不良继发骨关节炎：股骨头包裹不全，髋臼线在股骨头外上部，关节间隙变窄、消失，骨硬化、囊变，髋臼对应区出现类似改变，与ONFH容易鉴别。3、强直性脊柱炎累及髋关节：常见于青少年男性，多为双侧骶髂关节受累，其特点为HLA-B27阳性，股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失甚至融合，故不难鉴别。部分患者长期应用皮质类固醇可合并ONFH，股骨头可出现塌陷但往往不严重。4、类风湿关节炎：多见于女性，股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失。常见股骨头关节面及髋臼骨侵蚀，鉴别不难。

　　二、具有类似MRI改变疾病的鉴别诊断

　　1、暂时性骨质疏松征(ITOH)：可见于中年男女性患者，属暂时性疼痛性骨髓水肿。X线片示股骨头、颈甚至转子部骨量减少。MRI可见T1加权相均匀低信号，T2加权相高信号，范围可至股骨颈及转子部，无带状低信号，可与ONFH鉴别。此病可在3-6个月内痊愈。

　　2、软骨下不全骨折：多见于60岁以上老年患者，无明显外伤史，表现突然发作的髋部疼痛，不能行走，关节活动受限。X线片示股骨头外上部稍变扁，MRI的T1及T2加权相显示软骨下低信号线，周围骨髓水肿，T2抑脂相显示片状高信号。

　　3、色素沉着绒毛结节性滑膜炎：多发于膝关节，髋关节受累少见。累及髋关节的特点为：青少年发病，髋部轻中度痛伴有跛行，早、中期关节活动轻度受限。CT及X线摄片可显示股骨头、颈或髋臼皮质骨侵蚀，关节间隙轻、中度变窄。MRI示广泛滑膜肥厚，低或中度信号均匀分布。

　　4、股骨头挫伤：多见于中年有髋关节外伤史患者，表现为髋部痛及跛行。MRI位于股骨头内的T1加权相中等强度信号、T2加权相高信号，内侧较多。

　　5、滑膜疝洼(synovial herniation pit)：此为滑膜组织增生侵入股骨颈部皮质的良性病变，MRI示T1加权相低信号、T2加权相高信号的小型圆形病灶，多侵蚀股骨颈上部皮质，通常无症状。

[page]股骨头坏死如何治疗呢?[/page]

　　主持人：股骨头坏死如何治疗呢?

　　王剑锋：目前尚无一种方法能治愈不同类型、不同分期及不同坏死体积的ONFH。制订合理的治疗方案应综合考虑分期、坏死体积、关节功能以及患者年龄、职业等。

　　股骨头坏死的非手术治疗 要注意非手术治疗ONFH的疗效尚难预料。

　　一、保护性负重 学术界对于该方法能否减少股骨头塌陷仍有争论。使用双拐可有效减少疼痛，但不提倡使用轮椅。

　　二、药物治疗 适用于早期(0、I、II期)ONFH，可采用非类固醇消炎止痛剂，针对高凝低纤溶状态可用低分子肝素及相应中药治疗，阿仑磷酸钠等可防止股骨头塌陷，扩血管药物也有一定疗效。

　　三、物理治疗 包括体外震波、高频电场、高压氧、磁疗等，对缓解疼痛、促进骨修复有益。

　　股骨头坏死的手术治疗 多数ONFH患者会面临手术治疗，手术包括保留患者自身股骨头手术和人工髋关节置换术两大类。保留股骨头手术包括髓芯减压术、植骨术、截骨术等，适用于 ARCOI、II期和III期早期，坏死体积在15%以上的ONFH患者。如果方法适当，可避免或推迟行人工关节置换术。

　　一、股骨头髓芯减压术(core decompression) 建议采用直径约3mm左右细针，在透视引导下多处钻孔。可配合进行自体骨髓细胞移植、骨形态蛋白(BMP)植入等。此疗法不应在晚期(III、IV期)使用。

　　二、带血管自体骨移植 应用较多的有带血管腓骨移植、带血管髂骨移植等，适用于II、III期ONFH，如应用恰当，疗效较好。但此类手术可能导致供区并发症，并且手术创伤大、手术时间长、疗效差别大。

　　三、不带血管骨移植 应用较多的有经股骨转子减压植骨术、经股骨头颈灯泡状减压植骨术等。植骨方法包括压紧植骨、支撑植骨等。应用的植骨材料包括自体皮松质骨、异体骨、骨替代材料。此类手术适用于II期和III期早期的ONFH，如果应用恰当，中期疗效较好。

　　四、截骨术 将坏死区移出股骨头负重区，将未坏死区移出负重区。应用于临床的截骨术包括内翻或外翻截骨、经股骨转子旋转截骨术等。该方法适用于坏死体积中等的II期或III期早、中期的ONFH。此术式会为以后进行人工关节置换术带来较大技术难度。

　　五、人工关节置换术 股骨头一旦塌陷较重(III期晚、IV期、V期)，出现关节功能或疼痛较重，应选择人工关节置换术。对50岁以下患者，可选用表面置换，此类手术能为日后翻修术保留更多的骨质，但各有其适应症、技术要求和并发症，应慎重选择。

　　人工关节置换术对晚期ONFH有肯定疗效，一般认为，非骨水泥型或混合型假体的中、长期疗效优于骨水泥型假体。股骨头坏死的人工关节置换有别于其他疾病的关节置换术，要注意一些相关问题：1、患者长期应用皮质类固醇，或有基础病需继续治疗，故感染率升高;2、长期不负重、骨质疏松等原因导致假体易穿入髋臼;3、曾行保留股骨头手术，会带来各种技术困难。另外还有：死骨清除骨水泥填充股骨头重建术

　　另外，学术界对无症状的ONFH治疗存在争议，有研究认为对坏死体积大(>30%)、坏死位于负重区的ONFH应积极治疗，不应等待症状出现。

　　不同分期股骨头坏死的治疗选择

　　对于0期非创伤性ONFH，如果一侧确诊，对侧高度怀疑0期，宜严密观察，建议每6个月进行MRI随访。

　　I、II期ONFH如果属于无症状、非负重区、病灶面积15%者，应积极进行保留关节手术或药物等治疗。

　　IIIA、IIIB期ONFH可采用各种植骨术、截骨术、有限表面置换术治疗，症状轻者也可保守治疗。

　　IIIC、IV期ONFH患者中，如果症状轻、年龄小，可选择保留关节手术，其他患者可选择表面置换、全髋关节置换术。

[page]中药内外合治治疗股骨头坏死效果如何?[/page]

　　主持人：中药内外合治治疗股骨头坏死效果如何?

　　王剑锋：中药内外合治方法既可以通过改善血液循环，直达病患病灶，有效缓解临床症状。内外合治具有祛风通脉、止痛化瘀、养血益肾、豁痰消肿的作用，还能促进对股骨头的营养供给和造血机能，激活骨代谢，降低血黏度，加快血流速度，改善微循环，促进侧枝循环的建立，增加载氧量，有利于死骨吸收和新骨生成。在外敷的同时，可酌情辅以中药内服，内外合治，使药效殊路同归，可收标本兼治之效，使诸多重症患者弃拐而行，免除了手术之苦和巨额花费。

　　在中药内外合治的基础上，专家们开发研制出了更多综合疗法的立体治疗方案，河北中医骨病医院采用“六联同步综合疗法”，专注于股骨头坏死的治疗，运用中药内服、中药外用、中药熏蒸、电脑中频、液体循环、功能康复，六大治疗体系综合治疗，疏通局部的血液循环，降低骨内压，减轻患者的疼痛症状，并能够使药效直达患处，且持续有效。促进局部微循环和股骨头的自身修复能力，促进血液循环的建立和股骨头的新生，从根本上治愈股骨头坏死不复发。

　　中药内外合治的优势有很多，比如，可以促进新骨的生长和坏死骨的吸收;通常采用一般非手术治疗股骨头坏死，疗程长达3～5年。这种方法一般无需长期用药，可显着缩短治疗时间;无创伤疗法，没有手术瘢痕，不破坏关节囊和髋关节组织结构，可保持关节组织结构和功能的完整性。

　　主持人：感谢王主任的精彩讲解，由于时间原因，本期的访谈到此结束，我们下期节目再见。

　　王剑锋：再见。