主持人：各位网友大家好，欢迎光临今天的求医网专家访谈。

　　今天我们谈论的主题是慢性肝炎合并糖尿病的防治，今天非常高兴请到北京地毯医院的范小玲主任。先请范主任跟网友打一下招呼。

　　范小玲：各位网友大家好，非常高兴来到专家访谈做节目，我们今天讨论的话题是慢性肝病合并糖尿病的预防和治疗。

　　主持人：范小玲教授是主任医师，现任北京地坛医院干部、特需病房主任。专业理论和内科基础知识扎实，具有丰富的各类传染病和重症肝炎治疗的临床经验，特别对老年肝炎抗病毒、抗纤维化的治疗以及肝病合并其他内科疾病的综合治疗，积累了较丰富治疗经验。多次成功地主持国内外领导干部和优秀人士的抢救工作。近年来，开展了对慢性肝炎合并糖尿病预防治疗原则的研究，使地坛医院慢性肝炎合并糖尿病的防治水平处于国内优秀地位。

　　首先请教一下范主任，现在慢性肝炎合并糖尿病的发病情况如何?

　　范小玲：慢性肝炎肝硬化合并糖尿病是很常见的情况，以前国内外的报道发病率是不一样的，不同的病因引起的肝病合并糖尿病的发病率也有很大的差异。丙型肝炎感染和酒精肝病的话发生糖尿病的机会高于其它的病因，国外报道慢性肝病合并糖尿病的发病率是在4.8%—50%，代谢异常可以达到50%左右的多外报道明显高于国内的可能与国外丙型的肝炎和酒精肝比较多，国家主要是乙肝感染的大国，合并糖尿病的发生也是很高。我们对北京地区2003例慢性肝炎合并糖尿病的发生率做过调查，发生率在10.25%，肝硬化合并糖尿病的发生率超过13%，与当时普通人群调查的3.3%相比的话，它高出了三倍，说明慢性肝病是糖尿病发生的高危人群，是一个重要的危险因素。

　　什么人容易在慢肝的基础上合并糖尿病

　　主持人：有没有临床上特别需要注意的病人，慢性肝炎得了多长时间就应该重视，或者生活方式不太规律应该更加重视，有没有这方面的高危人群?

　　范小玲：普通人群有糖尿病的高发人群，年龄大于40岁，肥胖、有家族史等，肝病的病人偏瘦，并不是肥胖，因为肝脏代谢的关系，应该做监测，这是非常重要的。
[page]肝炎为什么会合并糖尿病[/page]

　　肝炎为什么会合并糖尿病?

　　主持人：临床上肝炎合并糖尿病的情况由乙肝引起的，有肝硬化引起的，这两种病既有肝炎也有糖尿病，还是肝炎引起的糖尿病?发病机理是什么样的?

　　范小玲：发病机理慢性肝病引起糖尿病的发生机理还不是太明确，但是有几点有可能的因素。 第一点，最重要的就是胰岛素抵抗，胰岛素抵抗主要是肝细胞自身的缺陷，比如肝细胞受到损害之后，肝是重要的糖代谢器官，胰岛素抵抗可以使糖代谢发生紊乱。肝脏表面有胰岛素的受体，胰岛素受体的异常也可以引起糖代谢的紊乱。胰岛素受体后的缺陷，肝细胞对糖代谢在细胞内和转运的过程中，合成、代谢葡萄糖发生了障碍。

　　第二点，胰岛素分泌不足，有一点像一型糖尿病，分泌不足的话，我们可以发现到乙肝病毒和丙肝病毒直接对胰腺细胞的损害，这个情况可以胰岛素分泌不足。胰岛素拮抗物，所有的葡萄糖代谢都要经过胰岛素，所以主要是胰岛素的抵抗、胰岛素分泌不足、胰岛素抵抗物分泌增多，胰岛素抵抗是最重要的。

　　病人看起来很瘦，没准儿还是一个糖尿病病人。

　　慢性肝炎合并糖尿病先治疗哪一个?

　　主持人：慢性肝炎合并糖尿病的治疗，很多网友都谈到这个问题，这两个病先治哪个?

　　范小玲：肝炎合并糖尿病到底先治谁?得看这两个病的严重程度。 有一点必须同时治疗，不可以只管肝病而不管糖尿病，比如说这个病人给他保肝治疗的时候，大量输入葡萄糖液体，那就加重了糖尿病。我们在治疗的时候要同时兼顾。肝炎的病人如果重的话，我们以保肝为主，如果糖尿病的病人偏重的话，我们侧重点要在控制血糖方面。两者应该是同时注意的。肝炎的病人要抗病毒治疗或者保肝治疗的时候，我要考虑到可能影响到血糖的问题，比如用干扰素可能会引起血糖升高。我在用降糖药的时候，有好几种药物的话都对肝脏有明显的损害，那我就要减少降糖药的损害，比如肝病很重那口服降糖药对肝脏有损害的一概不能用，只能用对肝脏损害最小的胰岛素，等到病情缓和以后可以再考虑用口服降糖药。

　　抗病毒治疗要控制好血糖之后，然后再进行抗病毒治疗，既要同时治疗但是也要有主次之分。血糖还没控制好先抗病毒，血糖还没有调整好再抗病毒可不行，要把血糖控制好之后，抗病毒效果方面、安全性方面都能够提高。

　　主持人：如果是肝炎合并糖尿病，干扰素方面的使用能不能展开说一下?

　　范小玲：病毒性肝炎合并糖尿病的病人，抗病毒治疗是一个很大的难点，降糖药物要选择对肝脏没什么损害，抗病毒治疗的话，我们主要有两大类药物。核苷类似物，病毒性肝炎合并糖尿病有两种慢性情况，一个是乙肝，一个是丙肝。对于乙肝的话，肝病很严重，糖尿病也比较难控制，我个人建议不要再去尝试干扰素的治疗，你可以选择核苷类似物，包括有拉米夫定、恩替卡韦，对于肝功比较好的没有肝硬化的病人，可以用干扰素，但是要降血糖，没有肝硬化可以用干扰素治疗。但是治疗过程当中一定要监测血糖，看看血糖有没有波动，有没有加重糖尿病。

　　丙肝使用核苷类似物还只是科研状态，还没有到临床上来应用，我们只能选择干扰素治疗。没有肝硬化的病人丙肝合并糖尿病我们用干扰素的时候安全性就比较高了，一定需要抗病毒治疗，要个体化设计病人的抗病毒治疗方案，抗病毒的时候还是应该可以抗病毒治疗。小剂量干扰素应用在丙肝肝硬化合并糖尿病病人的个体化治疗上面，我们已经用了好几十例，也得到了比较好的效果。病毒性肝炎合并糖尿病的病人要根据他的肝病情况还有糖尿病的情况为病人设计个体化的治疗方案，而且要随时调整治疗。

　　主持人：用干扰素治疗的时候要监测血糖，这跟普通的糖尿病人血糖控制是一样的吗?

　　范小玲：这是一个控制目标的问题。慢性肝炎合并糖尿病的病人与普通糖尿病的病人的标准有什么不同，根据05年“国内糖尿病防治指南”有一个亚太地区血糖防治控制目标分为三等，第一等理想，第二等良好，第三等较差。对理想的里面有空腹血糖4.4—6.1mmol/L，餐后血糖4.4—8.0mmol/L，糖化血红蛋白小于6.5%。良好的状况空腹血糖要求小于7.0mmol/L，非空腹状况是小于等于10mmol/L，糖化血红蛋白6.5%—7.5%。肝病易发生低血糖，对肝脏的损害非常不利，对肝病的恢复非常不利，低血糖对于肝病病人非常不利。肝病血糖的控制标准应该是在理想与良好之间，在6.1—7mmol/L之间，标准比普通糖尿病人要宽松一点。
[page]慢性肝炎合并糖尿病临床如何分类[/page]

　　慢性肝炎合并糖尿病临床如何分类

　　主持人：慢性肝炎合并糖尿病临床上分类上什么样的?

　　范小玲：慢性肝炎合并糖尿病可能有三种情况的存在，一个是糖尿病与肝病两者是独立的情况，只是一个完全的合并情况，伴发的情况。 还有肝源性的糖尿病，单纯由于肝病造成的引起的糖尿病。第三种情况，糖尿病服了降糖药之后引起肝脏的损害，只是一个药物性的肝病。根据三种不同的情况，治疗的原则是不一样的。

　　主持人：这三种情况，哪种情况比较常见?

　　范小玲：我们地坛医院是传染病医院，开设的慢性肝病合并糖尿病的门诊已经有三年了，04年开始的。我们是一个传染病医院，因为这三种情况最难治的是病毒性肝炎合并糖尿病，所以我们的病人里面绝大部分都是病毒性肝炎合并糖尿病。

　　主持人：所谓肝源性糖尿病?

　　范小玲：肝源性糖尿病还是合并发生糖尿病，说不清楚，肝功损害有糖尿病，来了之后要分出来三种情况。

　　慢性肝炎合并糖尿病如何选择降糖药物

　　主持人：如何选择降糖药物?地坛医院有什么自己的特色?

　　范小玲：我是一个传染科的大夫，我们病房属于高干外宾病房，老干部的年龄都偏大，在我的一些病人里面就有肝炎合并糖尿病的病人，我发现他们治疗起来有很大的难度，糖尿病的大夫讲你去看肝病吧，肝病的大夫说你去看糖尿病吧。 这部分的病人很难得到很好的关注和很好的治疗，十年前我就开始对这个比较感兴趣，以前我也有很好的内科基础，我参加过多次糖尿病的学习培训，跟一些糖尿病的大夫学习。我们病房一年收几百个病人，有50%来自于国内各地甚至自国外的病人来治疗慢性肝炎合并糖尿病。这些病人出院以后，发现这些病人还需要随访，还需要进一步的门诊治疗，我们又开设了慢性肝病合并糖尿病的门诊，每个星期二和星期四的上午都有门诊。

　　我们医院对肝炎合并糖尿病比较重视，我们院内对各级大夫多次进行培训，他们在慢性肝病合并糖尿病的治疗和预防上应该还是比较关注的。
[page]慢性肝炎合并糖尿病会引发哪些危害[/page]

　　慢性肝炎合并糖尿病会引发哪些危害

　　主持人：今天谈到慢性肝炎合并糖尿病，会引发哪些危害?对病人对患者最大的伤害是什么?

　　范小玲：还是有一些危害，病毒性肝炎、乙肝、丙肝对于肝脏的损害是一个比较难治的疾病，这两个加在一起，糖尿病加重了肝病病情的进展。 肝病糖尿病的病人更容易出现糖尿病的低血糖和高血糖的并发症。这些病人更容易出现高血糖，也容易出现低血糖，而低血糖对肝脏损害也比较大。糖尿病的病人更容易出现感染，肝硬化的病人容易出现自发性的腹膜炎，合并糖尿病的病人里面出现感染的比例会更高，不仅出现感染，而且出现多重感染，可能有不只一种细菌的感染。

　　糖尿病的病人可能出现多个器官的损害，比如眼、足、糖尿病肾病、心血管疾病，现在网友们对代谢综合症这个比较新的名词是不是能够理解，代谢综合症诊断标准是肥胖、高血压、高血糖、高血脂出现任意三种。我们肝病，高血脂很多病人会有脂肪肝，经常有做脂肪肝的专家来做节目。肝病合并糖尿病的病人更容易发生代谢综合症，多重代谢紊乱，不仅仅是血糖代谢紊乱，还有血脂代谢紊乱，这些病人治疗的难度更大。肝病、糖尿病互相影响，糖尿病影响了肝病，影响抗病毒的治疗。而肝病抗病毒治疗又使血糖升高，相互交叉影响，非常复杂。

　　从个人和国家来讲，经济负担也不得了，一个肝病花很多钱，糖尿病又要花钱，经济负担比较大。我最近做了一个调查，肝炎合并糖尿病的人发生感染的概率比较高，而且比普通的肝病发生感染的治疗费用要增加40%，而且糖尿病的人发生腹腔感染比普通肝病肝硬化的病人要高。

　　慢性肝炎合并糖尿病应该如何饮食

　　主持人：病人的饮食上面应该注意什么?印象中肝病病人是需要高热量的，但是糖尿病病人需要低糖。

　　范小玲：糖尿病人的饮食指导也是一个非常重要的治疗方面，有糖尿病的营养师也是属于治疗营养师，按照个体化来计算结果。分餐摄入高蛋白、高纤维的食物，我们肝炎合并糖尿病的时候就要有所不同，比如慢性肝病的病人有肝硬化，不能随便叫他吃高纤维的食物，这样会使得静脉曲张破裂出血。对于糖尿病人的饮食指导要注意到糖尿病的特殊性，还有一个误区，控制饮食病人经常不吃碳水化合物，但是会吃很多的水果应该是一个总量控制。这和肝病有点不同。与糖尿病还是基本相似的，但是一定要注意肝硬化的病人不能随便吃粗纤维的食物。

　　另外蛋白的问题，肝硬化的蛋白饮食和普通的糖尿病的病人不一样，蛋白进入量一定要按照肝病来控制，重症肝病、肝昏迷的病人每日每公斤0.5克的摄入，这是饮食上。
[page]肝炎病人出现哪些症状需要怀疑合并糖尿病[/page]

　　肝炎病人出现哪些症状需要怀疑合并糖尿病

　　主持人：相对来说比单独治疗这两种疾病的效果要差。 既然有这么大的危害，现在咱们国家是一个肝炎大国，肝炎病人出现哪些症状怀疑自己有糖尿病的问题?

　　范小玲：一个普通的糖尿病病人最经典的症状是三多一少，多饮多尿多食、消瘦、体重下降。而慢性肝病的病人也有吃的比较少，有的时候偏瘦一点，糖尿病的症状有时候是不典型的，容易把糖尿病与肝炎的症状混淆，甚至肝炎的病人耽误了糖尿病的诊断。肝病的病人经常是在传染科或者肝病科，这样的大夫对糖尿病的诊断意识不是很强，往往就会漏掉糖尿病人的诊断。

　　主持人：能不能说说慢性肝炎合并糖尿病病人的诊断和普通的病人诊断有什么不同?

　　范小玲：肝源性糖尿病的表现和治疗与二型糖尿病的表现和治疗是差不多的，我们常常就按照二型糖尿病的诊断标准。最近糖尿病诊治有一个诊断标准。

　　1、糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/l(200mg/dl)

　　2、空腹血浆葡萄糖水平>=7.0mmol/L(126mg/dl)

　　3、OGTT实验中，2小时PG水平>=11.1mmol/L(200mg/dl)

　　专家对慢性肝炎合并糖尿病患者的治疗建议

　　主持人：今天的访谈接近尾声，范主任对广大的患者有哪些建议?

　　范小玲：慢性肝病的患者一定要重视糖尿病的发生，不需要过度的营养，在生活上面应该有一个自我保护，不要吃含糖量太高的，控制饮食，适当锻炼，监测血糖，这都是属于预防。 如果有家族史的，有过血糖增高的，有肥胖的，有脂肪肝的可能都会血糖高，同时要注意糖尿病的早期诊断和早期治疗。这是预防糖尿病。

　　慢性肝炎已经发生糖尿病了，应该要珍惜早期治疗，要预防并发症的发生，很好的控制血糖，去专科医院看病，千万不要轻信小广告，随便乱吃口服偏方药，可能加重肝病。

　　慢性肝炎合并糖尿病的患者不要太悲观了，虽然没有**药物，都属于终身治疗，所以一定要保持良好的心态，要正确认识这个问题，搜集相应的信息，积极治疗，配合医生，取得较好的疗效。我想没有一定较好的治疗方案，也没有最**的治疗方案，每个人的治疗方案都不一样，最合适这个病人的也就是较好的。

　　主持人：请您对给患者控制血糖的一些建议。

　　范小玲：现在糖尿病也有指南，我们乙肝、丙肝都有指南，脂肪肝也有指南，实际上标准化的治疗只是适合大部分的病人，对于特殊的病人有不同的治疗，但是有一点，我们都要控制病情进展，我们在治疗的时候，病情发展的时候要有一个短期的治疗目标，我们要尽量让病毒转阴，把血糖控制到较好状态。我们长期的目标就是要控制病情，延长生命，提高生活质量，没有**药但是还是有有效治疗。

　　主持人：明天就是世界糖尿病日，今年的主题是关怀每一位糖尿病者尤其是糖尿病弱势群体，现在临床上对他们也是逐步重视起来。

　　范小玲：最近对乙肝患者的关爱比以前多了，求医网也设立了一个乙肝专门的频道来为乙肝患者提供更多的健康的医学常识，让这些病人能够配合治疗，能够得到较好的治疗。明天就是世界糖尿病日了，今年的口号是关怀糖尿病的弱势群体，我们病毒性肝炎的病人更需要更多的关爱。病毒性肝炎使他们受到了歧视，又没有**药物，因为这个疾病引起心理上的问题。合并糖尿病的话，两种疾病治疗难度更加大，效果更加差，这些病人更需要更多的关爱。我想借今天访谈的机会不仅对我们患者提出建议，我还想呼吁政府和更多的医务人员、肝病的医务人员来关注我们肝病合并糖尿病的患者，让他们能得到更多的关爱、更多正确合理的治疗。认知包括两个方面，不仅患者需要认知，我们临床大夫也需要不断地学习，提高自己的治疗水平、认识水平，才能够为患者设计更好的治疗方案。希望更多的肝病传染科的医生更加关注病毒性肝炎合并糖尿病的预防和治疗。谢谢大家!