主持人：现在谈到肿瘤微创治疗主要包括哪些方法?

　　冯威健：目前微创治疗技术大体上可以分为两大类，一类是在直视下进行微创治疗，我们叫微创外科，比如外科医生，过去需要开10公分的刀口，现在开很小的一个刀口，或者是通过胸腔镜、腹腔镜、胆道镜，打很小的孔进行治疗，又叫钥匙孔微创治疗。

　　这种治疗主要由外科医生操作，目的就是要把肿瘤切除、把病变切除，甚至还要把脏器切除，胆囊等等。当然也可以通过直视下看见肿瘤以后做微波治疗、冷冻治疗等等。所以微创外科一般都是由外科医生来操作实施的。

　　另外，还有一种微创治疗，不是直视，而是借助于影像的引导进行的微创治疗，所以相对于微创外科来讲，叫微创介入治疗，使用的影像一般都包括B超、透视、CT、核磁等等，采取的治疗器具有穿刺、导管，因为产生很小的创伤。医生往往是用这种手段来杀灭肿瘤，我们叫灭活或者毁损，通过血管进行栓塞，当然也可以注射各种药物增加局部的浓度。现在微创介入是介乎于内科和外科之间的新兴学科，通常有内科医生做，也有外科医生做，也有肿瘤科医生做，也有影像科的医生做。所以今天我们重点跟大家介绍的就是微创介入这部分的内容。

　　主持人：介入治疗其实是属于微创治疗中的一种方法。

　　冯威健：对。

　　主持人：像断层下的实质内介入治疗是在CT的引导下做吗?

　　冯威健：接下来谈断层下的实质内介入治疗，这是一个比较新的概念。什么叫断层，顾名思义，CT的T字就是断层的意思，CT叫计算机辅助下的断层影像，因此我们现在就充分利用这种断层技术来做介入。

　　由于这是一个比较新的技术，所以断层介入应该说最近几年，技术比较新，发展比较快。

　　主持人：像您刚刚谈到的介入引导的影像有很多种，包括B超、CT、核磁断层影像，为什么会选择CT来做?CT有什么样的优势呢?

　　冯威健：断层影像大致分三种，B超、CT、核磁。最常用的是B超。自从B超出现了之后就使得这种断层下的介入治疗有了很大的发展，这是在上个世纪的五六十年代开始的。B超没有放射线，对病人是没有损害的。另外，医生拿着探头探测病变，我们叫实时影像，我们可以观察病变的动态变化，用起来比较方便。但是，B超是发射超声波，靠超声波打到物体上放射回来的波形来判断那个物体是气体、还是液体、还是固体，分辨率比较低。另外B超有死角，因为B超，包括扇形的扫描都有扫不到的地方，或者肝脏的角上、边上，超声波分辨的不是很清楚，比较模糊。因此B超的介入就有一定的局限性，目前B超介入比较成熟的主要是在肝脏，肝的转移癌或者肝的原发癌。

　　为了弥补这种不足，人们就试图用其他的影像引导，在上个世纪的七八十年代以后，随着第一代CT、第二代CT、第三代CT的出现，人们就开始尝试用CT断层做引导。CT断层有几个优点，首先，分辨率非常高，分辨骨质、分辨空气、分辨液体，非常清楚，对比度很好，图片也很清晰。另外拍一张CT的片子，大家看都能看得明白。所以无论显示病变的大小、外形、周围的关系CT都是有一定的优势的。

　　另外，通过造影强化CT，可以分辨出里边的血管结构，因此跟普通的透视、普通的X光相比，CT提供了一个断层图象，脏器和脏器之间就没有重叠，彼此界限很清楚。另外，CT是数字化技术，可以精确的提供给我们需要引导的进针点、进针的角度、进针的深度，另外可以告诉我们哪有血管、哪有神经、哪有骨髓，使得我们的检查治疗安全、快速、简便、患者痛苦少。当然CT也有劣势，就是放射线的问题。

　　因此，随着CT技术的发展，今后在CT下做各种治疗会越来越多，比如我们肿瘤科主要是以CT断层下的引导治疗为主，特别是在肺癌用CT引导就更方便了，因为肺本身里边是空的脏器，里边有空气，B超是看不到的。

　　另外，还有一些特殊部位，比如肝脏的背膜下等等， B超的不清晰，这些地方我们用CT进行活检、进行穿刺、进行注射、进行灭活。

　　第三种引导方式，叫核磁共振的引导，当然现在处在研究的阶段。主要是对无磁的穿刺材料，还有核磁共振机器比较庞大，特别是现在隧道型的核磁共振机器，我们到里面操作不方便，因此就出现了开放式的核磁共振机，当然能用B超解决的用B超解决、能用CT解决的用CT解决，只有一小部分用核磁共振引导。

　　主持人：CT断层下引导穿刺准确性怎么保证，是实时的观测，还是隔一段时间观测一次?

　　冯威健：CT断层目前做不到实时，当然有一种透视CT，就类似于胸透的机器一样，但是也不是很方便、不是很成熟，在国外，像我在日本留学期间那里就有透视CT，但是由于透视的时候医生接受的放射线量也比较高，所以用的不是很多。

　　将来今后发展成机器人操作的透视CT是比较有前途的，但是目前来讲透视CT我们还很难满足临床的需要，因此我们就用常规的CT来引导穿刺。

　　提到准确性应该这么来理解，因为CT给的是三维的病灶，用于引导穿刺，可以大大的提高靠近血管或者是重要器官那部分病变的安全性，所以还是非常准确的。

　　具体的操作过程是这样的：

　　CT引导，与其说CT引导不如说CT只给出了病变的角度、深度和方向，真正穿刺还是要靠人、靠大夫的技术、靠手去穿刺，因此过去我们CT下的穿刺模式，叫做徒手穿刺技术，也就是说CT给出影像之后医生还是要拿着针自己来揣摩角度，当然深度比较容易办到，特别是角度医生不太容易掌握。所以在CT给出角度和深度的数值以后，医生就根据自己的经验进行穿刺，为了减少穿刺的误差，有一个办法，通常分两个方向穿刺，一个是垂直穿刺，一个是水平穿刺，从侧面进行水平穿刺也比较容易掌握，在水平和垂直之间的90度范围之内的角度掌握起来就比较困难。对于特别小的病灶，这种经验性的穿刺就不是十分准确。

　　医生们总结出一条经验来，叫分步穿刺，我叫它蛇行穿刺，比如，这个病变需要穿十公分，先穿刺两公分看一看，不行调整一下，再进两公分，不行再进两公分，再进两公分，越离肿瘤近越容易击中目标，最后一步穿刺中了。但是这种穿刺的时间比较长、穿刺的步骤比较复杂，容易出并发症。特别是每一次的穿刺当中呼吸幅度不一样容易出现误差。另外，每穿一次，医生要跑回观察室去观察这个位置，要跑五次，很浪费时间，来回往返也很费体力。

　　最近我们的研究工作就把分步穿刺法、蛇行穿刺法改良了，我们实现了一步穿刺法。一步穿刺法基于一个原理，一个是仪器，我们叫模拟CT断层，首先我们CT断层找到病变部位，在体表标记这个断层，在体表要标记上，把病人CT扫描的机架里边平移出来，保持不动的体位，医生可以找到这个断层，叫模拟断层。在模拟的断层下我们用另外的一个仪器，叫断层准向仪，在告诉你在这个断层上，进针的角度是多少、深度是多少。有了这个方法和一个断层准向仪的辅助，使得我们的穿刺就变得非常容易。既降低了医生的强度，又减少了穿刺的并发症还减少了病人射线的曝光量。最主要的还是减少了并发症。特别是用于肺部的穿刺就更加安全了，因为过去很多医生不太愿意做肺部穿刺，主要是担心气胸，有了这个方法和这个仪器以后肺部的穿刺变得很容易了。

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　　冯教授简单介绍一下实质内介入治疗包括哪些方法

　　主持人：前面谈的都是关于怎么通过CT引导下进行穿刺，穿刺命中肿瘤后可需要进行治疗了，下面请冯教授简单介绍一下实质内介入治疗包括哪些方法?穿刺可能更好的是为了一个定位，是这样理解吗?

　　冯威健：在我们了解断层下的实质内介入之前，简单回顾一下这一方法发展的历史，首先是在20世纪的80年代，由于现实了B超引导，因此人们可以通过B超的引导之下穿刺一些深部脏器注射药物，包括抗菌药，治脓肿、炎症，在B超下抽液，做囊肿治疗。

　　人们就开始想，能不能把药打到肿瘤里边去直接杀死肿瘤，一针就能把肿瘤杀灭?人们开始注射缓癌药，比如我们常用的阿霉素、顺泊，都有人注射，但是应用的不是很广泛，这方面的报道比较少，疗效不是很肯定。一直到了1983年有一个日本学者，认为酒精能杀菌就能够杀癌，于是就把酒精注射到了肝癌里面，他第一次做这个治疗的时候很多人都不太相信。到现在20年了，这种叫经皮酒精注射疗法在全世界已经广泛开展了。1994年另外一位日本的医生，就发明了向肿瘤内注射醋酸，证实确实经皮醋酸注射疗法效果高于经皮乙醇注射疗法。

　　随着CT技术的不断升级，穿刺活检技术不断提高，人们对微创治疗提出了更高的要求，到了上世纪90年代人们就开始用物理的方式解决问题。日本学者把微波的能量集中在了针尖上，让针尖释放出微波的能量直接杀死癌细胞。意大利的学者就把电流引到针尖上，用电流产生热能，于是就出现了微波治疗和射频治疗，这两种方法现在已经比较固定了，就是说得到各国的承认，特别是最近几，射频消融疗法，由于安全性更高、可控性更强、疗效更好，大家用的比较多。

　　也就是说从化学杀灭癌细胞的方法，发展为用物理的热量来灭活癌细胞。那么，什么样的温度杀癌更合适呢?大家都知道冰点以下、零度以下可以冻死癌组织，但是会有一少部分的细胞复苏，就像我们冷冻保存一些细胞一样，可能要产生一部分的复苏。温度过高，超过400度，一直到1000度，就会瞬间把组织熔化，这个温度主要是用它来制作电刀，外科用于切割组织。大家也知道，100度是很重要的温度界限，又叫沸点，100度以上的温度会使水沸腾，而我们身体里面80%都是水组成的。再高一点，150度也不行，焦化、碳化了，就是烤糊了，也不适合。人体的生理温度，37度，比他高一点行不行，比如40度，发烧的温度，这是理疗温度，一般是止疼、消炎。剩下的只有50度以上、100度以内的温度段是一个值得考虑的温度，特别是60度到95度这段，是我们应该利用的，在这个温度下癌组织细胞能够瞬间死亡，变性、坏死、凝固，所以这个温度段，要利用好。

　　现代科学研究发现：射频可以产生温度，微波也可以产生。一般我们现在用的射频是在几百个赫兹这个位置，而微波炉用的微波，一般在几个G，从K到G中间还有M，差着10的六次方，微波的频率过高。他们两个都属于高频产热，但是从安全的角度来讲射频是绿化的，没有污染，微波相对来讲有一定的辐射、有一定的污染。用微波来做治疗的时候容易对人体造成一些辐射，需要防护，而射频就不需要防护，控制起来比较简单。因此现在全世界基本上把目光集中在了射频上，用计算机控制射频来产生60至95度的热度，是可调的、可控的。现在我们临床上用的最多的，就是射频消融，又叫做射频适形原位灭活。

　　什么叫原位适形灭活?首先原位灭活就是通过穿刺在肿瘤发生的位置上进行治疗，灭活就是用这种温度把这个肿瘤细胞杀死，适形就是根据肿瘤的形状来调节治疗的范围，因此我们把这种方法叫射频适形原位灭活疗法。

　　主持人：这是用的最多的一种?

　　冯威健：这是我们用的最多的一种。

　　主持人：除了射频的以外还有一种是注射疗法。

　　冯威健：对，大家知道，注射就是注射药品，用的是化学药物，也就是说在CT影像的引导之下穿刺肿瘤，穿刺到肿瘤的正中心之后，把一些化学的药物直接注射到肿瘤的中心，让它发挥作用。主要是利用这些药物影响癌细胞的生存，或者是直接破坏它的蛋白质，使肿瘤组织坏死、崩解，来达到治疗的目前。目前我们注射的针是很细的，大家知道肌肉注射的针是7号针头，就是0.70个毫米，我们最细的用到3号半，就是0.35个毫米，就像注射胰岛素的注射针，不流血，更加微创，通过这么细的针把药物打进去。

　　我们直接把药物注射到局部进行介入的方法，叫做化学原位灭活、化学消融。最早大家都用乙醇，99.5%的纯乙醇，就是酒精，直接打到肿瘤里边，目前是一个肝癌局部治疗的公认的方法。随后出现经皮醋酸注射疗法，由于醋酸能透过肿瘤里边的隔膜，可以扩散到临近的癌组织里面去，因此效果比乙醇更好了。但是这两个药的注射有缺点，比如酒精我们注射的过多就会产生酒精中毒，病人除了有醉酒感之外，一阵阵潮红、发热，还有肝功能的损害。醋酸由于能渗透过隔膜，容易跑到脏器外面去，所以就造成刺激，所以注射醋酸的时候病人很疼。另外，本身醋酸有很浓的味道，刺激性的味道，病人和医生都很难接受。

　　因此我们下了很多工夫研究什么样的药物能够更好地活杀灭癌组织，我们发明了经皮盐酸注射疗法。大家知道盐酸是一种水溶性的分子量最小的酸，实际上盐酸在我们人身体里面就有，我们的胃液，能够消化各种肉食，蛋白质的消化都是靠胃液消化的。因此，我们研究发现胃液具有杀癌的作用，当然成份主要是盐酸。我们就把盐酸的各个浓度，0.4%的胃液的浓度到浓盐酸的浓度我们都进行了研究，我们发现有6个摩尔的盐酸浓度是较好的，既杀伤癌细胞，使用起来也比较安全，因此我们用来治疗肝癌，发现一次可以杀死5公分以下的肝癌、肿瘤，基本上没有什么不良的反应。对肝功能、造血系统、酸碱平衡都没有什么不良的影响。

　　主持人：现在常用的就是射频，刚刚谈到适形，可能网友以前都觉得手术切除肿瘤是最放心的一种方法，自己能看得见的情况下把肿瘤全部切除了。介入方法怎么能控制把肿瘤尽量多的杀死或者说全部杀死?范围是怎么控制的?

　　冯威健：是的，提到手术切除，肯定是越完整越好、范围越大越好，外科规定通常是在肿瘤以外一一个厘米以上的地方切除，我们叫安全界限，但是手术过分的切除会造成脏器的功能损害。

　　原位灭活治疗如何尽可能的让治疗达到安全界限，就是说尽可能的把癌细胞杀死，不同的方法有不同的调节的技术。比如说射频，射频电极针有单极的，做出来的范围体积比较小。多极的，就是一个粗的电极里边藏着很多细的电极，插入肿瘤以后把毛细电极释放出来，增加了治疗的范围，通过这个来做第一步的调节。比如肿瘤直径1厘米，我们的子电极就释放1厘米，最大可以释放5厘米，在CT断层下可以清楚地看到电极在肿瘤里面的分布。

　　第二步，延长治疗时间。电极打开以后做十分钟，在电极的范围内就把肿瘤消灭了，我们再增加十分钟又向外扩大一公分，再增加十分钟又扩大一公分，因此我们现在治疗的原则是3公分的肿瘤做10分钟，4公分的肿瘤做20分钟，5公分的肿瘤做30分钟，6公分的肿瘤做40分钟，一小时可以做8公分。

　　第三种控制的办法就是根据病人的反应，肿瘤里边一般是没有神经的，进行肿瘤里面治疗时，病人基本上没有感觉。我们穿刺皮肤的时候用的是局部麻醉，让病人保持清醒的状态。当我们治疗到达肿瘤的边缘，马上到达正常组织的时候病人就会出现感觉，比如疼痛、过热感，这个时候我们就可以停止治疗。

　　第四步办法，再加上CT整体判断肿瘤治疗前里边的密度和治疗后密度的变化，来判断我们给的能量够不够，通过这样的综合起来的方面，最终我们就很安全、很精确的做到一个治疗，按照我们预先制定的方案完成我们整个治疗，这是射频。

　　化学的模式，比如说注射化学消融的时候我们怎么来判断效果?通过研究，我们就找出药物注射的剂量和肿瘤直径之间的关系，我们有一个公式，比如说一公分的肿瘤我们打多少药，两公分打多少，三公分打多少。第一步，我们根据肿瘤的大小决定打的药量，第二步，因为我们的药物里边含有一定的显影剂，我们在CT下能够清楚看到药物在肿瘤里边的分布，因此我们每增加一点注射剂量都要拿CT扫描一下，直到我们把药物全部打到肿瘤以后，我们会在CT下清晰的看到药物在肿瘤里边的分布。第三步，还是根据病人的反应，如果病人有一定不舒服的感觉的时候我们就停止治疗。因此通过这三个步骤我们也可以做到精确的控制药物，特别是肿瘤如果有包膜的话，这个包膜本身就像一堵墙，能阻止我们用的化学消融剂的透过，因此那些肿瘤有包膜的病例疗效好。