主持人：各位网友、专家、现场的记者大家下午好，非常欢迎大家再次光临直播间，今天有幸请到北京大学人民医院血液研究所副所长江滨教授谈一谈有关白血病的治疗问题。为什么今天要做白血病的访谈呢，主要因为10月19日至23日之间将在南京召开第九次国内血液病年会，首先请江教授讲一讲这次血液病年会的看点?

　　江滨：国内血液病年会是每两年开一次，今年从收到的稿件还有安排的会议的发言以及教育节目来看，讨论的热点还是以血液系统常见多发病为主，包括血液的肿瘤、贫血、出凝血疾病的基础和临床研究，但是更偏重于解决临床问题，这是会议的方面。

　　还有一个比较前沿的、热点的，或者说是受到普遍关注的问题，主要是血液肿瘤的靶向治疗。在最近五六年美国的血液病年会，就是世界最大规模血液病年会的热点也是集中在血液肿瘤的靶向治疗。因为靶向治疗首先是建立在一个基础研究的基础上，这个基础研究主要是针对发病机制的研究，针对发病机制的某一点来进行治疗。跟传统的治疗不太一样。这个一直作为国际血液年会和国内血液学年会的热点，今年这是一个大家普遍关注的重点。

　　现场记者：今年血液病年会将围绕白血病靶向治疗做一个焦点讨论，从目前提交的论文来看，是围绕靶向治疗哪些方面进行讨论?

　　江滨：这要分两部分，临床研究和基础研究，临床比较多，大部分是对格列卫长期疗效的观察，对格列卫耐药问题的研究。基础研究方面主要针对白血病的发病进行讨论，讨论细胞传导通路某些酶或者某些基因的突变问题。研究哪几个点跟白血病发生有密切关系，针对这个点研究相应的药物。

　　主持人：目前只有格列卫这样一个药物应用于白血病的靶向治疗吗?

　　江滨：也有新的药物研发成功。因为任何一个药物都会产生逆反，目前发现有16%到20%的病人对格列卫耐药或不耐受，在它治疗无效的时候，开始用一些新的药物，现在所谓第二代靶向治疗药物已经研发成功，比如说在美国已经上市的药物达沙替尼，它就针对格列卫耐药或不耐受的病人进行治疗。

　　后续的新药还在研发中，很快也将面市，它们都是为了解决格列卫耐药或不耐受的情况。

　　记者：临床上，针对格列卫这个药有没有新的研究进展?

　　江滨：国内用格列卫，我们做临床实验是五年到六年的时间，在国内上市差不多4年的时间，大家用得比较多，比较多了以后，就发现存在耐药的问题，现在在讨论格列卫的问题，一个是看长期的疗效，还有对耐药怎么样进行研究，怎么样进行解决。

　　主持人：目前应用的靶向治疗药物是否面临耐药问题?耐药的机制是怎样的?

　　江滨：目前格列卫已经发生耐药问题。表现为两方面，一种是原发耐药。即某些人对这类药物不敏感，使用无效。另一种是继发耐药。

　　记者：刚才谈到对格列卫的耐药是20%，不耐受能达到多少?

　　江滨：如果你是一个慢性期的病人，用的是每天400毫克，大部分病人能耐受，但是到了进展期的时候，比如加速和急变期的时候用到600到800毫克，这个时候有很多病人不能耐受了，主要是血象不能耐受。

　　现在讲格列卫的耐药，比如16%到20%，更多是指耐药。耐药的发生，一个是血液学的复发，一个是遗传学的复发，血液学的复发，看到病人白细胞又多了，还有遗传学的复发，这个时候做特殊的检查，包括染色体、基因的检查，这不是很多单位都能做的，所以有时候这种耐药如果不具备检测手段的话，就会延误病情，一直到血液学复发。

　　记者：即使是染色体复发，遗传学没有复发，最终会体现在血液学。

　　记者：虽然靶向治疗药物副作用很小，但目前格列卫已经出现骨髓遏制、心脏毒性的不良反应了，达沙替尼会不会也出现这种副作用?

　　江滨：会，国内老百姓讲吃药三分毒，药物都有一些副作用，现在对格列卫，一部分病人是耐药，一部分病人是不耐受，达沙替尼我们自己没有用药的经验，但是在国外报道当中，国外做的临床实验，还是有副作用的。

　　记者：主要有哪些副作用?

　　江滨：有很多，比如恶心，比治疗白血病来讲，这个恶心不是什么不能耐受的，但是确实有一些严重的副作用。

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　　白血病一线用药和二线用药

　　记者：像大肠癌的靶向治疗药物，因为不良反应是皮疹，会说皮疹越多，说明对这个药物越有效，达沙替尼会不会有这样的情况，比如说某种不良反应出现越多，说明对这个药物越有效呢?

　　江滨：好像有这种说法，我还是讲这句话，我们对它没有临床经验，对格列卫应用的时候，没有觉得出皮疹越有效，或者出得越多越有效的说法。我们怎么看副作用的问题，药物都有一定的副作用，就看发生频率有多高，第二它是不是致命的，特别治疗白血病方面，虽然说格列卫有副作用，达沙替尼有副作用，但是这些副作用不是非常致命的，而且与疗效比较起来，不是至关重要的，这都是可以允许的。

　　主持人：江教授我们听说一些说法，白血病一线用药和二线用药，这是什么概念?

　　江滨：一线用药是优选或者标准，比如急性白血病优选化疗药是哪些，这些药物耐药以后，再选二线的药。在慢性白血病，比如在慢性髓性白血病，一线治疗，原先从药物治疗来讲，选择是羟基脲和干扰素，对干扰素治疗无效的病人再去选择格列卫，按这些说一线治疗是羟基脲加干扰素，二线治疗是格列卫，现在新的药还有说法叫三线治疗药物了。

　　现在把格列卫已经当成慢性髓性白血病的一线用药。至于达沙替尼这种药将来是不是也能做一线治疗，有这种可能。像格列卫开始定位是在二线，现在是作为一线。达沙替尼在治疗慢性髓性白血病方面它的抗白血病的作用更强，所以将来有可能放在一线去。一般来说有一个批准，药物批准的时候，刚刚开始上市的时候一般作为二线用药。

　　主持人：药物的耐药性是确定一线用药还是二线用药的依据吗。

　　江滨：一线用药、二线用药的分类不是完全控制耐药的问题。这里因素很多，往往新药上来的时候，大部分药放在二线。比如这个药知道很好，但是开始的时候，还是选择一线药物治疗，如果效果不好，换用二线用药取得很好的效果，也会把这个药放在一线上用。

　　主持人：在白血病治疗中能避免耐药情况的发生吗?

　　江滨：先说耐药的问题。现在肿瘤治疗不光是白血病，包括所有的肿瘤治疗，之所以现在不能说攻破，主要就是耐药的问题。有原发耐药和继发耐药两种情况，原发耐药是没有接触过药物，对该种药物不敏感，不起作用。继发耐药是接触过，刚开始有效，用药一段时间后无效了。合理用药是不是能够避免耐药的发生呢?这个不行。就拿白血病来讲，现在所用的化疗药物或者靶向治疗的药物能够起作用的都是对药物敏感的人，杀伤他们体内敏感的白血病细胞，而残留的细胞都是耐药的，一旦耐药细胞占主流的时候就会发生复发。这是白血病治疗面临的难题。

　　记者：格列卫是针对慢性髓性白血病，达沙替尼是是否适用于所有类型的白血病?

　　江滨：格列卫用在慢性髓性白血病是针对各个期的，慢性期、加速期和急变期都可以用，只是在慢性期有非常好的疗效，进展期包括加速期和急变期，效果就差。我们真得很提倡早期应用。而且格列卫应该持续服用，即使达到了遗传学疗效，仍需要服用。达沙替尼牵涉到对格列卫耐药，为什么会耐药，现在来看耐药的因素很多，主要有几个，一个是刚才说的BCR蛋白，当它扩增变得非常多，蛋白过度表达了，格列卫原来的量不够，要加量。第二个是基因突变，本来针对的是BCR的基因，但是基因发生的点突变了以后，对格列卫就耐药了.现在达沙替尼这些药物可能针对发生基因突变是有效的，不是所有都有效，至少现在有一个基因突变有效，而现在基因突变是在格列卫耐药里觉得非常棘手的事情。第三个是因为BCR-ABL基因非依赖性机制，酪氨酸激酶蛋白过度表达。达沙替尼这类药是能够克服这三方面的基因突变问题。

　　[page]达沙替尼将来会不会也出现耐药呢?[/page]

　　达沙替尼将来会不会也出现耐药呢?

　　记者：达沙替尼将来会不会也出现耐药呢?

　　江滨：那太可能了。还有一种耐药的情况就是白血病的产生不是这个基因了，是其它基因出了问题了。这是可能达沙替尼和更新一代的药物都解决不了问题。靶点药物非常精确制导，就针对这个基因的，如果绕过这个基因，出现其他变异了，可能就无效了。

　　记者：达沙替尼在我国做临床了吗?

　　江滨：没有，因为它是作为一个非常重要的药，在美国是通过快速通道批的，在国内批准的形式不太清楚。

　　记者：像易瑞沙这种药对四种人特别敏感，比如东方女性的乳腺癌，白血病的靶向治疗药物有没有这方面的特点?

　　江滨：不敢说所有的药物，因为很多药物没有上临床，我们也没有经验，至少说对格列卫我们很有经验，现在没有看到对种族和性别有差异。

　　江教授好:我是山东威海的一名患者.37岁,男.2002年出现低烧\乏力\消瘦,右腋窝淋巴结肿大,血象:白细胞2万,淋巴70%多,中性低于20%;无治疗.2003年7月,右腋窝淋巴结活检,纪小龙教授的结论是:淋巴结弥漫性非何杰金氏淋巴瘤,边缘带细胞型,低度恶性.随即CHOP化疗一个,很敏感,血象一下就降下来,以后又进行了5个疗程的口服瘤可然.血象基本正常,骨髓象正常.(当时我的主治医生认为是慢淋/淋巴瘤,根据我的情况主张保守治疗).

　　2004年下半年,血象又高起来:白细胞超过1万,淋巴50-60%,有医生说上次化疗不够,因此,在2004年12-2005年1月,又进行了2个CHOP化疗.

　　直到2006年8月,每月查血象,在血象高的时候就口服"甲氨碟呤"4片/周,

　　今年8月,左侧颈部淋巴结肿大,可触及,血象;白细胞1.2万,淋巴60%,中性30%(从发病到现在淋巴和中性的比例与正常值一直是颠倒的),骨髓活检:有恶性淋巴细胞累及!!(以前都是做的骨髓涂片,都是正常的,也包括这次的,这次是第一次做了骨髓涂片和活检),现在我正在医院,已经做完 第一个化疗了,马上要做第二个了.很是苦恼:

　　1.平日里我身体各方面还好,B超肝\脾等都正常,也没有了乏力消瘦等表象,如果不化验血象,根本看不出我是个病人,还是这样的重病人.淋巴细胞为什么总是那么高??

　　2.以前查骨髓(涂片)都正常,这次查骨髓涂片也是正常,但是骨髓活检有恶性淋巴细胞累及,是不是说明病情加重了?

　　3.多数医生对我的病情有疑虑的是:带有慢淋的某些特点,不是典型的淋巴瘤.请问江教授,您的临床经验,我较好怎么继续治疗为好??

　　另外:江教授,2004年7月我曾经到您的研究所去过求诊,可惜当时没能见到您,您们的确都太忙啦.这次看到您能上网来为我们这样的病人指导服务,很高兴,也非常感谢.

　　江滨教授建议：

　　基于该患者提供的资料，做以下建议：1、请做外周血免疫分型，以区别是慢性淋巴细胞白血病还是非何杰金氏淋巴瘤。

　　2、请做全身的CT，B超，以明确肿瘤侵犯的部位。3、是否需要治疗需要根据白细胞计数和肿瘤大小来确定。4、用哪一种方案治疗主要取决于以上第1、2部的诊断。

　　网友问题：

　　江教授你好：我妈妈今年57岁，在今年的8月2日被确诊为CML。

　　当时骨髓穿刺原粒10.5，早幼粒9.5，WBC：280，HB：84，PLT：646，末梢血象：原粒;13，分叶：11，早幼粒：11，杆状：12，中幼粒24 ，晚幼粒3，嗜碱：5，嗜酸：14淋巴：6。生化检查：乳酸脱氢酶：2465，a-羟丁酸脱氢脱酶：1728。巨脾。

　　经过羟基脲和干扰素加别票纯(有时)治疗，现在PLT维持在正常范围内，在9月9日的末梢血象：原粒;1，分叶：49，早幼粒：2，杆状：12，中幼粒10 ，晚幼粒1，嗜碱：7，嗜酸：3淋巴：21。 生化检查：总胆固醇2.56，尿酸363。其他正常。脾缩至近于正常。肝有略大。

　　现在仍然用原方案治疗。因为在发现此病前我妈还患有糖尿病，一直吃药控制。血糖在5.9到8.1之间波动。人一直比较瘦。

　　我想问一下：我妈妈的病现在到底怎么样了?用原方案是否得当?有没有更好的治疗措施?

　　江滨教授建议：

　　基于网友提供资料，江滨教授建议：1、做染色体的检查，确定染色体异常状况。2、如果有条件，即经济条件允许，可考虑采用靶向治疗。

　　网友问题：

　　江教授： 您好!我在96年查出血小板计数低，近些年来血小板一直在5万至7万期间波动、白细胞也一直在4000边缘。曾作过骨穿、全套免疫检查，也未找到原因。平时磕碰后容易产生於青。请问江教授，像我这种情况如何治疗才能使血小板恢复到正常值。

　　江滨教授建议：

　　根据网友提供资料，江滨教授建议：1、需先确诊是什么病。除以上症状外，脾脏大小如何?有无肝病史?2、如果是原发性血小板减少性紫癜，建议使用皮质激素治疗。如果是再生障碍性贫血，就按照再障治疗。如都不是可服用肌苷，氨肽素。