气胸是指气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸。通常分为三大类：自发性气胸、创伤性气胸和人工气胸。自发性气胸是由于肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或由于靠近肺表面的微小泡和肺大疱破裂，肺和支气管内空气进入胸膜腔所致。那么，气胸如何诊治呢?

专家闫天生介绍气胸的诊断及治疗

　　主持人：求医网邀请到了北医三院胸外科主任医师闫天生做客本期健康访谈，大家欢迎。

　　主持人：请闫教授介绍下气胸?

　　闫天生：气胸(pneumothorax)是指气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸。通常分为三大类：自发性气胸、创伤性气胸和人工气胸。自发性气胸是由于肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或由于靠近肺表面的微小泡和肺大疱破裂，肺和支气管内空气进入胸膜腔所致。

　　主持人：气胸如何正确诊断?

　　闫天生：1. 肺大疱：肺大疱起病缓慢，病程较长;而气胸常常起病急，病史短。X线检查肺大疱为圆形或椭圆形透光区，位于肺野内，其内仍有细小条状纹理;而气胸为条带状影，位于肺野外胸腔内。肺周边部位的肺大疱易误诊为气胸，胸片上肺大疱线是凹面向侧胸壁;而气胸的凸面常朝向侧胸壁，胸部CT有助于鉴别诊断。经较长时间观察，肺大疱大小很少发生变化，而气胸形态则日渐变化，最后消失。

　　2. 急性心肌梗死：有类似于气胸的临床表现，如急性胸痛、胸闷、呼吸困难、休克等临床表现，但患者常有冠心病、高血压病史，心音性质及节律改变，无气胸体征，心电图或胸部X线检查有助于鉴别。

　　3. 肺栓塞：有栓子来源的基础疾病，无气胸体征，胸部X线检查有助于鉴别。[14-16]

　　4. 慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘：慢性阻塞性肺疾病呼吸困难是长期缓慢加重的，支气管哮喘有多年哮喘反复发作史。当慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘患者呼吸困难突然加重且有胸痛时，应考虑并发气胸的可能，胸部X线检查可助鉴别

[page]气胸如何治疗呢?[/page]

　　主持人：气胸如何治疗呢?

　　闫天生：COPD是继发性气胸患者中最为常见的疾病，必须留意此类患者并进行积极的治疗，因为他们对气胸的耐受性较差。试验表明对50岁以上的气胸患者，同原有肺部疾病的患者一样，单纯抽气治疗往往不能奏效。因此，在考虑治疗方案时，50岁以上的原发性气胸应该等同于继发性气胸对待。另一个需要考虑的因素是有无呼吸困难。胸腔气体自然吸收的比率是每24h吸收半侧胸廓的1.25%～2.2%。因此，气胸后若让其自然吸收，则需要6周以上的时间，如果存在漏气，这一时间会更长。[19]

　　气胸的治疗目的是促进患侧肺复张、消除病因及减少复发。基本治疗措施包括保守治疗、排气疗法、防止复发措施、手术疗法及防治并发症等。

　　保守治疗

　　包括卧床休息，氧疗以及酌情镇痛、镇静、止咳、通便等以祛除诱因。体弱、营养状态欠佳者适当给予支持治疗。对住院治疗的患者都应该给予高流量吸氧，吸入高浓度的氧气可能可以降低胸膜毛细血管气体总压力，使胸膜毛细血管压与胸腔内压的压力差增加，从而促进胸腔气体的吸收;此外还可以提高血中PO2，使氮分压(PN)下降，从而增加胸膜腔与血液间的PN差，促使胸膜腔内的氮气向血液转递(氮-氧交换)，促进肺复张。自发性气胸患者每24 h气体吸收率为半胸气体容量的1.25%～2.2%，肺压缩15%者需要8～12天才能完全复张，进行高流量吸氧可使气胸的吸收速度增加4倍。但要注意氧中毒的发生，避免持续吸入高浓度氧。具体方法，氧流量为10 L/min，每天2次，每次20分钟。

　　1.症状轻微的原发性气胸

　　对症状轻微的闭合性小量自发性气胸患者只需保守治疗。气胸量小于15%的患者中超过80%的患者进行临床观察即可，期间发生持续漏气的几率很低。并且，单纯观察的气胸病例的复发率低于行胸腔穿刺干预者。

　　2.症状轻微的继发性气胸

　　对于小量(< 1 cm)继发性气胸或者没有临床症状的孤立性肺尖部气胸患者可考虑进行保守治疗，但是建议住院观察。

　　3.症状性原发性或者继发性气胸

　　这些患者不适合保守治疗，需要积极治疗，包括抽气或者胸腔插管引流。小量气胸(< 2 cm)患者出现明显呼吸困难可能提示为张力性气胸。

　　排气疗法

　　1.单纯抽气

　　小孔导管(14-16G)抽气与大孔径(>20F)的胸腔引流管的治疗效果相当，它的优点在于可以减轻疼痛评分并缩短住院天数。

　　对继发性气胸进行单纯抽气治疗后应该收入院观察24 h以上，如果病情无好转就需要进行插管引流。单纯抽气对于大量继发性气胸(≥2 cm)，尤其是年龄超过50岁的患者的失败率高，且复发率也高，开始就应该考虑插管引流。同时要对肺基础疾病进行积极的治疗。统计学分析表明单纯抽气治疗的成功率为30%-80%。如果抽气的总量在2.5L以上，则考虑存在持续漏气而肺复张的可能性较小，此时应选择小导管插管引流。

　　对原发性气胸初次单纯抽气复张失败的患者中有超过三分之一以上的患者可以通过第2次抽气复张。失败后再考虑进行小导管插管引流。

　　2.肋间插管引流

　　视情况采用小胸导管(13F)或较大的导管插管引流。有一项研究表明采用小胸导管(13F)治疗气胸的成功率低，并建议采用较大的导管，然而后来的研究结果并不与此相符，认为较小口径的胸导管效果更好，目前尚未推荐为优选治疗，这还需要更多的经验。与大口径胸导管引流系统相比，采用小口径胸导管引流系统的平均引流时间为2天至4天不等。这些研究均未发现导管阻塞的问题。通过小导管内置套管系统仍可进行化学性胸膜固定术。若出现胸腔积液和大漏气且超过小导管的引流能力时，那么采用小导管很容易失败，而选择较大的导管则比较有利。

　　胸膜内局部注射麻醉剂(20～25 ml 1%利多卡因即200～250 mg)可明显减轻疼痛且不影响血气分析结果，也不影响化学胸膜固定剂的应用。

　　目前尚无证据显示夹管可以提高成功率或者预防复发。无论拔管前是否夹管，24 h肺复张的成功率几乎相同。但许多医生仍然主张拔管前夹管以在床旁直接观察有无小量漏气。夹管数小时后应该进行胸部X线检查，这样可以发现小量或者间歇的漏气，从而避免再次插管。

　　3. 胸腔负压引流

　　目前尚没有证据支持对自发性气胸患者常规优选胸腔引流。胸片提示持续漏气、气胸复张不完全或者完全不复张应采用肋间负压引流。持续漏气常常被定义为插管 48 h后从肋间导管持续逸出气泡。正常人吸气时胸膜内压力为-8 cmH2O，而呼气时为-3.4 cmH2O。肋间插管引流时各种因素对胸膜腔负压产生影响。鉴于这些生理因素的差异，有人认为，对于所有复张缓慢的气胸患者都应该采用-10～20 cmH2O的负压引流系统，因为该系统以15～20 L/min的气流量增加负压。

　　胸腔插管后过早采用负压引流，尤其是对已经发病数天的原发性气胸患者，可能会诱发复张后肺水肿，应该避免。大多数复张后肺水肿并没有在胸片上发现肺水肿的表现，但复张后肺水肿的发生率高达14%，较大量的原发性气胸且年轻患者(<30岁)的发病率更高。因此在治疗大量气胸的年轻患者时尤其要小心，对于自发性气胸患者不宜马上进行负压引流。
[page]内科化学性胸膜固定术[/page]

　　内科化学性胸膜固定术

　　原发性与继发性气胸的复发率都很高，可以通过将各种硬化剂注入胸膜腔以减少复发率。化学性药物注入胸腔后产生无菌性胸膜炎症引起胸膜粘连。在过去10年中，人们对许多硬化剂进行了研究。目前推荐四环素作为原发性和继发性气胸治疗的一线硬化剂。米诺环素和多西环素作为硬化剂已经应用于动物模型的研究。

　　与单独采用胸导管引流的气胸患者相比，通过胸导管注入500 mg四环素实际上并不能显著降低气胸的复发率。改为注入1500 mg四环素后气胸的复发率明显下降而没有出现明显的合并症。因此，该剂量可作为内科胸膜固定术的常规剂量。若四环素胸膜固定术失败仍可采用滑石粉进行药物性和外科性胸膜固定术。

　　手术治疗

　　出现下列情况是需考虑外科手术治疗：

　　1.同侧复发的气胸

　　2.对侧**的气胸

　　3.同时发生的两侧自发性气胸

　　4.肋间引流5~7天后持续性漏气或肺未能复张

　　5.自发性血气胸

　　6.高风险职业(如飞行员、司机等)

　　7.怀孕

　　患者的意愿也是需要考虑的因素。部分初发气胸的患者即便不是因为职业因素，在权衡复发的风险与慢性疼痛、躯体不适以及医疗花费的利弊之后，也选择手术治疗。

　　1.开胸手术

　　为了预防气胸复发，在胸膜漏气的部位进行烧灼、结扎或缝合并发的肺大疱以关闭漏口是必要的。开胸手术的术后气胸复发率很低。肺大疱结扎/切除、开胸胸膜剥脱术以及肺尖或全肺壁层胸膜切除术的失败率均低于0.5%。气胸患者胸廓切开术并发症的综合发生率为3.7%，大多数为痰液潴留和术后感染。一般而言，开胸手术采用单侧肺通气，在外侧胸廓切开进行脏层胸膜切除术、肺切除术、肺大疱结扎或胸膜剥脱术。

　　2.外科化学性胸膜固定术

　　由于滑石粉便宜且作为硬化剂治疗复杂性气胸的成功率(85～90%)与胸腔镜治疗相似，因此目前滑石粉胸膜固定术再次激起了人们的兴趣。滑石粉胸膜固定术治疗气胸成功率为91%。与四环素胸膜固定术相比，滑石粉胸膜固定术是一个难度不大或疼痛不严重的手术，虽然滑石粉剂量的范围从2 g～10 g不等，但是没有对照试验能证明较大剂量会取得更好的疗效。在确切的剂量确定之前，建议用较低剂量(2 g～5 g)进行治疗。滑石粉粉剂和悬液的成功率相似，可选用其中一种。与外科胸膜剥脱术相比，滑石粉胸膜固定术的失败率(9%)相对较高，因此滑石粉胸膜固定术不能作为需要手术治疗的原发性自发性气胸的优选治疗方法。对于不愿意手术治疗或身体虚弱不能耐受常规麻醉的患者，可考虑采用通过肋间插管注入四环素或滑石粉进行胸膜固定术。

　　滑石粉胸膜固定术的副作用包括：① 成人呼吸窘迫综合征，其发生与所用滑石粉颗粒的大小有关;② 脓胸，正确使用消毒的滑石粉极少发生此并发症;③ 肺炎和呼吸衰竭。

　　3.经腋前线的小口胸廓切开术

　　Becker等于20世纪70年代提出经腋前线的小口胸廓切开术(切口长约5～6 cm)，通过该切口可进行肺尖胸膜切除术或剥脱术，还可仔细检查肺尖的胸膜下肺大疱，必要时结扎这些肺大疱。该手术平均住院时间为6天，复发率为 0.4%，并发症发生率为10%，绝大多数并发症都是轻微的。上述资料使这项手术成为治疗复杂性自发性气胸理想的选择。

　　4.电视辅助胸腔镜手术(VATS)

　　与外科手术相比，对VATS治疗自发性气胸的资料较少，就并发症、住院时间而言，VATS比开胸手术有优势。最小创伤性手术的并发症发生率可能与开胸手术相似，大约8～12%。VATS术后气胸的复发率为5～10%，高于开胸手术的1%。尽管在胸腔镜下进行肺大疱切除术、胸膜切除术、胸膜剥脱术以及外科性胸膜固定术成功率都很高，然而有人担心在吸入一氧化氮局部麻醉下进行VATS会引起进行性单侧肺通气困难，并且还会增加检查整个脏层胸膜表面的难度，以及增加遗漏漏气肺大疱的风险。

　　有研究表明，VATS可能更适合年轻复杂性或复发性原发性气胸患者，而对继发性气胸则不太适合。对于继发性气胸患者，开胸手术并进行胸膜修补仍是目前推荐的方法，而VATS应该作为由于肺功能太差不能耐受开胸手术患者的备选方案。

　　主持人：由于时间原因，本期访谈到此结束，我们下期节目再会。


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