徐建明教授谈胃癌的预防及治疗
发布时间：2013-07-18 求医网
各位网友大家下午好，欢迎光临求医健康访谈间，今天非常高兴走进解放军307医院消化肿瘤内科就胃癌防治方面的话题采访徐建明教授，首先有请徐建明教授跟网友打个招呼。
徐建明教授谈胃癌的预防及治疗
徐建明：各位网友大家好。
我国胃癌发病的两个"四"
主持人：徐教授您好，非常高兴您接受我们的采访。今天我们主要谈论的话题是胃癌，以前大家知道乳腺癌有阴阳之分，据我了解胃癌也有阴阳之分，我们重点谈一谈HER2阳性胃癌方面的话题。
首先您能不能简单介绍一下目前胃癌在我国的发病情况是什么样的。
徐建明：从全球来看，国内是一个胃癌大国，有两个"四"，一是全球每年40%多的新发胃癌在国内，所以国内显然是全世界胃癌第一大国。第二，我国每年实际新发胃癌40多万，并且目前发病率并没有下降趋势。
主持人：那胃癌在我国所有癌症中大概排在第几位?
徐建明：在国内，不同地区不完全一样，大致排名应该是在第三、第四位的水平。
萎缩性胃炎、胃溃疡、息肉等并不是癌前病变
主持人：现在人们对于胃肠道健康也比较关注，经常听到萎缩性胃炎、胃溃疡、息肉等疾病，这些和胃癌发病有没有关系?
徐建明：这 个问题是非常重要的，大家日常生活中经常碰到胃溃疡、胃炎或者萎缩性胃炎、息肉等疾病，应该说这些疾病和胃癌有一定关系。但是有的人会把这个概念搞错误， 有点混淆，就是说有的人说胃癌，胃炎、胃溃疡是癌前病变，这个话从严格意义上，从我们学术的角度来说是不对的。真正的癌前病变应该是不典型增生，从组织学 上可以看到重度不典型增生，这才是癌前病变。但是，比如萎缩性胃炎这种病人，他发生重度不典型增生的比例比较高，所以萎缩性胃炎其实是癌前病变的更早期。 胃溃疡也是这样的问题，溃疡病人很多出现肠上皮化生，肠上皮化生它也不叫癌前病变，即使是重度的，但是有一部分会往癌转变，所以笼统的说，这样一个化生就 叫做癌前病变息肉更是这样的问题，出现息肉，它要真正到癌，并不是很多的人会从息肉变成癌，所以不能把息肉称作癌前病变，这是几个概念要搞清楚。
主持人：但是上面提到的这三种胃病的话，他发生胃癌的几率相对于正常人要高，对吗?徐建明：对，肯定是比正常人(偏高)，所有正常人得胃癌之前肯定是有一个诱因的，这个诱因其中你提到的这几个疾病是占了很重要的比例。有这些疾病的人群是高危人群。
[page]何为HER2阳性胃癌，有何特点?[/page]
何为HER2阳性胃癌，有何特点?
主持人：前面我们通过您的介绍可以看出来，胃癌是我们国家一个高发的癌种，另外就是说它可能跟一些高危的疾病相关。刚才我们也谈到了乳腺癌有阴阳之分，但大家对于HER2阳性胃癌可能不是很了解，您能给我们介绍下是HER2是一个什么概念?为什么它在乳腺癌上有，胃癌也会有?
徐建明：实 际很多肿瘤上都应该存在，它实际上是一个膜受体，就在这个肿瘤细胞膜上面。一般来说，HER家族里面有四个成员，HER1、 HER2、HER3、HER4，我们现在说到的这个HER2是这个大家族里面的第二个成员，原来在乳腺癌里有，实际上我们发现在胃癌里面也是存在的，就是 在膜上面有这样的一个受体，那么这个受体的作用是起什么作用呢?就是配体跟受体结合以后会激活它下游的信号通道。所以说这个受体过度表达对肿瘤的恶性有影 响。
主持人：HER2并不是肿瘤细胞特有的?
徐建明：并不完全是肿瘤细胞特有的，但是在肿瘤细胞膜上的表达水平会更高，比正常细胞多一些。
主持人：所以它是一个肿瘤细胞信号传导的一个通路，一个机制。
主持人：那HER2对于胃癌的发生发展或者说疾病的预后会有影响吗?
徐建明： 以往的观点认为，在乳腺癌中，HER2表达的肿瘤恶性程度更高，病人的预后会变差，我们看到国外非常多的文献认为在胃癌领域也是这样的。就是HER2表达水平，或者说它的蛋白表达水平高，或者他的基因扩增比正常要高的话，那么这种病人的预后会更差。
主持人：目前检测胃癌HER2指标是为了找到更适合的治疗方法，这是它的意义所在。
徐建明：对，我们检测胃癌HER2指标就是为了找到更适合的治疗方法。
大概16%的胃癌HER2阳性
主持人：您刚才介绍并不是所有的胃癌都会表达HER2，那大概能占到多大的比例，这类人群有什么样的特点?
徐建明：HER2 表达的比例有多高呢，实际上大家还是没有非常肯定的一种说法。那么以往认为可能会有20%多，实际上从最近的检测来看，我们国内的病理学界在东南西北中五 个地区做了几千个病例的大组分析来看，大概是百分之十几，应该是16%左右。但是，这个检测的阳性率受到的影响因素非常的多。第一个就是如果你拿到的是胃 大部切除的大标本来做，它的阳性率会偏低，如果你拿胃镜活检的标本来做，它的阳性率会高，这和标本取下来后是不是在很快的时间内能够固定，肿瘤细胞膜上面 的蛋白是不是受到破坏等因素相关。但是笼统地来说，用包括大标本、胃镜标本在内的常规临床行为里面的这些标本去检测，它的阳性率是16%左右。
主持人：那 HER2过表达的胃癌患者有没有一些特点，比如哪些胃癌患者容易出现HER2的过表达?
徐建明：这 个问题非常好。国际上有两个很重要的临床研究，一个是治疗胃癌的口服化疗药物，叫替吉奥胶囊，一个是罗氏抗HER2的靶向药物，就是赫赛汀。这两个大型的 Ⅲ期临床研究做过亚组分析，利用了这个Lauren分型， 同时考虑到了近端和远端胃癌的问题。HER2阳性的病人实际上就是Lauren分型里的肠型病人，这类病人阳性率会高于弥漫型和混合型的。第二个就是近端 位的病人，这类病人的HER2阳性率会更高。
主持人：这个对我们大众来说相对专业一些，那么对他们来说容易理解一些的是，它是胃癌发生的部位有所不同?
徐：对， 应该是这么讲，就是说病理分型里面有一个非常传统的分型叫lauren分型，lauren分型把胃癌分为肠型、弥漫型和复合型，从研究里面来看，恰恰是肠 型病人的HER2阳性比例会更高。再一个就是我们这里说的胃癌，其实是老百姓会说到的贲门癌，也就是胃食管结合部癌，这个我们叫做近端胃癌，是靠近食管那 一端的，它的HER2阳性表达率会更高。
主持人：您也提到了这些HER2阳性的胃癌，那患者怎么知道自己是不是HER2过表达呢?是不是我们现在常规会做这些检测?
徐建明：对。这个就是要通过病理学家去检测，特别是在病理科，一个胃癌病人在诊断胃癌的时候，一般来说常规都要去检测一下HER2，无论是胃镜标本还是治疗术切下来的大标本，一般来说都要先留一个这样的生物标志。
主持人：对于HER2检测一般您推荐做什么样检测?
徐建明：从 目前来看，阳性率高的话还是通过胃镜检测的，因为它被检测的组织非常小，这种标本从福尔马林的固定上来说效果会更好。而对于一个大标本，在做福尔马林固定 时，往往要让福尔马林渗透到大标本的中间去可能会有些困难。胃镜检测的阳性率更高，所以常规推荐胃镜的标本进行检测，只要诊断是胃癌的病人就应该做这方面 的检查。
[page]胃癌检测HER2可指导治疗方案制定[/page]
胃癌检测HER2可指导治疗方案制定
主持人：胃癌患者了解了自己的HER2状态以后对整个治疗会有很大的帮助吗?
徐建明：对。通过国际上一个最重要的ToGA临床研究可以看到，HER2阳性转移性胃癌病人在化疗基础上加上赫赛汀，中位生存期会有显著延长。既然这样，HER2的高表达水平对病人是非常好的信息，即使是做完治疗术的早期病人，我们也推荐其留下HER2的检测资料。
主持人：对他后期用药和方案制订会有帮助吗?
徐建明： 胃癌的复发转移率还是很高的，特别在国内真正能做到早期诊断早期手术的病例数还是非常少，应该是百分之十几的水平，多数病人一发现的时候就是局部进展期甚 至已经转移。即使是局部进展期的病人，在做了标准的治疗术以后，五年之内复发转移率还是非常高，所以这部分病人可能以后还会用得着这个信息的，所以 HER2检测非常重要。
主持人：胃癌可能在前几年不检测HER2，为什么现在大家发现HER2这个重要指标呢?
徐建明：这不是我们临床医生的贡献，是做基础研究的科学家的贡献。我一直说，临床医生面对的是病人，临床医生的优秀度实际上是建立在搞研究的生物学家们的肩膀上的，他们在幕后默默耕耘，做一些探索发现的工作。他们的研究成果对科学发展的贡献非常大。
主持人：就是推进胃癌整个治疗的进展，以前胃癌靶向药物可能很少。
徐建明：胃癌靶向药物，赫赛汀是第一个。
HER2检测已经成为胃癌常规项目
主持人：您刚才也介绍了，只要是胃癌患者他确诊了，就建议他们做HER2检测，那HER2检测在专科医院肯定是可以做了，其它一些综合医院也可以检测吗?
徐建明：可以的。HER2检测在国内一般的综合性三甲医院都可以做。咱们解放军307医院只要是胃癌来就诊，都必须做这个检测这已经成为我们病理科免疫组化的常规项目之一。
主持人：检测费用高不高?
徐建明：费用不高，跟常规指标一样，几十块钱。
主持人：医保报销吗?
徐建明：在我们医院医保可以报销，可能每个城市执行的情况不太一样，各地应该已经进入医保覆盖的范围。
[page]HER2开创胃癌靶向治疗新时代[/page]
HER2开创胃癌靶向治疗新时代
主持人：那HER2阳性胃癌具体的治疗方法跟其它胃癌有什么不同或者跟以往有什么变化，我们知道HER2阳性乳腺癌需要抗HER2的靶向治疗，那么HER2阳性胃癌是否也是一样?目前治HER2阳性胃癌的靶向药物有哪些?
徐建明：目 前为止，HER2阳性胃癌的靶向药物批准的就是一个单克隆抗体，就是罗氏的曲妥珠单抗，其实乳腺癌上面也是这样的一个单抗，但乳腺癌上面现在有一个叫做拉 帕替尼，是一个小分子的化合物，那么小分子化合物在胃癌的治疗上的一个临床研究目前看来是失败的，所以到目前为止，曲妥珠单抗，也就是赫赛汀，在胃癌的靶 向治疗上是第一个靶向抗HER2的药物。
主持人：有了这个药物以后，整个胃癌的治疗发生了什么样的变化?
徐建明：同行专家都会说赫赛汀用在HER2阳性胃癌的治疗上应该是里程碑性质的。因为它使转移性胃癌患者的中位生存期在原来化疗的基础上延长了三个多月，死亡风险降低30%以上，所以它是里程碑性质的，而且也是胃癌靶向治疗新的创举。
主持人：您介绍可以延长转移性胃癌生存期三个月，它目前只能用于转移性的吗?还是所有的胃癌都可以用?另外就是三个月好像听起来对于患者来说不是很长。
徐建明：很 多人会觉得这三个多月不是很长，但实际上我们说的三个多月是指中位生存期，中位的生存期就是说如果转移性胃癌的人群都用靶向HER2 药物治疗，如果他不是一个正态分布的话，我们往往用中位数来算。说白了就是50%的人是这样一个现状，有的人会比这个长很多，当然也会有的人比这个短很 多。那么怎么去理解这三个多月呢?实际上我们胃癌的进步从原来60年代单纯一个氟尿嘧啶类的药物逐步地在演变，出现了这么多新的化疗药物，他的中位生存期 也就是一两个月，一两个月地在推进，在延长，只有到了这个曲妥珠单抗出现以后，才突然一下又延长了三个多月，所以这个对人类的贡献还是非常巨大的。
目前转移性胃癌可用抗HER2靶向治疗
主持人：前面说到的转移性的胃癌，只有转移性的HER2阳性胃癌患者才能用抗HER2的靶向治疗吗?
徐建明：这 是目前这个药批准的适应症，就是它的这个说明书批准是这样的。那是因为当时我们做国际性临床研究的时候，选择的人群就是这种转移性的胃癌。那么这个药能不 能用于更早期的病人，从理论上来说是可以的，但是现在要等待新的临床研究来证明，在没有新的临床研究证明的情况下，一般来说你要去用，可能就违背它的适应 症了。
主持人：就是先用在最严重的病人身上。
徐建明：因 为晚期病人可以在更短的时间内证明其有效性，看到效果后，再有可能往前。就像赫赛汀这个药在乳腺癌的治疗上最早也是用在转移性的乳腺癌病人，证明有效，再 去做手术之后辅助性治疗也就是预防性治疗病人，这种病人要做起来观察随访时间就非常长了，可能是五年八年，在胃癌上相对来说可能会更短一点，我相信这个药 在胃癌上一定会去探索术后辅助治疗。
主持人：您这边有没有具体使用靶向治疗的晚期胃癌患者，举一两个典型的例子?
徐建明：这 方面患者很多，胃癌靶向治疗药物两方面的价值最重要，临床大夫都会有体会。第一，它跟化疗联合使用，可以提高有效率，比如原来单纯化疗的有效率可能40% 左右，加上赫赛汀以后有效率会提高。第二就是让患者的生存期延长。它最重要的是让病人的生存期明显延长，它的价值在哪体现出来的呢?就是转移性胃癌病人往 往打完化疗药以后，瘤子又开始长，但是化疗是细胞毒类药物，病人不可以长期耐受，现在使用化疗联合赫赛汀一段时间后，如果病人不能耐受化疗，可以把化疗去 掉，单独用曲妥珠单抗，就这个药而言，它的副作用就没有化疗那么大，小得多，没有恶心呕吐、脱发、骨髓遏制等表现，肿瘤也不发展，所以无形中让病人的生存 期或者疾病稳定的时间明显得到延长。
主持人：就化疗周期结束以后，可以单独用这个药继续维持治疗，您这里用的最长的病人大概有几年?
徐建明：用到的有一年多将近两年的病人，，这在胃癌中是非常难得的，它不像乳腺癌，乳腺癌相对来说病情发展比较缓慢，生存期非常长。在胃癌里面大家知道以前较好的化疗药物一线、二线和三线都给病人用，病人的中位生存期就是10个月左右，现在这个药上了以后会延长到一年多。
[page]胃癌靶向治疗的注意事项[/page]
胃癌靶向治疗的注意事项
主持人：在使用时机上有没有一些规定，还是一旦确诊是转移性的胃癌就可以用?
徐建明：当然是越早用越好，一旦诊断是转移性的胃癌，不能手术的，HER2检测是阳性，有条件就可以用，越早用病人获益越大。
主持人：那是单独使用?
徐建明：不是，跟化疗药物联合。
主持人：会不会增加化疗的副作用呢?
徐建明：从国际上的大型临床研究来看，分成两组，一组是常规的单纯化疗药物，一组是化疗基础上加上曲妥珠单抗，研究结果显示两组病人的毒副反应相当，所以靶向药物并没有额外增加毒性，安全性是可以保证的。
主持人：那赫赛汀在治疗剂量上会有一些要求吗?
徐建明：使用剂量跟乳腺癌相像，按公斤体重算。
主持人：以上就是专家的详细介绍，希望对你有所帮助，同时，求医网祝福所有患者早日康复!本期访谈到此结束，我们下期节目再会。
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