崔恒医师谈卵巢癌的诊治策略
发布时间：2013-07-25 求医网
卵巢癌的发病率和死亡率在女性生殖道肿瘤中仅低于宫颈癌，其早期就诊率低、恶性程度高，死亡率高，令人闻之色变。但是专家指出，卵巢癌的五年生存率已获得一定的改善，在发现可疑卵巢癌时，就应该就诊于专业医院、积极治疗。本期专家访谈请到了在卵巢癌的诊治方面具有丰富经验的、北京大学人民医院妇科肿瘤中心主任、妇科副主任崔恒教授来聊聊卵巢癌的诊治。
崔恒医师谈卵巢癌的诊治策略
主持人：崔教授您好，欢迎您的到来，先请您跟我们的网友打一声招呼。
崔恒：网友们大家好。
我国卵巢癌发病率虽不及发达国家，但也出现上升趋势
主持人：卵巢癌在很多国家的发病有不断增加的趋势，请您先给我们介绍一下现在我们国家卵巢癌的发病率是什么样的情况?
崔恒：亚洲还是属于卵巢癌发病率比较低的地方，发病率最高的是在北欧，比如丹麦。美国是十万分之四十，也比较高。国内2010年根据国家的统计，这个统计数字还没有公布。内部消息大概在十万分之十左右，比2008年又上升了两个百分点。08年是十万分之八，去年大概是十万分之十，与美国这些发达国家比起来，相对还是比较低的。
妇科检查、血清CA125、阴式超声可筛查卵巢癌
主持人：目前有哪些方法可以筛查并早期发现卵巢癌?
崔恒：这是一个非常好的问题，卵巢癌发现的时候三分之二左右的人都是晚期，原因，第一是因为早期没有症状，不像有些病，有一些先期的或者是早期的症状，能够提示我们去看大夫。但是卵巢癌没有这样的症状。第二，我们到现在为止没有一个非常好的早期诊断的方法。宫颈癌很成功，因为国外也有这样的统计资料，随着宫颈癌筛查水平的提高和普及，宫颈癌的发病率是在下降的。但是卵巢癌没有这样的筛查方法。卵巢癌目前为止还不像宫颈癌，我们国家是一个宫颈癌的大国，但是卵巢癌的发病率相对低。
国外的统计，一个妇女一生中患卵巢癌的几率是70分之一。相对还是比较低的。这样一个低的发病率如果用现行的比较可行的筛查方法，比如说妇科检查，加上血清CA125的检查，CA125是目前卵巢癌的标记物，以及阴式超声，这三种是我们常用的诊断方法，也是WHO推荐用于筛查的。但是我们在人群里面这样筛查需要花很多钱，并且筛查出来的病人可能不多。通过这样的筛查手段并不能真正的确诊病人，有一些属于良性肿瘤、炎症、子宫内膜异位症，这些疾病作为卵巢癌被筛查出来，可能会引起很多人的恐慌，这都不利于病人。所以这样的方法也没有常规的用于筛查。
国际上确实出现这样一些趋势，在连续好几年的美国临床肿瘤协会的年会，连续好几年都有登出来在美国进行的关于卵巢癌筛查的工作，而且被誉为当年妇科肿瘤方面非常重要的进展，一共评出两个，它就是其中一个。他们就是每年做一次CA125的检查，连续动态观察以后，把这些值带入数学公式，符合这样的公式计算出来的值如果大于一定的数值，认为他是属于高危的，这样的病人再去做超声检查或者是看大夫。如果是中危的，可以缩短筛查时间，半年或者三个月检查一次。如果是低危的病人，可以每年检查一次。但是这些病人选择的都是50岁以上绝经的妇女，这样的妇女卵巢癌发病率高于一般的人群，既可以提高筛查效率，又可以比较经济的筛查出一些早期的病人。最后的结果确实还是达到一定的效果。但是这样的筛查比较烦琐。不像宫颈癌筛查做一个图片、检查一下HPV- DNA那么简单。所以现在很难普及。美国方面自己的研究者也说他们可能考虑今后要用多种肿瘤标志物的联合筛查，希望提高筛查的效率。
不规则的阴道出血、不孕、初潮过早、绝经晚应注意排查患卵巢癌的可能
主持人：作为普通的人群应该有那些先兆来提醒自己是不是可能患有卵巢癌?
崔恒：虽然说卵巢癌没有特别明确的早期症状，但是有一些卵巢肿瘤还是有一些先兆的。比如说有一些患者可出现不规则的阴道出血，或者是既往有不孕史，初潮时间比较早，早于10岁来月经。或者是绝经的时间比较晚，52岁还没有绝经等也被认为患病的几率相对增高。家里的姐妹、母亲患乳腺癌、子宫内膜癌、结肠癌，也可能具有得卵巢癌的趋势。真正的要想能够早期发现，其实现在并不容易，但是超过50岁的，也已经绝经的妇女，还是每年做一次体检比较好。
[page]有卵巢癌家族史、绝经后女性是卵巢癌的高危人群[/page]
有卵巢癌家族史、绝经后女性是卵巢癌的高危人群
主持人：刚才您也提到卵巢癌虽然不如宫颈癌发病率高，但是也是有一定比例的。哪些人群是卵巢癌的发病危险人群?
崔恒：我刚才说的那些都是属于卵巢癌的高危因素。但是集中起来这两部分人群是最需要筛查的：第一部分人，有卵巢癌家族史，或者遗传性卵巢癌综合症，有这样的高危的家庭因素、遗传因素的人群。这些人群现在认为大概在5%到10%，并不是特别多。这一类病人主要特征是在他直系的女性亲属里面可能有人得过卵巢癌、乳腺癌、子宫内膜癌。因为认为这样一些癌共同的构成一个癌谱。在这个癌谱里面，家里有其他人得了这样的癌，她患这样的癌的风险会增加。所以网友朋友们不要听到我说的这些就盲目紧张。因为发生卵巢癌的几率还是非常低的。提高警惕，在适当的时候去检查一下，这还是可以做到的。
另外一组人群是绝经以后的，特别是大于50岁的绝经的妇女。我们现在认为有家族史、大于50岁绝经的病人是我们将来主要的筛查对象，是比较合适的。
腹胀、绝经后出血等体征提示可能为卵巢癌
主持人：刚才了解到哪些人群未来可能发生卵巢癌的潜在人群，那么在临床上是怎样确诊卵巢癌的?
崔恒：卵巢癌为妇科恶性肿瘤，但是相对于其他一些良性的肿瘤并不是那么的常见，所以不是所有的大夫在这方面都有特别丰富的经验。一般卵巢癌的主要特征，大于四五十岁，它可能会出现一些消化道的症状，比如说腹胀。因为卵巢癌绝大部分发现的时候都是晚期，在这个时候相当一部分病人会发生腹胀、或者腹部不适。以腹胀为第一主诉病人可能会占到70%。大部分的病人看的是消化内科，消化内科的大夫也要有这样的概念，如果没有原因的消化道的症状，应该介绍病人到妇科去做一些检查。
另外，会出现卵巢功能的变化，绝经以后又出现了出血，或者一部分病人在绝经以前出现的不规则的阴道出血。如果同时发现盆腔里有包块，得卵巢癌的风险就会比较高了。就要考虑到有没有这种可能性。
三合诊、血清CA125检测、彩色B超用于卵巢癌确诊
崔恒：在体征上我们也会发现一些蛛丝马迹。卵巢癌主要表现为盆腔的包块，包块常常是囊实性或者是实性。绝大部分良性肿瘤基本上都是囊性，但是在囊里面出现了实性的成分，有的只表现为很小的乳头状的突起，都有可能提示需要和卵巢癌进行区别。这些肿瘤有可能是双侧的。因为良性肿瘤大部分都是单侧的，而卵巢癌双侧的是很常见的。一些晚期的病人很可能在妇科三合诊的时候发现。有一些病人拒绝做三合诊，很有可能使我们在三合诊的时候容易发现的体征就发现不了。在直肠和阴道之间可能会有一些粗大的、结节性的肿瘤不会被发现。
另外，我们有一个很有效的工具，就是CA125的确定，CA125是目前应用最广的、对于上皮性的卵巢癌诊断的阳性率最高的肿瘤标记物。卵巢癌在绝大部分，约80%，CA125是升高的。但是绝不意味着CA125一升高就一定百分之百是卵巢癌。很多人惶恐的告诉我，当地的大夫告诉她，她是卵巢癌，因为她卵巢囊肿，CA125升高。其实这很常见，尽管在80%的病人中都升高，但是并不意味着一升高就一定是卵巢癌。它在一些良性的情况也会升高。这些情况并不一定意味着就一定是卵巢癌。但是如果有包块的特征，同时C125升高，这个时候辅助诊断的价值就非常大了。还有一个有用的工具，阴式超声，我们主张用彩色B超确定。阴式超声比在腹部做，对于诊断中等大小的肿瘤更敏感。彩色超声多普勒可以观察肿瘤的血流情况，可以确定血流的阻力指数。肿瘤如果没有血流的供应，没有营养供应，它不可能长。一个实性、囊实性的肿瘤，表现为血流阻力比较低，就高度提示是卵巢癌，或者卵巢交界性肿瘤。这是我们做卵巢癌诊断或者鉴别诊断里面一个非常重要的特征。
但是我也看到有一些病人虽然做的是彩超，但是并没有测定血流，也并没有测定血流阻力指数，就没有把一个非常有用的工具用好。网友朋友们如果遇到这样的情况，如果做B超建议选择阴式彩色的超声，有助于大夫对病情的判断。
[page]卵巢癌治疗应规范，采用个体化综合治疗[/page]
卵巢癌治疗应规范，采用个体化综合治疗
主持人：在临床上如何治疗卵巢癌?
崔恒：卵巢癌的治疗，现在还是有很大的混乱性，并不是那么规范。卵巢癌在很多医院都在治疗，但也看到国内治疗的情况并不是非常的令人满意，相当多一部分病人没有获得规范的治疗。不是说医生的责任心不强，而是在很大程度上是我们的医疗资源还不那么丰富，也不均衡，不同级别的医院掌握的治疗技术不一样。因为卵巢癌的手术还是有相当难度的，相当一部分大夫难以达到这样一个技术水平。特别是在一些中小型的医院。卵巢癌的手术也需要相当长的时间，范围比较大、风险比较大。所以有些医院做大了以后承担不了这样的风险。也有些是由于属于术前的诊断，因为这样的病例一年仅遇到几次，他没有这样的经验来诊断比较复杂的肿瘤。所以在开腹的时候他才发现，可是又做不了。所有的癌症我们都强调要规范治疗，但是具体到每个人又要个体化。这好象很难理解，既然要规范、要统一标准，但是为什么又要个体化。其实这个并不矛盾，我们应该在规范的大原则的情况下针对每个病人的情况。卵巢癌在这方面表现得非常的特殊。
早期卵巢癌优选手术，部分并不需化疗
概括起来说，卵巢癌的治疗要分成早期和晚期。分期也是一个诊断的问题，如果光有卵巢癌的诊断，没有分期，这个诊断是非常不全面的。卵巢癌的治疗要分早期和晚期。早期卵巢癌我们肯定应该优选手术。手术把肿瘤切除，这是所有治疗的最基本的方面，也是最有效的方面。如果在最早期的时候卵巢癌的治疗，我们争取的目标是要达到治愈。相当一部分早期卵巢癌在手术病理分期完善的条件下是不需要化疗的。这部分病人主要是I期而且分化非常好的。一旦是这样的肿瘤，如果由于分期不准确，还要给病人做化疗，病人的损失是非常大的。
怎么样才能做到准确的分期呢?我们命名为手术病理分期，我们分期不能像过去一样只是通过临床检查、影像学检查，甚至手术中看一下、摸一下就分期了，不行，必须切到位，把该切的范围切够，把拿下来的标本送病理科在显微镜下看。只有这样的分期才能真正的代表病人的预后，只有通过这样准确的分期才能恰如其分的选择治疗方法，病人才能够获得最大的益处。
越是早期卵巢癌，手术越要做大。这个范围通常情况下应该包括全子宫切除术，双侧附件切除术，盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除，大网膜切除。粘液性癌应该常规切除阑尾，其他的上皮性卵巢癌，有肿瘤的情况下也要切除阑尾。这样一个手术范围做下来以后，才能真正的做到满意的分期。
极早期的不需要化疗，只观察就行了。但是分化不好的，1C期的病人，还有一部分卵巢的透明细胞癌是一定要化疗的。
晚期卵巢癌治疗应尽量优选手术
晚期的卵巢癌治疗更复杂了。晚期卵巢癌要想治愈非常困难，但是相当一部分病人，由于病人的努力和大夫的努力，可能会获得长期的缓解，有的人甚至活十几、二十年，也很好。关键就看治疗得彻底不彻底。还要看病人对化疗是否敏感。
晚期卵巢癌的原则就是应该尽量的优选手术。手术应该尽量做到没有肉眼残留。现在国际上公认的标准是至少要达到一个满意的肿瘤细胞减灭术，就是残余的病灶小于1厘米。我们看到很多医院的手术记录上没有标注残余病灶有多大，在什么部位，这是一个缺陷。我在会诊其他医院的病例的时候，常常要在病历记录里面找，但常常找不到，这是一个对后续治疗参考十分有用的指标。网友朋友们如果有亲人有这方面的疾病，在做手术以前要提醒大夫一下，手术刚刚结束的时候应该问一下大夫手术有没有残留，残留到底在哪，有多大。
新辅助化疗后再手术 也是治疗晚期卵巢癌一种方法
一般认为满意的肿瘤细胞减灭术几率每上升10%，五年生存率上升5.5%。满意的肿瘤细胞减灭术和病人的生存是直接挂钩的。对于有一部分特别晚期的病人，出现了远处转移，这些远处转移是手术没有办法解决的。或者虽然没有远处转移，但是身体状况不是特别好，岁数特别大，不宜马上手术。马上手术也耐受不了，或者是肿瘤在盆腹腔种植非常的广泛。由于要切干净，要造成很大的损伤，这样的病人可以考虑先化疗。我们把这种化疗叫做新辅助化疗。新辅助化疗是一个不得已而为之的方法，不应该优选，优选还是应该要手术。新辅助化疗是通过一定程度的化疗使肿瘤缩小，在合适的时候，年龄特别大的、有合并症的病人，他的手术就没有那么大。这个时候再做，可能能够起到比较好的效果，或者是它的远处转移病灶经化疗后基本上消失了。通过手术把这些病灶清理干净也是有价值的。这种情况，我觉得是值得做的。
[page]治疗晚期卵巢癌的另一种模式：间歇性的肿瘤细胞减灭术[/page]
治疗晚期卵巢癌的另一种模式：间歇性的肿瘤细胞减灭术
还有一种情况，第一次手术已经做了，大块的肿瘤都切除了，但是没有达到满意的肿瘤细胞减灭术，这样的病人在三个疗程化疗以后，再做一次手术。我们把这个叫做间歇性的肿瘤细胞减灭术。先通过手术把大块病灶拿掉，化疗三个疗程，再手术。这个模式和新辅助化疗是有区别的。前面把大块肿瘤拿掉了，化疗能够起到关键的作用。新辅助化疗是存在大量肿瘤的情况下化疗。这种情况下我们担心的不仅仅是化疗有没有效。最重要的是我们怕这种情况下病人产生耐药。
在我治疗卵巢癌的方面，我是把它分开的，为什么要分开呢?我觉得它们是不一样的。间歇性肿瘤细胞减灭术之前是已经把大块肿瘤拿掉的情况下，做三个疗程，再做手术。这次肿瘤细胞减灭术要做，不仅仅要达到满意，一定要做到没有残留。这样才对病人的生存有好处。我们最近也觉得，所有病人都做是有缺陷的。有些病人在第一次做的时候，有些已经尽了力了，可能拿不掉。第二次还有可能拿不掉，第二次手术就没有价值。
卵巢癌治疗是团队合作的综合治疗，建议有条件的应到有专业团队的医院就诊
所以我觉得在卵巢癌的治疗全过程中，你能够有一位比较精通这方面的大夫来主导治疗的全过程也是非常重要的。从晚期卵巢癌做完手术以后就要化疗，这个化疗一般是要六到八个疗程。通常选择的优选方案应该是紫杉醇加上卡铂的方案。
为了要在手术中达到满意的肿瘤细胞减灭术，需要一个团队，不仅需要妇科肿瘤医师，同时需要普通外科切除肠道的肿瘤，他们比妇科肿瘤医生更有经验。泌尿外科医生，因为在手术中可能碰到膀胱、输尿管的问题。还需要肝胆外科的医生，需要血管科的医生，因为所有的淋巴结都是沿着血管，有些是全身最粗、最大的血管周围分布的。你要想把这些肿瘤切掉，可能就会损伤血管。在一些医院，他们的妇科肿瘤医生可能什么样的都能做，切除肠道可以，输尿管都没有问题，但是我可以肯定的说，他们这些手术不一定比专科大夫更专业。可能更需要的是一个团队。有时候虽然是外科手术，但是需要内科大夫的参与。比如说合并心脏病、肾病、肝病。这就需要内科大夫参与，他们能够使你调节得更好。比如说糖尿病病人在做手术之前要把血糖降低到一定的范围内。术后在糖尿病的控制方面能够做得比较到位，才能迅速的恢复过来。卵巢癌的治疗在很大程度上靠一个团队，而不是单一的一个大夫。当然有些大夫是可以单打独斗的，他们有很好的外科功底，可以做任何一个可能碰到的手术。这也是很好的事情。但是毕竟绝大多数的大夫没有这样的功力，更多的需要其他科大夫的协助。
复发卵巢癌多数采用姑息性治疗，但仍应首先确定手术有无可能
主持人：复发卵巢癌和原发性的卵巢癌治疗上有什么样的区别?
崔恒：有很大的区别。绝大部分复发性卵巢癌已经没有治愈的希望了。但是也不尽然。我的病人里面有很多复发的，甚至两三次复发的，到现在也活了十几年，你说她们治愈了?我不敢说，但是她们也是带瘤生存一直到现在。但是绝大部分复发的病人，要想治愈是非常困难的一件事情。我们在复发了以后，治疗的原则可能要发生很大的变化。在早期也好、晚期也好，手术是最重要的治疗选择。在复发了以后，手术可能不是第一位的。手术也许降为第二位，化疗可能是用得最多的。
但是我还是要强调一点，我们不能认为复发了以后，化疗可能更为主了。但是首先这样的病人还是应该很好的甄别一下，毕竟有相当一部分复发的病人仍然可以通过手术切除，然后通过二线、三线的化疗仍然可以起到很好的作用。化疗理论上来说不能把肿瘤杀到零。化疗以后很快可以出现缓解，但是通常是半年或者半年多左右的时间里面，病人很有可能标记物值又上升了，病人复发的症状又上来了。但是如果你能够在这个阶段把肿瘤切除干净，就有更多的希望再次获得更长时间的缓解。
关键是要有有经验的大夫在合适的时间，使用合适的检查方法来甄别这些病人是不是可以通过手术能够切干净。通常如果是卵巢癌，如果复发了以后，不能切除干净，要想获得很好的缓解，这种也不现实。但是一旦病灶能够切除得非常干净，再次获得缓解是一定会的。首先要考虑能不能再次切除，如果不能手术的，可以考虑在适当的时候给病人二线、三线的化疗。但是如果连续换两三次的药物仍然起不到很好的作用，我个人认为应该以姑息性的治疗为主。这个时候化疗药物已经杀不动肿瘤，但是这些药物对正常细胞仍然有损伤，可以带来副作用。一方面你承受了很大的风险，遭了很多的罪，还要付出金钱，这个钱可不是一个小数。因为越往后用的药物可能会越贵。都可能是医保不能报销的，这些钱都是自费。同时，肿瘤并没有得到很好的治疗。由于副作用的化疗反而缩短了寿命，后面的生活质量受到了很大的影响，真的是得不偿失。
在这种情况下，我建议大家还是应该以保持好的生活质量为第一重要的目标。为了保持好的生活质量。我们可以用一些可以用到的方法，这些方法不同的人可能会有不同的方法。另外，对于一个癌症的病人来说，他的思想境界、他的心理活动对病人的左右也是很大的。我们希望这样的病人能够保持一个比较积极向上、比较乐观的心态，即使面对着这样比较严重的疾病，我们仍然有一个能够战胜疾病、乐观面对人生、面对疾病能够引起的副作用，这个也是非常重要的。
[page]卵巢癌治疗上的新进展[/page]
卵巢癌治疗上的新进展
生物治疗理论上可把肿瘤杀到零，联合治疗提高患者五年生存率
主持人：靶向药物、生物疗法运用于卵巢癌上有没有新的进展?
崔恒：免疫等靶向、生物治疗，其实继传统治疗：手术、化疗和放疗之后，已经成为第四大肿瘤的治疗模式了。在卵巢癌方面的进展也是很快的，但是到目前为止，特别有效的成功的例子还较少。
美国的卵巢癌诊治指南上，推荐的单独一个生物制剂是贝伐单抗。2010年美国临床肿瘤协会报道了贝伐单抗参与一线治疗的临床试验的结果。以前生物治疗都是作为二线、三线的治疗，别的办法没有了，再来试试生物治疗。但是现在生物治疗已经进入到一线的治疗了，而且取得了一定的疗效，是很令人鼓舞的。但是生物治疗目前都很贵，而且都是自费的。他们虽然有一些疗效，但是这个疗效我认为还是不太尽如人意。还需要很多的努力，贝伐单抗在美国一年需要十万美金。但是现在能够延长生存的大概是三个月。包括美国的专家都在讨论这个问题，医疗和成本，医疗经济的帐一算，生物治疗对社会的贡献并不是那么明显。网友朋友们如果个人经济非常好，可以试。
现在还有很多五花八门的各种各样的细胞治疗，在一部分病人也显示出来比较好的疗效。但是这种细胞治疗不宜单独使用，单独使用或者作为巩固治疗使用都没有特别好的效果。我认为现在比较好的方法是和化疗配合。两次化疗中间休息的阶段，用细胞治疗。至少会有一些缓解副反应的作用。这样的病人用了以后会感觉到舒服一些。
另外P53的基因治疗也是国际上第一个批准上市的。这样的治疗在一部分病人有效，到底对哪个病人真正有效，具体到每一个病人的时候是不是真有效呢?不清楚。这种方法应用要慎重。因为这些方法都要花很多的钱，不一定有用，也有一些副作用。比如说贝伐单抗曾报道出现肠穿孔，这还是很严重的，当然跟剂量有一定的关系。所以里面有很多细节的问题。但是我相信生物治疗在今后一定会成为治疗的非常重要的一个方面。因为理论上来说化疗不可能把肿瘤杀到零，但是一些生物治疗是可以把肿瘤杀到零。这几个方面联合起来，将来卵巢癌的治疗一定会上一个台阶。再加上筛查一部分病人出来能够做到早期诊断。因为卵巢癌一旦如果能够在早期发现，5年生存率高达90%。
崔教授寄语网友：
做缓癌英雄，不惧怕，早发现、早治疗，卵巢癌治疗可以获得满意的疗效
主持人：非常感谢崔教授的详细讲解。我们的访谈接近尾声，请您最后对网友们说一些寄语。
崔恒：感谢网友朋友们来听我讲。卵巢癌虽然是一个很严重的肿瘤，致死率也非常高。但是也还是有一些蜘丝马迹可以告诉我们，什么时候会得。这个时候自己要做到有心，能够发现这些早期的或者出现的一些蛛丝马迹能够及时的看医生。如果要是有一些筛查的实验，有高危因素的人，如果自己符合这样的条件，也未尝不可以去积极的参与。一旦得了病，也不要害怕，应该去找水平相对比较高的、有团队配合的医院来治疗这样的疾病。而且通过规范的治疗，我觉得应该都是可以获得满意的疗效的。我们看到很多病人不是被疾病打倒的，而是首先被自己的心理先征服了，这样就不是非常好。我常说一句话：我的病人都是英雄，我希望你做一个英雄。
专家出诊时间和地点
主持人：请您介绍一下您的出诊时间和地点。
崔恒：我的门诊是周一、周三的上午，在北京大学人民医院妇科，欢迎大家来我的门诊。
主持人：非常感谢崔教授，谢谢各位网友，下次节目再见!
崔恒：再见。
（本文转自：搜狐健康）
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