专家王晓稼谈乳腺癌治疗新理念
发布时间：2013-10-10 求医网
主持人：近年来，乳腺癌高发引起了广大女性的恐惧，乳腺癌的出现在日常生活中被很多的妇女所患有，大部分乳腺癌患者都是要手术去切除的。那么平时我们应如何做好对于乳腺癌的预防呢?今天浙江省肿瘤医院肿瘤内科主任王晓稼将和网友互动一起聊聊乳腺癌这个话题，希望能给大家带来帮助。王教授你好！
王晓稼：主持人好，大家好!
专家 王晓稼
主持人：王教授，从上面的数字可以看出，乳腺癌已经成为我国女性发病率很高的一类疾病，但是从另外的数字来看，女性乳腺癌的治疗效果相对于其它发病率高的恶性肿瘤,比如肺癌，患者的生存期比较长，生存质量也比较好，从您的角度来看，这样的治疗效果患者是否满意，您是否满意?
王晓稼：乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，近年来确实是快速上升，原因有很多，除了环境因素之外，还有一些饮食和生活方式的改变以及工作状况等等。这种快速上升的趋势跟西方国家有着一样的轨迹，目前我国乳腺癌的发病率大概在十万分之40—50之间，这个数字比一二十年前高50%左右。从整体来讲，我国还属于全球乳腺癌低发的国家，但是乳腺癌已经成为女性发病率第一位的恶性肿瘤，特别是城市女性，西方国家也是一样。
乳腺癌是目前治疗效果相对好的肿瘤，有很多治疗手段，包括手术、放化疗、内分泌治疗、靶向治疗等，目前大部分乳腺癌病人可以治愈。
[page]目前乳腺癌治疗效果如何[/page]
主持人：乳腺癌治疗效果相对比较好，大概治疗效果是什么样的情况，怎么判断它的治疗效果?
王晓稼：一般来讲，以患者术后五年生存作为一个主要的考量指标，总体上一二期的乳腺癌患者五年生存期在80%—90%。即使是晚期的乳腺癌患者，她的五年生存率也可以达到20%以上，现在还将有所提高。
主持人：五年生存率的概念就是说能够活过五年?
王晓稼：是指术后五年的时候继续生存的状态。
主持人：达到术后五年生存是否基本可以看作治愈?
王晓稼：这是疗效评判的一种方法，表示患者五年的时候还活着，有可能复发，也有可能还没复发。
主持人：乳腺癌治疗效果比较好是不是因为治疗方法比较多?
王晓稼：一方面是因为乳腺癌是一种激素依赖型的肿瘤，因此肿瘤生长的速度相对缓慢，但起到决定性影响的，在于治疗方法和治疗规范性。现在乳腺癌治疗已经进入分类治疗和循证医学指导下的辅助治疗，再加上综合治疗，对晚期乳腺癌病人延长生存起到非常重要的作用，这些技术的改进和规范，对治疗效果起明显的推动作用。
主持人：现在有一种观念认为可以把乳腺癌当成一种慢性病来看待，慢性病很重要的一点是要进行长期管理，因此提出了乳腺癌全程管理的理念，使患者们获得更大的生存获益或者生活质量的提高。那么在乳腺癌患者治疗的时候，全程管理会考虑哪些方面的因素?
王晓稼：说起全程管理，我们会想到慢性病，比如高血压、糖尿病等，这类疾病确实要终身服药、终身治疗，终身在医生指导下进行随访。乳腺癌现在也是这样，生存期可以到五年、十年，甚至十年以上，有一些晚期病人甚至也可以生存五年以上，这期间需要不停地到医院来，在医生指导下进行方案调整，包括用药时间，副作用处理，患者症状情况分析等等。
如果没有医生的正确管理，患者可以随意停药或者吃吃停停，甚至换药，这都会影响到患者后期的治疗效果。我们发现很多病人复发以后才知道是因为某些药停早了，造成治疗没有达到我们预期的要求，导致提前复发。
晚期治疗也是一样，治疗过程像慢性病一样需要不断进行管理，给患者提供好的建议，处理副反应或者进行药物调整等。全程管理让患者能够得到全程的治疗，同时副反应各方面都获得很好的处理，医患双方达到一个较好的平衡状态，这就是全程管理要做的事情，这也是目前很多病人复发以后我们回顾她的治疗过程时发现的问题，所以现在非常关注全程管理的理念。
[page]乳腺癌的诊断是怎么进行的[/page]
主持人：全程管理从什么时间开始，病人只要诊断就进入全程管理状态吗?
王晓稼：对的，首先要看病人确诊是肿瘤后，治疗是否及时。有些病人非常听从专业医生的建议，让医生能够按照规范的治疗过程进行一步步治疗。但有些病人会被一些错误的意见或建议所影响，整个治疗过程没有按照规范的过程进行。比如，有的病人说在我们医院看了一个多月，实际上到乳腺癌专科也就两三天，前面的时间都在犹豫不决当中浪费了。这样的情况要让医生在短时间内做出判断是很不利的，医生的诊断需要一个过程，要根据不同的检查来选择下一步应该做什么，并且这些都会影响到整个治疗的过程。
接下来，手术以后的放化疗等辅助治疗也需要全程管理。比如本来两周密集化疗，由于毒副作用的管理没有到位，可能用到三周，这都是治疗过程中所需要注意的问题。
另外，患者出院后随访期间的治疗也需要管理，比如内分泌治疗需要五年，甚至十年，有更多的问题需要我们来指导病人应该怎么样做。
主持人：我们刚才谈到全程管理的概念，从开始到最后，针对早期、中期、晚期不同阶段的患者，他们有没有不同的侧重点或者注意事项?
王晓稼：确实是这样的，不同的分期有不同的治疗策略，有不同的注意点，就像不同的乳腺癌分型应选择不同治疗方式是一样的概念。
早期患者更主要的是选择好的辅助治疗的方法，然后把不同治疗手段有机结合，比如有手术、化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗，我们会根据临床指南规定按步骤来做，包括哪些药物治疗可以交叉，多少时间内完成治疗等等都有规定。这个时候我们要求患者在规定时间内把她该做的治疗完成，如果延迟了就可能影响疗效。
晚期病人的选择就不一样， 需要根据病人复发的时间，复发的肿瘤对身体的威胁程度，考虑后续选择的方案哪个更有效，有效的前提下考虑哪个毒性更低，同时考虑哪个治疗能够维持治疗，因为维持治疗对晚期病人来说可以延长生存期至三年、五年、甚至七、八年。
[page]什么是乳腺癌的分类治疗[/page]
主持人：能不能再为我们解释一下刚才提到乳腺癌的分类治疗?
王晓稼：乳腺癌有很多的治疗手段，但是不同治疗手段所侧重的人群不一样，乳腺癌一旦诊断的时候就要进行分类，不同类型的治疗策略完全不一样。
对于一个三阴型乳腺癌患者，没有靶向治疗，只有放疗、化疗、手术，这个时候患者的选择相对内分泌治疗很不一样：内分泌治疗很重要的是手术以后单用内分泌治疗，而有些高危患者(三阴型乳腺癌患者)可能在化疗同时加放疗，两种方案的侧重点是完全不一样的。
不同的分类预后也不一样，比如三阴型乳腺癌预后差，没有很好的治疗手段。HER2阳性乳腺癌预后也很差，但是有赫赛汀这样的靶向治疗之后，几乎可以把我们认为不利的因素通过靶向治疗完全抵消掉。最近美国有研究将靶向治疗用于手术前的新辅助治疗，如果新辅助用靶向治疗的病人达到完全缓解，病人的生存期得到延长，说明靶向治疗的作用是非常明显的。
对于一个ER阳性的病人，生存期更长，它的治疗手段相对单一，但是效果很好，这一点上不同的分型的治疗手段和预后很不一样，分类是乳腺癌治疗的第一步。
主持人：分类是根据的检查结果吗?具体有那些分类呢?
王晓稼：根据肿瘤组织的分子标记进行分类，把乳腺癌分成ER阳性型、HER2阳性型、三阴型和普通乳腺癌，每种类型的预后和治疗策略是不一样的。
主持人：分类必须在治疗前完成?
王晓稼：应该在治疗前，特别是全身治疗之前必须明确。
主持人：刚才提到一个类型是HER2阳性乳腺癌，这类乳腺癌患者是专门的一个类型吗?
王晓稼：对，这类乳腺癌比三阴型发现得更早，预后特别差，治疗效果不是很好，HER2高表达的患者肿瘤生长特别快，对化疗不容易敏感，并且复发时间比HER2阴性患者要提前一半的时间，对乳腺癌患者非常不利。赫赛汀上市以后，通过阻断这个靶点，使乳腺癌细胞慢慢转变过来，变得对化疗敏感，肿瘤生长也变缓慢，最后患者的生存时间也不断延长。不管是晚期患者还是手术后辅助治疗的患者，我们都发现用赫赛汀以后患者复发时间推迟，生存期明显延长，复发风险降低48%左右，死亡风险降低36%—39%。
[page]乳腺癌一般做什么检查[/page]
主持人：HER2检测每个患者都会去做吗?
王晓稼：对，分类治疗必须进行分型，必须首先检测，否则无法分类。
主持人：HER2检测各个医院都可以做吗?
王晓稼：目前很多医院都可以做，当然HER2检测还处在一个发展过程，我们最早是免疫组化，三个加号的病人可以确定阳性，两个加号的病人也可以分出来是阳性还是阴性，这个实际上是逐步推广的过程，以前检测的结果不稳定，现在基本上所有的三级医院检测结果都相当稳定。
但是也有很多病人的HER2状态无法鉴定，检测的过程、标本的保存及标本处理过程等都会影响检测结果，这时候不能迷信于某个检测结果，而是要对患者整个检测指标、生物学行为、治疗效果来进行综合判断，确认这个病人到底是HER2阳性类型还是阴性类型，然后进行重新检测或者重新活检，这个非常重要。
主持人：不管是早期还是晚期患者，如果是HER2阳性都要用到赫赛汀靶向治疗吗?
王晓稼：我们认为只要是HER2阳性的病人理论上都需要用靶向治疗，除非是针对辅助治疗的病人。目前0.5公分以下的肿瘤不是很确定是否辅助治疗，但是0.5公分以上的病人应该是会的，1公分以上基本上就必须要用到靶向治疗。
主持人：我们前面谈的关于乳腺癌分类治疗，首先做检测分成不同类型，制订不同的治疗方案。乳腺癌分类治疗理念在我们国内医院里面推广的情况怎么样?
王晓稼：经过几年的探讨学习，很多医生都已经知道分类治疗的重要性，也会在实践中规范操作，但是还是有一些医生可能会由于许多外在因素而没有遵循分类治疗。
比如，病人着急治疗，或是医生没有想好整个治疗过程怎样进行衔接，或是有些检查治疗有严格的时间要求，每个医院的情况都不一样，可能出现一些矛盾。特别是对于辅助治疗的病人，我们就遇到过由于数据不确定而需要花时间重新检测的问题。
又比如，有病人新辅助化疗之前就只做过细针穿刺，手术以后的标本结果无法说明她化疗之前是怎么样的，也无法重现，只有在病人复发以后我们才可能知道，诸如“原来是阴性，现在变成阳性”等确切情况，这些因素都会混淆真正的治疗过程。
因此，我们要求患者在进入全身治疗之前，一定要明确到底原始状态下是什么样的类型，这样的治疗才有针对性。
[page]如何让乳腺癌治疗规范[/page]
主持人：刚才谈到全程管理一个很重要的条件是规范化，现在我们国内乳腺癌治疗在规范方面做得怎么样?
王晓稼：全程管理就是为了使治疗更加规范，把规范的治疗一直贯彻下去，而不要因为一些外界因素干扰治疗。我们就经常碰到中途停药的病人，比如医生告诉一个乳腺癌患者要持续吃五年的药，结果她因为子宫内膜增厚、血脂升高或者有一些卵巢囊肿等原因，两年半就停药，造成治疗中断。
我们最近接到一个乳腺癌患者咨询，由于她的子宫内膜厚度达到1.2公分，担心继续治疗会增加子宫内膜癌的风险。我们就跟她分析，这是由于她本身子宫内膜就厚，绝经前并没有增加癌症的概率，哪怕绝经后风险和效益比也是继续治疗更加有优势，所以没必要考虑停药。全程管理能够把这些疑虑澄清，让患者能够继续接受规范的治疗，这一点非常重要。
主持人：您谈到很多关于乳腺癌患者就诊的情况，举了很多例子，您对于这些乳腺癌患者接受治疗或者就诊有哪些建议?
王晓稼：乳腺癌患者从患病到治疗的过程，也是一个她对乳腺癌认识的过程。她可以通过很多途径从迷茫到正确地认识这个疾病，我们希望医生能够建议或者引导病人和家属得到正确的信息。病人应该知道怎样的治疗方式对她的病情更有利，避免换了医生就不知所措的情况，这一点非常重要。
我们建议病人通过各种途径来了解这个疾病的知识、治疗，帮助她选择正确的治疗手段。作为医生也要鼓励她，进行充分沟通，让患者听懂治疗的选择，明白哪个对她更有利，应该注意哪些问题，让她感觉到是在理解的基础上对治疗方案做出的选择。
还可以举办患者俱乐部活动，通过患者之间的交流和某些患者的成功经验来告诉新的患者怎样能做得更好，怎样能在治疗过程中树立对疾病的正确认识。
当然，媒体也能够帮助患者，这也是非常重要的。
主持人：患者首先要非常积极去了解乳腺癌这个疾病到底是什么样的疾病，我们日常的治疗方法有哪些，不同的治疗方法应该如何更好的去应用。
王晓稼：不能轻易听信某些人的建议，要用自己的思维来判断，专病专治是乳腺癌治疗的原则，不能用其它观点来妨碍正确的选择。我们现在很多病人走入了这样的误区，一个专科医生讲了半天还不如一个非专科医生的一句话。
[page]乳腺癌的随诊介绍[/page]
主持人：这可能是因为专科医生给她的结论不是那么明确和乐观。
王晓稼：有这样的情况，比如某些所谓的小药房给病人很多虚假的信息，在病人迷茫的时候虚假的信息对她好像有一种鼓动，但实际上我们还是要正确看待医生的客观评价。当然医生也应该鼓励她，把最坏的信息告诉她，也要把有希望的信息告诉她，通过正确治疗才能得到更好的结果。
主持人：必须要强调专科医生的建议，乳腺癌患者治疗过程中应该积极配合医生，实施规范的治疗方案，那乳腺癌患者在随诊方面应该怎么做?
王晓稼：我刚才讲全程管理非常重要的是随诊，随诊有两个因素，一个是患者的主动性，她是不是定期来医院。
当然我们医生也要定期询问一些病人，建立随访系统，从医生角度主动给病人提供出院以后康复期间的正确指导，也可以了解她治疗有没有中断，有没有换药，原因是什么，让她再纠正回来。尽管因为某种原因而停药，后来如果及时发现、继续治疗的话，治疗效果还是能够继续，这个是随访非常重要的作用。
主持人：随访有没有周期?
王晓稼：首先从肿瘤来讲，一般第一年治疗都是前半年每个月会到医院进行治疗，半年后治疗结束，后半年还是建议每一到三个月能够到医院找专科医生进行随诊。第二年的时候还是希望每三个月左右来医院一次，第三年则每半年左右。我们健康的体检是一年，我相信一个肿瘤病人半年复查一次也是很正常的一个频率。
主持人：感谢专家的精彩介绍，相信大家现在应该已经知道如何去做好乳腺癌的预防工作了吧，希望大家能够可以尽早的去治愈好乳腺癌的疾病，最后大家身体健康!
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【文章转自：搜狐访谈】