杨永弘教授介绍小儿肺炎链球菌结合疫苗
发布时间：2013-11-13 求医网
小儿肺炎严重威胁小儿健康，被列为小儿四病防治之一，因此对肺炎的防治十分重要。冬季是小儿感冒、肺炎多发季节，进入冬季以来，小儿肺炎患者急剧增加，患了肺炎孩子痛苦，家长更是无奈和着急，一起看看下面的访谈，希望给家长带来帮助。
呼吸科专家 杨永弘
专家简介：
杨永弘，1966年毕业于安徽医学院，1982年获首都医科大学硕士。 1985-1988在美国国立卫生研究院（NIH）作访问学者。曾任北京儿童医院副院长，儿科研究所副所长。1993年获国务院政府**，1994年获北京市突贡专家称号，2005年被荣获俄国医学科学院外籍院士。现为首都医科大学教授，博士生导师。任中华儿科学会委员，呼吸学组组长。Pediatric Pulmonology编委。亚洲儿科感染性疾病学会委员，世界儿科感染性疾病学会学术委员会委员。主要从事小儿呼吸及感染方面的研究。曾主持国家自然科学基金4项、九五和十五攻关项目各1项；并主持WHO、美国CDC和瑞典Sida等项目。发表文章400余篇，其中SCI收录杂志上 66篇。以第一/二完成人，获省部级科技进步11项。已经培养博士15名，硕士19名，博士后1名。
[主持人]:各位网友大家好，今天主要是请杨老师介绍一下有关小儿呼吸道感染防治领域的一些新的动向，以及目前备受关注的小儿肺炎链球菌感染的防治问题。杨老师您好。 [17:20]
[杨永弘]:您好，大家好。 [17:20]
[主持人]:最近人民网做了一个报道，是有关于在昆明召开的“第一届海峡两岸暨香港儿科呼吸研讨会”的一些情况，请问杨教授，您作为发起人之一，您的初衷是什么呢? [17:20]
[杨永弘]:是这样的，去年11月份，在香港开了一个香港的儿科呼吸年会。在这个期间，香港儿童呼吸医学会的主席吴国强教授和台北儿童胸腔医学会理事长黄碧桃教授，提议举办两岸三地的儿科呼吸研讨会，每年选一个主题轮流在三个地方召开。今年四月份，我应邀到台湾去参加台湾的儿童胸腔医学会的年会，所以把这个事情落实了一下，就是三方同意，决定了今年开始轮流在三个地方召开。第一次就是2009年在国内大陆，以后就在香港和台湾轮流召开，一年一次。研讨会的目的是促进两岸三地的儿科呼吸专业工作者相互间的交流和合作，互相学习，共同协作，来推动我们儿科呼吸事业的发展。 [17:20]
[主持人]:那么第一届研讨会为什么要以“小儿呼吸道感染”为主题呢? [17:20]
[杨永弘]:上个世纪以来，随着社会进步，人们生活水平提高，科技的发展，尤其是疫苗与抗生素的研究、开发和应用，使得感染性疾病的确得到了有效的控制。所以大家普遍都认为，疾病谱已经变化了，感染性疾病已经不是很重要了，其他的疾病，从儿科方面来讲先天性的、遗传性疾病、肿瘤、意外伤害和一些慢性病逐步成为儿童的主要疾病。但是实际上的情况并不是这样的，感染性疾病仍然是对儿童的健康和生命造成威胁，**将其杀死，像SARS、人禽流感、手足口病这些大家都很清楚，都是感染性疾病。目前的H1N1的流感也是感染性疾病，以前在四川出现过猪链球菌病，也是细菌感染引起的非常重的疾病，还有最近青海出现的鼠疫都是感染性疾病，所以感染性疾病仍然是很重要的疾病，而且是很多是呼吸道传播的，叫呼吸道感染性疾病。从儿科呼吸专业来讲，呼吸道感染还是最常见的疾病。国内也做了一些有关流行病学的研究，肺炎仍然是五岁以下儿童死亡的第一位原因，出现了早产或者低出生体重、出生窒息等等都是诸多病因。所以在这个基础上，我们第一届研讨会就选了儿童呼吸道感染作为交流的主题，这个是很有必要的。我们交流的范围很广，不仅是呼吸道感染，还有哮喘、支气管镜、睡眠呼吸障碍、肺功能、慢性呼吸道疾病等等，所以我们以后的研讨会将会陆续地选用其他的专题进行交流。 [17:21]
[page]肺炎链球菌疾病可以引起的一系列疾病 [/page]
[主持人]:那么这一次会议的主要内容有哪些呢? [17:21]
[杨永弘]:会议非常荣幸地邀请到了台湾的黄崇滨主任、宋文举主任，香港的谭一翔教授、韩锦伦教授，大陆的李昌崇教授、沈叙庄教授作了主题演讲。他们主要就呼吸道感染的一些重要问题交流了各自的经验。比如像肺炎链球菌疾病、纤维支气管镜在肺炎病人的应用、小儿结核、小儿严重呼吸道病毒感染等等，还有社区医院获得性肺炎等等。所以在会议上，肺炎链球菌疾病受到了大家广泛的、普遍的关注。 [17:21]
[主持人]:请您介绍一下小儿肺链球菌疾病是什么样的疾病，为什么得到了专家们的普遍关注呢? [17:21]
[杨永弘]:肺炎链球菌疾病是肺炎链球菌感染引起的一系列疾病。如果是呼吸道感染可以引起志气贯眼、肺炎、中耳炎、鼻窦炎等等，如果肺炎链球菌侵入到血里面去，就叫做侵袭性的肺炎链球菌疾病，主要一个是脑膜炎、菌血症或者是脓毒症，这是比较严重的。近年来，肺炎链球菌疾病由于造成严重的危害，受到了广泛的关注，世界卫生组织2005年估计，大概每年全球有70-100万5岁以下儿童死于肺炎链球菌疾病。也就是说，在亚太地区尤其是很严重，一个小时大概有49名5岁以下的儿童死于肺炎链球菌疾病，所以肺炎链球菌疾病是非常重要的一个疾病。 [17:21]
[主持人]:那么肺炎链球菌疾病和其他病菌性感染疾病相比，它的危害是不是更加严重了? [17:21]
[杨永弘]:是的，肺炎链球菌的危害是较为严重的，世界卫生组织近年来的调查表明，它在疫苗可预防疾病，所谓疫苗可预防疾病就是指用疫苗可以来预防的一些传染病或者是感染性疾病，在这些疾病当中，肺炎链球菌是第一位的，它可以引起大概5岁以下的儿童死亡占到所有这些疾病里头的28%，也就是超过了1/4，其他的就是麻疹，麻疹占21%。虽然我们国家已经是种了麻疹，但是世界还有很多地方还没有种麻疹，种了麻疹还有麻疹反复的问题，所以麻疹还是占第二位的。其他的还有百日咳和破伤风占到了19%，轮状病毒感染占到16%，b型的流感嗜血杆菌疾病占到15%。所以可以看到肺炎链球菌疾病还是最重要的一个感染性疾病。 [17:22]
[杨永弘]:肺炎链球菌是导致小儿社区获得性肺炎重要的病因之一，占到了50%左右，而且在致死型肺炎中的比例还要高，肺炎链球菌病也是导致小儿脑膜炎的主要致病菌之一。小儿细菌性脑膜炎有三种，一个是引起流脑的，另外就是流感嗜血赶紧，第三就是肺炎链球菌，所以肺炎链球菌大概占到10%到30%左右，所有的细菌性脑膜炎里面大概占到第三位。肺炎链球菌脑膜炎跟其他两种相比，它有病死率高和致残率高的特点。所以得了细菌性脑膜炎，如果是因为肺炎链球菌引起，它就可以有 15%左右可以死亡。流脑大概就是7.5%左右，HRB脑膜炎大概3%到4%，死亡率高。另外终身残疾的后遗症，像耳聋、瘫痪、智力低下、脑膜炎等都很容易，还有癫痫，智力或者行为发育的障碍这些后遗症或者并发症，在肺炎链球菌里面也是**的。 [17:22]
[杨永弘]:有研究显示肺炎链球菌在脑膜炎的儿童当中，有19%，将近1/5有智力低下，有17%到30%有耳聋，有15%有癫痫，11%发生瘫痪，所以它不仅仅是死亡率高，而且致残率高，这样造成对社会的负担也就增加了。 [17:22]
[page]肺炎链球菌是如何传播的 [/page]
[主持人]:肺炎链球菌是怎样传播的，有哪些易感因素? [17:22]
[杨永弘]:肺炎链球菌可以在儿童的鼻咽部携带，它可以自己感染，如果是肌体抵抗力降低的时候。另外它可以通过呼吸道飞沫喷出来的细小的小沫进行传播。我们国家大概有 25%，有的国外报道大概有50%、60%健康的孩子鼻咽部就有肺炎链球菌。这个带菌越高，就越增加肺炎链球菌的传播和感染机会。容易感染肺炎链球菌的因素，一个是包括年龄，所谓年龄就是年龄越小，感染率越高，一般2岁以下的婴幼儿是肺炎链球菌侵袭性疾病的高发年龄。比如美国12个月龄以下的婴儿，也就是 1岁年龄组和12到23个月，也就是2岁这个年龄组肺炎链球菌的侵袭新疾病的发病率分别是10人口的165例和10万人口当中的203例。也就是说大部分是在2岁以下的儿童得肺炎链球菌的疾病。那整个人群的发病率只有10万人口里的24例，1岁以下160多例，1岁到2岁200多例，所以绝大部分的孩子都是在2岁以下。所以我们的重点要放在这样的孩子身上。 [17:22]
[杨永弘]:另外还有一些原来的疾病，或者是环境的因素，可以造成肺炎链球菌的感染。像疾病因素包括有几个：1.原有的慢性疾病，糖尿病、慢性心、肺疾病，尤其是紫绀型先天性心脏病，或者是心力衰竭;2、早产和低出生体重;3、免疫缺陷，免疫缺陷有原发的，有继发的，很多都可以引起。4、功能性或者是实质性的无脾。环境的因素很多，其中很重要的一条就是集体看护的，入托比没有入托的孩子风险性高1到2倍，另外还有社会经济环境低下，卫生环境不好也是肺炎链球菌感染的原因。另外早产儿比足月儿高1.6倍，低出生体重儿童遭受肺炎链球菌侵袭的风险是正常出生体重儿的2.6倍。那么身体抵抗力差就容易得肺炎。 [17:23]
[主持人]:孩子得了肺炎链球菌疾病之后，应该如何治疗? [17:23]
[杨永弘]:肺炎链球菌性疾病是由肺炎链球菌，也就是细菌引起的，主要还是要对抗细菌，就是用抗生素治疗。抗生素主要是对肺炎链球菌这样一些细菌引起的疾病的，但是我们国家不是细菌性感染引起的疾病也用抗生素，而且是大量的、不合理的使用，这样的结果一方面造成诊断困难，就是你得了肺炎链球菌疾病还诊断不出来，第二个也使得肺炎链球菌对抗生素产生了耐药，这样使得治疗更为困难。 [17:23]
[主持人]:肺炎链球菌的耐药现象是不是严重?会有什么样的后果吗? [17:23]
[杨永弘]:微生物和人是不断的进行斗争，跟肌体在不断的斗争的，跟环境也在不断的斗争的，所以细菌病原对于药物的耐药也是一种自然的生物现象。由于各种原因使得抗生素所造成的选择性压力，也就是很多抗生素对着细菌的时候，它就自然而然的反抗抗生素，这个就会产生耐药。肺炎链球菌耐药从1967年开始，青霉素的耐药，就是耐很多抗生素。青霉素是1940年发现，才被用于临床，到1967年青霉素就由肺炎链球菌产生耐药了，当然有一些疾病耐药。到了90年代或者90年代以前，它不仅仅对青霉素耐药，它对多种抗生素耐药，就叫多重耐药，这个也已经发生了。而且在90年代以后，对多种抗生素耐药已经成为全球性的问题。所以耐的抗生素越多，治疗就越困难。 [17:23]
[page]预防小儿肺炎链球菌感染有哪些疫苗 [/page]
[主持人]:预防小儿肺炎链球菌感染需要做什么?[17:24]
[杨永弘]:有一个Alexander计划，在1998年到2000年，到全球的26个国家和地区有多中心的研究，分离出8882株肺炎链球菌，结果耐药实验，全球青霉素不敏感的肺炎链球菌的比例大概是30%，亚太地区**的是香港，对青霉素的耐药高达70%，日本是51%，新加坡是39%，都高于全球的水平。我们国家在1999年，98年的时候，根据我们做的结果也大概是10%左右，但是随着我们国家滥用抗生素的现象越来越突出，耐药也越来越多，我们北京儿童医院曾经跟上海复旦儿科医院、上海儿童医院、重庆儿童医院、广州儿童医院都合作，进行了抗生素的使用调查，门诊患儿，就诊的患儿使用抗生素占到80%到85%，肺炎就是100%。滥用抗生素是非常严重的，与国外相比，我们用一个定量的抗生素的指标来比较，跟国外的儿科用的抗生素量，是欧洲一些国家的2到8倍。使用的品种是人家的2倍以上，而且我们使用的抗生素的等级高，大部分是三代、四代的头孢类和新型的大环内酯类的抗生素，而且注射用的抗生素多，我们一般都是 1/3的门诊病人，很多都是伤风感冒的病人，都用静脉用抗生素，所以不合理应用抗生素的情况就严重的存在，这样就导致了肺炎链球菌的耐药逐年增高。 [17:24]
[杨永弘]:我们曾经把80年代分离的肺炎链球菌，这个是我们买来的一些菌株，是80年代分离的，那个时候的青霉素不敏感率只有6%，红霉素也在10%左右，到1992 年左右的时候，青霉素已经是达到了10%左右了，红霉素大概是40%、50%了，到了2000年的时候，2004、2005年，青霉素已经达到了耐药按照原来的指标，耐药已经达到了70%、80%，红霉素到了90%。2006年，红霉素几乎是100%的耐药，大环内酯的耐药很重。有一个数字表示一下，MIC的数字很高，这个细菌不止是耐红霉素，而且是耐的很厉害，一点用没有，是这样的情况，所以我们的治疗就非常的困难。 [17:24]
[杨永弘]:上海、北京、广州三个地方检测了肺炎链球菌的大环内酯对青霉素的耐药，肺炎链球菌除了对青霉素以外，还对第三代的头孢菌素类，像头孢曲松的不敏感率由 2.8%升到了24.7%，这个是1/4的分离的菌株都用头孢曲松无效。所以国内的药物检测还体现了肺炎链球菌在对于氟喹诺酮的抗生素，和亚胺培南的耐药达到了5.6%和12%。所以这些很高品质的新的抗生素，肺炎链球菌都耐药了，而且是多重的耐药，耐药三个以上的，这个耐药是很多的，达到了80%，甚至是 90%，所有的细菌里面有80%、90%都耐很多种抗生素。那么这些分离的细菌就治疗这些病人，从这些病人分离的细菌都耐药了，那么这些病人的治疗就非常的困难。 [17:24]
[杨永弘]:所以肺炎链球菌严峻的耐药形势，使得肺炎链球菌疾病的抗生素治疗陷入一个困境。它耐药一方面可以使得死亡率增加，因为耐药不容易治疗，最后是致命的。第二是患病率增加，耐药性的感染会使病程加长，病原体扩散。第三个是治疗费用也增加，这样就要用更加高昂的，或者昂贵的抗生素治疗，费用增加了，而且解决的办法有限。如果是大家都耐药了，这样一个局面就使得细菌感染性疾病处于一个无药可治的局面。有一些国外学者就叫做抗生素的“十字路口”，或者是抗生素的“末日”即将到来，这个是骇人听闻的，但是这个如果我们不控制抗生素的使用的话，抗生素将来就会走到这样一个地步。 [17:24]
[杨永弘]:走到这个地步的结果将会怎样呢?就回到没有抗生素的时代，那个时候细菌感染性疾病是一个威胁人类健康的疾病，到了那个时候，病死率、发病率将会大大的升高，所以我们一定要控制抗生素。当然除了控制人以外，还有动物使用抗生素，有一般的抗生素是用于喂猪、喂鸡，这些都要很好的控制，不然的话光控制人也不行，所以农业部门也要控制使用。这样使得抗生素对人类的贡献，现在40年到现在不过70年，在多一点时间贡献，人类的历史长河当中出现了抗生素，但是抗生素也只服务于人类70年。那么我们希望它能够再服务多一点时间。 [17:24]
[主持人]:那么现在预防小儿肺炎链球菌感染有哪些疫苗呢? [17:24]
[杨永弘]:肺炎链球菌感染以后用的疫苗有两个大类，一类叫做肺炎链球菌的多糖疫苗，主要是23价的多糖疫苗，叫做PPV23，这个是83年上市的，主要是肺炎链球菌外面一个荚膜，荚膜的主要成分是多糖，什么样的荚膜就是什么样的型，23个型就是23个不同的荚膜，把这个荚膜里面的多糖提炼出来，放在一起就是23价，这个叫做多糖疫苗。这个疫苗是83年就开始，到现在已经20多年了，主要是用于成人。另外一类叫做多糖疫苗，是7个型的，是细菌外面有荚膜，荚膜主要是多糖，把一个型一个型的多糖拿出来以后，不是光这个多糖，这个多糖的黏性是很差的，所以要结合一个蛋白，这个蛋白可以刺激T细胞，对于儿童可以引起更高的免疫力，所以这个叫做结合疫苗。这个疫苗是2000年美国才上市的，7价的7个型。另外现在还有10价的就是10个型，还有13价的13个型都已经正在上市，或者快要上市了。 [17:25]
[杨永弘]:肺炎链球菌一共有90多个型，PPV是多糖疫苗，含有23种多糖，在我们国家作为二类疫苗使用多年了，但是PPV23不能够刺激T细胞，所以起价的多糖疫苗刺激蛋白，不能刺激T细胞的免疫，所以免疫效果差。2岁以下的儿童不能够有效的使用，产生的抗体很少。因此主要是用在2岁以上的高危的人群和老年人。但是 2岁以下的婴幼儿，2岁以下的PPV23是没有效的，正因为是受后面多糖蛋白结合的起价疫苗，也叫PCV7，一个是PPV，一个是PCV，C是蛋白结合疫苗，PCV7是7种，是主要儿科的常见血清型，包括4型、6B、9V，14，18C，19F，23F，七个型。它跟一个蛋白，这个蛋白是白喉类毒素的载体蛋白结合起来，蛋白可以刺激T细胞，所以产生的免疫效果就好，所以2岁的婴儿可以有效的有免疫应答反应。这个已经在PCV7的免疫原性研究当中得到证实，到目前为止，PCV7还是单独一个用于2岁以下健康婴幼儿的肺炎链球菌。其他的二种像PCV10和PCV13都还没有上市，那么PCV7是作为二类疫苗，去年4月份在我国大陆地区注册而且正式开始应用，到现在才几个月的时间。 [17:25]
[page]肺炎链球菌有多少个类型 [/page]
[主持人]:请杨教授详细的介绍一下，刚才说的这两种疫苗的区别是什么? [17:25]
[杨永弘]:刚才已经说了，两个疫苗一个是多糖疫苗，一个是结合疫苗。第一他们适用的人群不一样，PCV7是适用于2岁以下的健康婴幼儿和如果是2岁到5岁，他没有注射过疫苗的儿童，也可以用PCV7。但是PPV23多糖疫苗只适合于2岁以上的高危人群，比如有镰状细胞病，HIV感染，无脾症或者是慢性疾病等等，这样一些儿童和老年人，而且主要还是老年人。第二是有关PPV23价多糖疫苗的预防效果在医学上的结果还不是一致的，尤其是对儿童的免疫效果还是有争议的，研究还是非常的缺乏，但是PCV7的预防效果则得到了大量的医学研究证实。第三个方面就是PCV7有“群体免疫”作用，什么叫“群体免疫”?就是你接种了儿童的疫苗，他可以在没有接种的人群，比如老年人也可以预防，那么美国2000年开始使用PCV7，他所有儿童都注射，也是常规免疫接种计划当中的。这样一来，他接种以后50岁以下的老年人的侵袭性肺炎链球菌的疾病降低下来了，打了儿童老人也降低，因为儿童是一个肺炎链球菌的储存库，鼻咽部都有20%多、 60%多，所以这样一来爷爷奶奶，家里的老人就容易被传染，老人最后伤风感冒，死亡就是肺炎。很多老专家、老干部甚至包括很多领导人最后到老了死于肺炎，而且主要是肺炎链球菌。所以打了儿童用的PCV7，可以预防老年的链球菌的肺炎。用PPV23没有观察到有“群体免疫”，本来打了老人对于儿童也有免疫，没有这个报道，也不可能有这样的情况。第四条是结合疫苗，就是PCV7可以激发粘膜免疫反应，什么叫粘膜免疫反应呢?他可以使得粘膜层，有粘膜的地方，呼吸道和消化道，粘膜免疫就是它可以在粘膜部位产生免疫，就是在呼吸道本身就有免疫，可以杀掉在呼吸道里面的肺炎链球菌，也可以减少他的带菌，从而可以减少人群当中肺炎链球菌的传播，而且可以减少中耳炎的发生，因为中耳炎就是从鼻咽部通过耳咽管到肺里面去的，所以这也是PCV7有“群体免疫”的重要作用。但是PPC23多糖的疫苗不能够产生粘膜免疫反应。第五条是PCV7还有免疫记忆，就是你打了这个疫苗以后，同样一个型的肺炎链球菌多糖再刺激，或者是同一个型的细菌再感染，可以有正常作用，哪怕是带菌，刺激免疫反应更多，这个是PPV23是不可能形成的。 [17:25]
[主持人]:根据您介绍，PCV7有很多的有点，但是PPV23附带的血清型更多，是不是说明它的预防效果会更好呢? [17:26]
[杨永弘]:对，你讲的不错，23价的疫苗毕竟是23个型，比7个型要多得很多。但是要注意的是，PPV当中的“P”，这个是PCV当中是一个“C”，这个“P”是指多糖，多糖是虽然价数多，预防的细菌种类多，但是效果差。所以这个虽然种类少，覆盖的面少一点，但是效果好。而且PPV23对儿童根本没有效，根本不能预防，大部分的儿童是2岁以下就得病了，如果不能够对2岁以下的儿童免疫，打也没有用，你怎么样预防这个最严重，最容易发生疾病的儿童呢?所以只能用 PCV7去跟“C”，就是结合了蛋白，能够刺激2岁以下儿童的免疫发生。 [17:26]
[杨永弘]:另外一方面，在目前还没有对2岁以上儿童进行像PCV跟PPV两个不同的疫苗的接种优势，还没有这个研究，也不可能有这个研究。因为你已经知道2岁以下的儿童没有效你还要研究他，不可能有这样的，这个在国外是违法伦理的，理论上是这样，实际上也是这样的，是不可能比较的，所以只能用7价的。7价是刚才讲的几个型。 [17:26]
[杨永弘]:下面我可以简单讲讲肺炎链球菌有多少个型，肺炎链球菌一共是90个型，现在又发现两个型，一个是6C，一个是6D，所以加到一起到今天为止，总共是92个型。那么这92个型，儿童最最主要的就是那7个型，就是PCV7就能够覆盖绝大部分，包括4型、6B型，9V，14，18C，19F和23F，这七种是主要的，在欧美国家大概是70%到88%。我们国家80年代初，有一个流行病学的调查，但是这个还是很少的医院，细菌也是分离的很少。那么我们在2006 年、2007年在国内大陆开展了一个多中心的研究，有五、六个医院在一起，就是5岁以下的儿童住院病人得肺炎链球菌，大多分离的肺炎球菌，PCV7大概可以覆盖81%，也就是能够覆盖4/5。而且这一些型，刚才讲的七种型的菌株大部分都是耐药的，所以预防这些就能够使得耐药的菌株不能够传播。另外那20% 不到的都是不大耐药的，治疗相对容易的。所以这样一个结论就是讲还是PCV7是很有效的，而且南方比北方覆盖面还要多一点，不敏感的覆盖率比敏感的覆盖率多一点。不敏感大概覆盖了84.2%，敏感的是61.5%，对青霉素和敏感不敏感来分的。 [17:26]
[杨永弘]:那么PPV23的血清型的覆盖率也多不了多少，在成人大概是85%到90%，所以23减7是16，那23型在7个型里面包括的那16个型，也只有10%到 20%是多出来的型，而且是从整个成人，整个人群来研究的。所以总得来说，PCV7有较高的覆盖率，而且可以覆盖青霉素不敏感的肺炎链球菌，所以对临床更有利。PPV23增加的不是太多。 [17:26]
[page]肺炎的病原有细菌、病毒、支原体、衣原体 [/page]
[主持人]:那么现在对于这两种预防小儿肺炎链球菌疾病的疫苗我们有了充分的认识，那么对于新的7价的结合疫苗的预防效果怎样呢? [17:26]
[杨永弘]:预防效果是得到了大量的临床研究的证实。上市以前的PCV7就有一个研究，美国95年到99年随机、双盲、对照、多中心的研究中，婴幼儿健康分成两种，用了疫苗的是18927，没有用PCV7，大概打了C型的脑膜炎双球菌的，是18941，分别在2、4、6和12到15月龄进行疫苗接种。结果大概PCV7共有10940个人种了4剂，只有一例发生侵袭性的肺炎链球菌，对照组10995名儿童接种了4剂，那么有30多例发生了肺炎链球菌疾病，所以肺炎链球菌7 价的疫苗，可以预防2岁以下的儿童发生疫苗血清型侵袭性肺炎链球菌疾病的有效性大概为97.4%。所以检测数据显示5岁以下的儿童，肺炎链球菌侵袭性疾病的发病率是98到99年是81.9%，降到05年的1.7%了，下降了98%，下降率是非常高的，而且可以使得成人下降到了55%，叫做“群体免疫”。 [17:27]
[杨永弘]:另外2岁以下儿童侵袭性肺炎疾病的死亡率也显著减少，美国2001年，2岁以下侵袭性肺炎链球菌总得死亡率，比起95到99年有显著的减少，2000年用了肺炎链球菌疫苗，01年比95到99年降低大概60%左右。第二个方面就是预防肺炎和中耳炎有显著的效果，有研究证明，PCV7可以预防1岁以下的肺炎的有效性达到32%，2岁以下的儿童因为肺炎住院的病例减少39%，中耳炎降低了57%，2岁以下儿童中耳炎的就诊率下降了20%，所以对中耳炎和肺炎的预防效果是肯定的。 [17:27]
[杨永弘]:它还对控制肺炎链球菌抗病耐药有作用，因为常见的肺炎链球菌菌株都是7个型里的对青霉素不敏感的菌株，所以预防青霉素敏感耐药水平就降低，美国有一个资料就证明了05年肺炎链球菌分离的细菌，比起美国注射疫苗以前的，2000年以前是17.6%，2005年是9.9%，所以降了大概8%左右，还是降了很多。因为不敏感的肺炎链球菌导致的侵袭性的肺炎链球菌疾病就降低了。 [17:27]
[杨永弘]:还有就是使得鼻咽部的携带率也降低了，刚才也讲有数据表明，美国2001年到2002年一个是用疫苗，一个是用脑膜炎C型的疫苗，两个疫苗，来看看打过疫苗以后，鼻咽部的肺炎链球菌携带率是不是降低，没有打肺炎链球菌疫苗，就是打脑膜炎双球菌疫苗的这一组大概是17%，打了肺炎链球菌这一组是10%，所以打了肺炎链球菌，比没有打肺炎链球菌，打对照细菌疫苗的，就是细菌流脑的要低出7%多，所以可以减少鼻咽部携带细菌的百分比。 [17:27]
[主持人]:那么用肺炎链球菌结合疫苗，能够治疗所有的小儿肺炎和小儿细菌性脑膜炎吗? [17:27]
[杨永弘]:这个问题问的非常好，应该说明的是，我们肺炎的病原很多，有细菌、病毒、支原体、衣原体等等，那么细菌病原也有很多，主要的就是肺炎链球菌，当然还有流感杆菌，流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌等等。那么肺炎链球菌结合疫苗，也就是PCV7只能够预防由这几个型的肺炎链球菌引起的肺炎，也不能预防7个型以外，比如像国内也覆盖81%，那还有19%，那个19%就不能预防了。更不能预防其他的细菌，如果是流感杆菌引起的就不能预防了，由病毒引起的，不管是哪一种病菌都不能预防，这一点**向家长交代清楚，以免引起误解和纠纷。还要和家长说清楚的是，这7个型的肺炎链球菌是占了很重要的、很严重的肺炎链球菌，是肺炎里很重要的一条。 [17:28]
[杨永弘]:那么脑膜炎也是一样，脑膜炎有三种细菌，一个是脑膜炎双球菌，一个是流感杆菌，一个是肺炎球菌。我们国家现在已经把脑膜炎双球菌A、C已经纳入计划领域了，扩大了计划领域的内容，脑膜炎双球菌的预防很大一部分，流感嗜血杆菌里面国内也有，肺炎球菌7价苗也有，如果把这两个疫苗再加进去，就可以预防绝大部分的脑膜炎，剩下的脑膜炎就很少了。但是还要说明，任何一个事情也不是一定的，还有打了疫苗不能预防的，因为身体千差万异，有一些人打了疫苗也不产生抗体，还有这样的个例，这种情况在判断之内，任何事情都不是百分之百的。 [17:28]
[page]小儿肺炎疫苗安全性如何 [/page]
[主持人]:那么PCV7的安全性如何? [17:28]
[杨永弘]:PCV 从世界范围内多项的研究表明，还是有良好的按照性和耐受性。单独它的禁忌症是对于PCV的任何成分有过敏，或者是对于白喉类毒素有过敏，敌敌畏就是白喉类毒素，如果证明他对白喉类毒素有过敏就不能用。那么PCV还有安全性的特征，是局部反应比如红肿热痛和其他的疫苗一样另外最常见的有一些全身反应，包括发热、烦燥、睡眠不安、食欲下降、呕吐和腹泻等等。这些不良反应在上市以前，临床上用了18000多的儿童接种PCV7，美国有一个疫苗不良事件报告系统，这个报告系统显示，现在已经有超过三千一百万剂，美国是2000年到现在已经9年多了，用这个疫苗已经将近10年，欧洲很多国家是本世纪初开始有的，到现在好多年，都没有重大的安全问题存在，都是一个苗。所以持续的药物检测没有任何新的安全性的问题，全球有一个疫苗安全委员会，是WHO组成的，他主要是处理疫苗安全性的问题。他们得出结论认为，PCV安全证据是可靠的，PCV安全性方面不必担忧，而且PCV对预防链球菌疾病和降低婴儿发病率和死亡率有很大的影响，尤其是对发展国内家。当然，我们还要进一步对于安全性进行检测，因为用得越多，就有可能会暴露，但是已经这么多年这么多例了，我们国家这么多人口，如果是全部都用，那么还有安全性进一步检测的必要。 [17:28]
[主持人]:那么PCV7在我国儿童应用中是否安全有效? [17:29]
[杨永弘]:我们国家批准上市以前，我们国家用品监督管理局批准前做了严格的实验证实它，而且在我们国家也做了一个健康儿童的开放对照的一三期的实验，也是一样，3、 4、5月还有注册基础免疫以后，就是PCV的免疫以后，12到15月加强针，这样各个型的抽查抗体都有明显的提高，**达到平均结合浓度到3个微克每毫升，按照世界卫生组织的标准，0.35就已经是有保护性的了，**的已经达到3.1，几乎达到了10倍，高的可以达到17多，所以免疫的效果是很明显的。大概达到免疫抗体水平的比例，大概有92%到100%，而且不同型的抗体都测了，都是这样的，这是有效性。安全性检测的结果，我们国家也在上市以前做了临床实验，没有说明书以外的不良反应，与国外报道的安全结果是一样的，所以还是很安全的。 [17:29]
[主持人]:那么PCV7的接种程序是怎样的呢? [17:29]
[杨永弘]:一般来讲，肺炎链球菌的结合疫苗PCV7接种的年龄越小越好，但是不能太小，太小肌体免疫系统发育不是很健全。所以一般推荐的就是3个月、4个月、5个月，每隔1个月注射一针，叫做基础免疫，12个月到15个月的时候再打一针，叫做加强免疫。所以推荐是“3+1”这样的免疫程序。如果到了6个月还没有种，那么7到11个月的时候，就要种两针，然后到12到15个月再加一针，就是“2+1”，如果到11个月还没有种，12个月到2岁的过程当中要种两针了，就是间隔两个月，如果2周岁以上到5岁的时间，就要打一针就行了，如果大于5岁就不要再种了，就是这样的程序，当然我们希望的是越早越好，因为到后来大部分的病该得的2岁以前就得了，何必要等等，等到得这个病了。 [17:29]
[主持人]:听说这个PCV的价格比较贵，1剂要800多，4剂加起来3千多，普通的家庭可能难以承受? [17:29]
[杨永弘]:是这样的。这个主要是因为厂家制作技术和程序是比较复杂的，所以成本投入都很多，目前PCV7的价格是偏高的，也正因为这样，所以我们国家近期还不能够买单，来免费把它纳入到儿童常规免疫计划，为国内儿童进行免疫注射。而且我们国内还没有，其他的包括香港地区都有这样的研究，我们国内就没有，就是PCV7 的经济学研究，用了比不用这个，这个虽然价格高，但是在香港那年的结果，就是即便是价格高，但是用了还是能够带来经济学的效益的，但是我们国家还没有这样的一个评价。所以儿科医生应该积极参与和关注这个研究，还要争取国际援助，和减少差价，减少家长的负担。另外还有一个就是国内游几歌唱家也正在研制和开发肺炎链球菌的结合疫苗，所以国内如果能够引进这样竞争的机制，是能够降低疫苗的价格的。 [17:29]
[主持人]:那么这个PCV7目前在儿童中推广应用的情况是怎样的呢? [17:30]
[杨永弘]:肺炎链球菌这个感染疾病的高发病例，高致残率和高死亡率在儿童当中造成了严重的疾病负担，所以世界卫生组织在2007年有一个《立场文件》，就是关于肺炎链球菌，他这样说：应当优先将PCV7纳入各国免疫规划中，并且在5岁以下儿童死亡率大于50例/1000活产，或者是年死亡率大于50000的国家，应当要优先把PCV7作为国家免疫规划中的高度优先项目。后来在2008年又有一个WHO的《立场文件》，就是推荐比较于PPV23，就是跟多糖疫苗比较，优先引进PCV7结合疫苗。而且要保证PCV7在婴儿当中的高接种率。现在PCV7在90多个国家已经上市了，有40多个国家纳入了免疫规划，美国的疾病预防控制中心的免疫实施顾问委员会，推荐2岁以下的儿童，要常规接种PCV7，这个是从2000年已经开始了。 [17:30]
[杨永弘]:另外，我们看到台湾地区的2到5岁的儿童，他们的研究结果认为，2到5岁的儿童侵袭性肺炎链球菌的发病率**，这个我不大同意他们的结果，所以他们现在用的主要还是在2到5岁儿童的侵袭性肺炎链球菌疾病的预防当中。5岁以下的儿童PCV接种率大概25%，有消息称，2009年7月，台湾地区所有5岁以下儿童，那些高危的儿童，我前面讲的高危因素的那些儿童都要实现PCV7的免费接种。那么香港是从今年开始，PCV7就已经纳入到儿童计划免疫当中去了。我们国家大陆还是自费的二类疫苗。 [17:30]
[page]儿童肺炎链球菌疾病的防治备受关注 [/page]
[主持人]:那么儿童肺炎链球菌疾病的防治问题已经得到了政府、疾病部门以及学术团体多方面的广泛关注，那么PCV7这个疫苗上市开始，就受到了广大医务工作者的重视，杨教授，儿科医生对小儿肺炎链球菌疾病的预防是怎么看的? [17:30]
[杨永弘]:美国其他的国家，免疫预防是儿科医生的一个重要的人物，美国儿科协会就有一个感染疾病委员会，编了一本红的书叫《红皮书》，是儿科医生的优秀书。这里面详细介绍了儿科感染性疾病，尤其是肺炎链球菌疾病的诊断、治疗，并且强调它免疫、规划、治疗，这个《红皮书》里面免疫治疗疫苗方面的问题谈了很多。在我们开国际会议的时候，疫苗问题也是儿科会议的一个重要题目。但是在我国大陆地区有一个比较特殊的情况，就是我们临床医学科预防是严重的分割，在这样的局面下，大部分疫苗方面的工作都是CDC系统预防方面的专家，和他们的基层人员去进行，儿科医生错误的认为这是他们的事情，跟我们无关，这实际上是很不对的。第一，我们儿科医生应该说是历史上对于疫苗问题都是很关注的，包括我们北京儿童医院的儿科奠基人朱教授早年对麻疹疫苗就做过研究。另外，现在世界各国的疫苗优秀专家都是儿科医生出身，很多都是做疫苗的基础研究的人，我知道的就有很多是儿科医生出生，他的出生就是儿科医生。另外，美国CDC里面有很多儿科医生在里面工作，还有一个我们国内的医生，他在CDC工作，在医院上班，这样相对来说对我们国家还是好的。那么疫苗的问题，儿科医生应该知道，为什么应该知道?第一，这个疾病负担都要儿科医生至少要参与研究，才能够明确，即便是CDC疾病控制是要做这方面的研究，也要通过一家一家的研究，脑膜炎是多少、肺炎是多少，都是儿科医生来诊断的。而且打了疫苗出现了一点反应，发烧了要找儿科医生。所以我们儿科医生如果不了解这些疫苗和疫苗的不良反应，最后他推给CDC或者是底下得疫苗的，所以我们CDC的一些朋友老是对我抱怨，说你们儿科医生老是说打了疫苗还感冒，有一些是不一定，你发烧，有一些是咳嗽，打了疫苗还发烧感冒，你怎么说呢?所以儿科医生**要了解疫苗问题，所以要提升儿科医生对于免疫预防的重视程度。正因为如此，我们儿科呼吸学组在昆明会议上，就写了一个《关于肺炎链球菌疾病的预防意见书》，我们儿科医生介入到预防领域了，这个预防也得到了与会的国内大陆的专家、香港的专家、台湾的专家讨论，这是一个好事。也是开了一个头，我想这方面的工作，我们临床医生应该虚心的向疾病控制系统的专家学习，加强我们互相的沟通和联系，获得一些疫苗方面防治的知识，另外也可以促进我们儿科的事业发展。 [17:30]
[主持人]:您刚才提到了《儿童肺炎链球菌疾病的预防意见书》，这里面特别提到了在流感流行的时候，要结合着应用肺炎链球菌结合疫苗的问题，请您简单的解释一下? [17:31]
[杨永弘]:是这样的，你这个问题提的非常好。目前正好是H1N1甲型流感全球严峻的形势，流感的控制和预防受到了广泛的关注。婴幼儿是流感的高危人群，更容易得流感。但是我们最近关注到，尤其是最近几年，最近两、三年，国际上有这么一个研究结果，就是说流感的死亡主要还是因为它的并发症，尤其是细菌感染，尤其是肺炎链球菌的感染。所以有一些美国专家，在1918年的西班牙流感死了几千万人，几千万人的死亡，他把那些人血的标本和他的病例调出来看，他可以看出来死亡的曲线**峰跟流感发生的**峰，这个肺炎链球菌的发生高峰是一致的，季节也是一致的。而且他们可以找到肺炎链球菌培养，血培养的证据，他们认为死亡是肺炎链球菌死的，而不是真正的流感病毒引起的。所以我们在关注H1N1甲型流感的同时，我想一定要关注肺炎链球菌方面的问题，而且我们就这一个也查了一些资料，写了一篇文章，在中华儿科杂志上，希望能够在近期内发表，这也是国外这一两年的研究成果，我们应该了解这方面的问题。我们在关注H1N1甲型流感的同时，也要关注这个甲型流感致死的主要原因，尤其是跟肺炎链球菌等细菌感染之间的关系。 [17:31]
[主持人]:好，非常感谢杨教授的精彩解答。我们对PCV7也有了很多的了解，PCV7在我国的引入和进一步的推广，对于儿童肺炎链球菌疾病的控制，以及对这个疾病的发病率和死亡率的控制将会起到更重要的作用，我们期待着这样的效果，谢谢杨老师，感谢网友的关注。 [17:31]
[杨永弘]:谢谢。 [17:31]
结束语：感谢专家的精彩介绍，提醒患者家属在家服药治疗和护理过程中，发现病儿烦躁不安、面色发灰、喘憋出汗、口周青紫、脉搏明显加快，应立即送医院就诊，住院治疗。
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【文章转自：人民网】