窦祖林主任介绍吞咽困难并发症
发布时间：2013-11-18 求医网
对于吞咽困难患者临床医师必须重视，吞咽障碍会突然发烧，造成反复感染?一起听听窦祖林主任的介绍。
康复科主任 窦祖林
专家简介：
中山医科大学附属第三医院康复科主任窦祖林教授
主持人：首先请专家跟我们打个招呼!
窦祖林：大家好!
主持人：在诊断以后一般的治疗手段有哪些?
窦祖林：治疗手段现在已经发展得很快速了。我们根据不同的问题采取相应的治疗措施。“吞咽障碍”有很多临床表现，首先常规的治疗有药物治疗，比如吞咽肌肉没有神经支配之后，收缩没有力，那么食物就会卡在喉咙里，咽不下去，这个时候我们可以用一些药，比如说常规的在临床上采用抗胆碱酯酶药溴吡斯的明，把肌肉的力量增强，使吞咽有力。
在康复方面，不仅仅是用药，还包括其他方面，例如代偿性训练。比如咽不下去，在口腔期，就要进行一些口颌面的功能训练。舌头在吞咽中间扮演着非常重要的角色，它是一个搅拌机，把进入口腔的食物搅成碎粒，变成一个食团。另外舌头还有一个纽带运输作用，从口腔的前面，通过舌头运输把它运到舌根部，然后把食物咽下去。如果这个病人舌头有问题的话，比如神经科通常所说的假性球麻癖，就是说它并没有真正失去神经支配，只是神经暂时支配不是太好，那么就可以通过强化来训练舌头。
还有刚才提及的流口水，如果闭唇功能不行，可以训练他的闭唇能力，使食物不致于流出来，在临床上采用抗胆碱酯酶药溴吡斯的明如果病人低头的时候口水直流，那么就让他仰头，让他利用重力的关系，这些都是代偿性的方法。临床上，很多医生都会刺激患者的喉咙和咽，这些都是一些比较常规可行的代偿性方法。
其次，还有更重要的直接训练，当病人发生了吞咽问题，可能过去吃的东西就不太适合他了，例如硬饭和米饭，他们会咽不下去，我们会给他糊餐，糊状的食物。也有可能给他汤喝，甚至汤也喝不了，那么给他水喝。其实在医学的角度来讲，喝水对病人是最危险的。不能进食的时候，不提倡给病人喝水，因为水的离散度比较大，容易误食到食管里面去，引起呛咳，引起“吞咽障碍”重要并发症——肺部感染。
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主持人：患者一般吃什么食物比较好?
窦祖林：平时患者较好的食物就是糊状食物、糊餐，例如饭羹，粟米羹，在汤里面加一些芡粉，使食物比较浓稠，病人吃下去不容易误食到气管，导致更严重的问题。
以上这是我谈的两个方面。第一个我们讲代偿性的方法，第二个我们讲直接的进行训练。
第三个是电刺激的治疗。会厌部的肌肉没有力，我们有专用的电刺激治疗仪器，像中风的病人，神经损伤的病人，在早期帮助他吞咽是非常有效的。
第四个方面球囊扩张术，用“吞咽造影检查”帮助看问题出现在哪里，其中有一个症状就是食管入口的环咽肌不开放，用前面的治疗效果就不是很好。在临床工作实践中，我就创造了一个治疗技术，把导尿管通过鼻腔插进去，对不开放的环咽肌进行扩张，接着让病人进食，再给以相应的辅助训练，这个效果非常好。
在我们科，90%的病人都有“环咽肌迟缓症”，又叫“环咽肌痉挛”，我们使用这种球囊扩张技术，可以说百发百中，都能够得到很好的治疗。前面讲的那个小女孩，她的环咽肌做了声带检查发现是没问题的，转到我们医院以后，就证实了是“环咽肌迟缓症”，那我们就从鼻腔，插入导尿管，利用球囊，每天撑开一点点，超过半个月以后，她就能吃东西了。
最后一个是超出我们的专业范围的，就是手术治疗。有些吞咽障碍的病人因为结构缺损，比如说有一个会厌，它不能盖着喉咙的的话，我们的康复手段也不能完全解决问题，针对这个情况，我们会请耳鼻喉科医生，由他们通过手术的方式来解决问题。
所以一般来讲，吞咽障碍的病人，现在的医学手段都是能够很好的解决问题的。我很高兴的告诉大家，我今年年初作为一个访问学者到美国的南卡罗来纳州立大学，去做访问的时候跟他们进行了沟通和交流，国外在临床上也无非是这么多的方法，可以说在技术领域来讲我们并不比别人差多少。
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主持人：就是在这方面你是数一数二的专家了。
窦祖林：谢谢，谢谢，夸奖了。
主持人：窦教授，您刚才说的“吞咽障碍”有一些并发症是比较危险的，您能给我们谈一下有哪些并发症是比较危险和难以治疗的?
窦祖林：吞咽困难很常见的就是呛咳、吃不了东西，其实我们要透过现象看本质。，吞咽障碍在临床上是很容易诊断的，可以明确出现问题的部位，最大的并发症除了我刚才所说的窒息是一个非常严重的问题之外，在临床上有两大并发症是不容忽视的，一个是吸入性肺部感染，一个是营养不良。肺部感染说起来是很可怕的。前不久，韶关有一个电力局的局长，因为脑干出血，费了九牛二虎之力，九死一生，广东省所有大牌的专家都去看过他，现在这个病人终于救过来了，并且稳定了，神智清楚了，还有气管上的一些缺失，因为吞咽问题，他盛情邀请我们去，我们做了一个吞咽评估，他那里的医务人员都觉得很乐观，说这个病人可以吃东西，现在可以拔管，那就让我们做一个评估，我们做了这个评估发现，我们喂他的食物，开始时他是不咳嗽的，然后喂了两口，当喂了5毫升之后，他就会突发性的咳嗽，从气管这里，把喂的东西都咳出来了，当时他的家人和医务人员都觉得很紧张，这些食物都进到气管里面去了，我们能很明显地看到这些东西是从气管里面咳出来了，如果没有这个东西，我们是不清楚的，食物往往进到肺里面去的话，就会产生肺部感染，这是最常见的，也是可以致命的一个并发症。
除了窒息之外，这个并发症，往往莫名其妙地发烧，吞咽障碍在先，然后还有发烧，高的话烧到39度40度也可以。那么平常烧到38度也有，这种肺部感染，称之为“吸入性肺炎”，吸入的性质来讲，可以是我们吸入的汤，食物，这种化学性物质在肺里面经过腐败，会自发性感染。
另外口腔的一些寄生菌，因为长期的吞咽问题，会借助口水，咽腔里面的痰液，误吸到肺里面，这个是细菌性的。也有一些人为性的，比如说一些食物，导致了气管的某一段堵住了，那么下面的肺泡就不容易形成气体交换，这三种情况混合在一起，会带来很严重的问题，常见的部位一般都是在左下肺，或者是在右下肺，往往常见的是在右下肺。我们在X光片上看到是一个片状的阴影，如果你是反复地把食物误吸，那么就会反复产生感染，需要使用抗生素。常见的肺部感染，对抗生素是敏感的，时间用得久就会产生耐药，不敏感了，不敏感之后我们就要换药，换药之后对于年纪大的人来说，因为他们的抵抗力比较弱，往往会引发菌群失调，产生二次感染，然后就变成了真菌感染，真菌感染的时候我们就要用很强的抗真菌药，注射之后，另外的感染性疾病又出来了，导致病人的死亡。往往不是因为病人原发的病死亡，比如脑外伤，脑干，中风，或者是食管癌症。
肺部感染临床治疗比较麻烦，因此吸入性肺炎关键就在于预防，预防该怎么办呢，一个比较极端的做法就是病人不经口腔进水，进食物，另一个做法是用带球囊的气管套管，放在气管以后，把球囊充气之后，堵住气管，他有分泌物误吸会堵在这里，就会咳出来，或者是用吸管把它取掉，就不会流到肺里了。肺部感染是一个很重要的并发症，也是一个很难治的问题。
其次就是营养不良，一般来讲“吞咽障碍”问题解决了，营养不良也就烟消云散了。毕竟老人家的话，年纪又80、90多岁了，或者有肿瘤等等，他这个营养的问题不是一天两天-能解决的。所以就会出现消瘦、蛋白质的丢失、电解质的紊乱、贫血，然后还引发全身其他的问题。还有由于长期卧床，营养不良会带来褥疮，也会引起病人的生命危险。，窒息，营养不良，肺部感染等所有的并发症，它的罪魁祸首都是吞咽障碍导致的。所以，我们把吞咽障碍作为它的**病，把它解决了，那么并发症的问题也就迎刃而解了。
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主持人：刚才所讲的治疗手法都是在医院里面的，那么在家里又有些什么方法可以让病人做一些康复治疗呢?
窦祖林：这也是一个很好的问题。其实吞咽障碍不仅仅是在医院解决，很多问题都可以在家里帮助解决的。“吞咽障碍”有两大严重并发症，一个是肺部感染，核心在于肺部食物的误吸所导致的。第二个是因为病人进食困难，导致营养不良，这两个方面在家属的努力下都能得到很好的解决。
我前面讲到的“代偿性训练”，家里能够做到的建议也是最简单的方法就是一些体操。我们所说的体操是针对吞咽障碍病人的，比如说，口唇体操，舌头体操，上下颌运动体操。
主持人：这是针对口腔的一些运动。
窦祖林：对，针对口腔的。举个例子，口唇的体操，主要是针对嘴巴闭不拢，或者口水老是对外流，通常我们做抿唇动作，或者是吐唇动作，吹口哨，这些是口唇动作。或者拿一根压舌板或棉签，咬在嘴唇里面，这些都可以增强口唇的开和闭的能力。
舌头的体操，舌头有很多的功能，可以通过伸舌或把舌头缩进去，可以变扁、变宽，舔上唇，舔下唇，左右摆动等等，我们可以做这个强化体操，这些都是我们的专业人士根据病人的状况来设置的一些简单的动作。这些动作的目的是强化肌肉的能力，强化协调能力，改善吞咽，临床证实是十分有效的，家属学会了，教病人就很容易了。
第二个家属能做的就是合理的膳食和合理的喂养，这个方面家属就发挥了重要的作用。曾经有一个病人，慕名到我们康复科来，他化疗之后引起脑干的水肿，五年六年之后就出现吞咽问题;由于鼻咽癌化疗之后引发的吞咽障碍，我们给她做了一系列的规范训练，就能吃东西了，因为她家住在汕头，有吃鱼丸的习惯，她就说：“老公，我们下午就回去了，这么多天我也没吃过鱼丸。”她的老公也表现得特别积极，就去买了些鱼丸来，就忙着收拾东西，结果病人不小心，把鱼丸就吞到喉咙里面去了，引发了窒息，幸好她在病房里，被发现了，最后就通过耳鼻喉科和呼吸科通力协助，把卡在她喉咙里的鱼丸取出来了，所以这就讲到了食物吃法的重要性。
吞咽障碍的病人，一定不能选择硬饭，也不能选择像潮汕粥，饭和水分开的东西，包括药物也不要放在汤里面或是放在粥里面一起吃，其实这样是很容易离散的，固体的东西卡在喉咙里，水流到气管里面去，就会呛咳，然后附加误吸，像花生米呛在喉咙里面，或者棒棒糖呛在喉咙里都有这样的情况发生。我请大家记住家里面有吞咽障碍的病人，而且是长期的病人，那么较好选择糊餐，就是说用米粉、营养麦片、藕粉，蛋羹，比较不容易离散的，容易成团，又不是很粘，相对爽滑，这是选择食物的标准。
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主持人：一般市面上的藕粉，米粉也可以选用是吧?
窦祖林：市面上的米粉，藕粉，营养麦片都可以选用，不过根据临床上面的经验，有些米粉是比较粘稠的，不大适合，但是婴儿营养米粉还是比较适合。假如说我们家里有老人家，可以吃小孩的东西，小孩的东西都是很营养丰富的。
如果要喝汤，不改变汤的营养和汤的性质的话，我可以很高兴地向大家推荐一种食物增稠 剂：凝固粉，这个凝固粉不含脂肪，也不含蛋白质，它是碳水化合物。，在香港，一般在超市里面也能买到，是一小袋一小袋的包装，也有一大罐的包装。在国内， 我们也有药厂生产这个东西，用起来也是挺好的。如果你是长期的生病，家里的经济条件又不是很好，那么可以用藕粉来调制，这也是很好的。家属可以因地制宜来 做好这个喂养方面的准备。食物我们还要强调营养，可能还要加一点蔬菜，加点其他含纤维素的东西，可以用搅拌机把水果做成果汁，蔬菜做成菜泥，然后放在一 起，我在临床工作中间，也从病人家属身上学到了很多东西，他们在这方面也做了很多很好的东西。
主持人：感谢专家的精彩介绍，提醒患者可以试试使用中药，祝早日康复。
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【文章转自：家庭在线医生】