主任曹克将谈心律失常的防治
发布时间：2014-02-12 求医网
现实生活中，有不少的朋友患上了心律失常，对生活带来了极大的不便，影响很严重，早日找到治疗的方法才是最关键的。什么才是治疗心率失常较好的方法呢?今天南京医科大学第一附属医院暨江苏省人民医院心脏科主任曹克将将和网友互动一起聊聊心律失常的话题。
南京医科大学第一附属医院暨江苏省人民医院心脏科主任 曹克将
专家简介：
江苏省人民医院心脏科主任兼老年医学科主任，现任南京医科大学内科学(心血管病)国家重点学科带头人，主任医师、博士生导师。南京医科大学第一附属医院暨江苏省人民医院心脏科主任兼老年医学科主任，江苏省心血管病临床医学中心主任，南京医科大学第一临床医学院内科学系主任，中华医学会心电生理与起搏分会副主任委员，江苏省医学会常务理事，江苏省医学会心血管病专科分会常务主任委员，南京市医学会心血管病专科分会主任委员。主要从事心脏电生理学研究。
主持人：曹教授，您好!
曹克将：你好，各位网友，你们好!
主持人：今天我们跟曹教授谈一谈关于心脏疾病的话题，首先想问曹教授的问题是，心肌供血不足可以影响心脏传导系统吗?
曹克将：心肌供血不足可以影响传导系统，我们供应心脏的血管我们叫冠状动脉，冠状动脉分左冠状动脉和右冠状动脉，右冠状动脉就是一支主支分成很小的小支，左冠状动脉分两个，一个从主干发出，一个叫前降支、一个叫回旋支，供应心脏传导系统的我们叫房室结交界区，主要有两个血管，一个就叫左前降支，一个就是右冠状动脉，如果这两根血管有问题，可能影响到我们房室传导系统的血液供应，如果发生心肌梗死，可以出现传导阻滞发生一度、两度、三度传导阻滞。所以在急性心肌梗死，特别是下壁心肌梗死，绝大多数是右冠状动脉阻塞引起的，和前间壁心肌梗死，可能发生三度房室传导阻滞，心房跳心房，心室跳心室的，心房是由窦房结控制的，心室这条路断了，可以心跳缓慢甚至心跳骤停，所以我们说严重的心肌供血不足可以影响传导系统。
主持人：下面的问题可能是很多网友都非常关注的，就是说心律失常的病因有哪些?可不可以预防?
曹克将：这个问题提的比较大，我们现在讲心律失常有几种原因，一般分三类，一类就是有心脏病的，比如说冠状动脉粥样硬化型心脏病，心肌病，心肌病又分肥厚型心肌病，右心室发育不全导致的心律失常的心肌病，还有严重的心肌炎，还有其他因代谢失常造成的，这种都是有原因的。还有一种是没病因的，心脏各种各样的结构都是正常的，这种也可以导致心律失常，我们叫特发性的，没有病因。还有一种就是叫遗传性心律失常，你要查心脏结构都好的，无论做冠状动脉造影，无论做心脏彩超还是其他的检查都没有问题，但是这种是遗传下来的，比如说我们说长Q-T综合症、短Q-T综合症、Brugada综合症，还有夜间猝死综合症，查不到原因，突然一下就发生心律失常，甚至导致生命风险，所以我们讲心律失常主要分三大类原因。当然极少数的比如说电解质紊乱拉肚子，造成低钾，这也可以造成。再有一种，抗心律失常的药物，本身是治疗心律失常的，当然有的抗心律失常药物量过大或者有的人对抗心律失常药物比较敏感，也可以引起心律失常，比如说我们讲普罗帕酮、心律平，或者以前的奎尼丁，本来治疗心律失常的，但是也可以引起心律失常，这也是比较常见的原因。目前我们主要分这几大类。
主持人：就是还是比较复杂的。
曹克将：对，心律失常的病因很复杂，有心脏病，没有心脏病，极少数的病人比如可以脑部疾病，脑袋瓜子疾病，比如说严重的脑卒中、脑出血，引起严重的心动过缓，也可以的，因此我们说心律失常的病因多种多样，但我们一般讲就这三种。有没有病因的，就是什么都没有的，我们叫突发性的，还有一种心脏病的，最常见的，再有就是遗传性心律失常。
主持人：下面问题是，患者能不能自己来判断心律失常?有没有一些自觉的症状?
曹克将：一般情况下，如果这个心律失常仅仅是早搏而已，病人可能没有感觉，很多的病人仅仅是早搏，体检才发现，比如说经常可以在门诊碰到，或者很多单位都做体格检查，或者医院或者是学校经常做体格检查，一检查发现这个人很多很多早搏，但是在这之前问他以前有没有感觉，说从来没有感觉，但是查出来了，这是一种。
还有一种，有感觉的，早搏、心慌、气短，但是这种感觉都没有生命危险，有的突然一来把命都送掉了，比如说猝死，我们有好几个艺术家，比如说我们演毛泽东的古月，他是心脏性猝死，我们的相声演员马季，高秀敏，还有侯耀文，还有谢晋导演，他们都是心脏性猝死，什么叫心脏性猝死，要么就心脏不跳了要么心脏跳的特别快、室颤，跳个300次、400次、500次，一下就没了，这种来势也非常凶猛。我刚才讲遗传性心律失常，比如说Brugada综合症，比如说夜间猝死综合症，有些人头天还跟里在一块玩呢或者在一块聊天呢，第二天早上发现昨天晚上就猝死在床上了，可能没有任何感觉突然一下就来了。所以恶性心律失常，可能之前没有感觉，来不及感觉就走掉了，当然也有的病人我们叫suddenTIAs，经常晕，一下就晕了，马上就回来了，过一下又晕了，马上又回来了，没有把命送掉，这也是一种感觉。多数的心律失常就是心慌、心跳，觉得蹦蹦跳，特别是早搏就像突然一下电梯下来的脱漏感觉。
主持人：好多人都会有这种感觉。
曹克将：对，多数是早搏引起来的。现在比较常见的心律失常，心房颤动，我们叫房颤，跟年龄有关系，跟高血压有关系，这种如果是一阵一阵发作的我们叫阵发性房颤，一会儿难受一会儿好了，如果发展发展变成持续性或慢性房颤病人可能感觉就不一定很明显了，长期的心律失常有耐受力感觉就不一定很明显了。
[page]心律失常在临床分型上有哪些 [/page]
主持人：您下面给大家介绍一下心律失常在临床分型上有哪些?
曹克将：我们心律失常根据起源部位，我们总体来讲叫起源部位异常，这种心律失常，我们正常的心脏是从窦房结，我们叫它司令部，下面叫中央，这种兴奋传出的我们叫它窦性的，是正常的。如果不是从窦房发出来，从别的地方，比方从心室或者从心房发出来的，这种不是属于正常部位发出来的我们都叫心律失常，这种心律失常我们叫起源部位异常。再一个就是，不是与起源部位有关系，与传导有问题，比方你刚刚问我的缺血引起的传导阻滞，传导路传不过去，窦房传导阻滞，传导阻滞里面分一度、二度、三度，这是传导有问题。还有一种心律失常，先天性的旁路，比如说预激综合症，本来在心房和心室之间没有另外一条桥，这个桥正常的桥叫房室传导系统，多了一个旁路，这条旁路传导速度特别快，就像高速公路一样，可能传200跳、300跳，我们叫预激综合症，可以有室上速，所以分三大类。
如果根据临床上常规的分类，根据心房和心室之间的交际，我们分窦性心律失常、房性心律失常、室性心律失常。窦性心动过速，我们正常心跳是60到100跳，不到100跳，超过100跳我们都叫心动过速，这也叫心律失常。如果心动过速起源于心房的，不管频率多大，都叫房性心律失常，包括房性早搏、房性心动过速、心房扑动、心房颤动。还有室性的，室性早搏、室性心动过速，心室扑动或者心室颤动，是根据我们心律失常传导部位起源。到现在分类，最新的是2006年美国SCH、ESC把心律失常分类分的更详细了，有心脏病的，比如说高血压引起来的、冠心病引起来的、瓣膜病引起的心脏病，这也叫心律失常。根据持续时间长短，如果心动过速是3个到30秒之内的，我们就叫非持续性心动过速，如果是心动过速超过30秒以上，我们就叫持续性心动过速，这是根据我们心律失常的持续时间。
还有一个，根据心电图去计算，如果心电图波数宽的，就叫宽QS心动过速，如果心电图是窄的，就叫窄心动过速。还有根据其他的原因，我们心电图按照分类分的非常非常复杂，但我们在临床上一般绝大多数就是根据心电图去分，根据我们刚才的起源部位去分。总体心律失常，除了刚才讲的分类复杂以外，还有分两个，一个快的、一个慢的。慢的就是多数可能要装起搏器的心跳慢，我们正常心跳刚才讲60到100跳，超过100跳叫心动过速，低于60跳就叫心跳过缓，如果心跳50跳以下，病人又胸闷、又心慌，这种病人可能要装起搏器，这是缓慢性心律失常，快的超过100跳叫快的心律失常，所以心律失常的分类很复杂。
主持人：刚才您提到了心律失常，下面问您的问题是，什么是房颤，房颤跟心律失常的关系，对身体有哪些危害?
曹克将：我们心房颤动，房颤就是起源于心房的心律失常，房颤的特点就是快慢不等、强弱不等，有时候跳的很快、又慢一点，但是非常非常不规则。
按照我们这个频率，如果心动过速超过350到620之间，这段都叫心房颤动，心房颤动属于心律失常的一种。房颤的三大危害，第一个危害，心脏一会儿跳一会儿快、一会儿慢，或者有的非常非常快，这种病人就感觉到心慌气短，这是一个危害，病人非常不舒服。第二个危害是，房颤可以导致卒中，脑卒中，缺血性卒中，甚至把命都送掉。第三个，房颤可以诱发和加重心功能不全，如果房颤频率非常非常快，本来心脏可能这么大，跳跳把心脏跳的越来越大，跳到最后心衰，心功能不全，气喘不过来，甚至丧失了工作能力，严重的甚至把命都送掉，所以常见的心房颤动有三大危害。
主持人：也是非常严重了。
曹克将：有房颤肯定他的生存率要降低，美国有一个加弗雷明汉研究，根据男女之间的差别，对于房颤女的生存率要比男的长一点，但是房颤的人跟正常人比起来，没有房颤的病人寿命要长，所以房颤不仅仅是人体感觉到不舒服，甚至发生脑卒中，房颤还是大大的降低我们的生活质量，严重的会导致生命风险，将大大的增加死亡率。
主持人：我们了解您很早就从事介入治疗，而且在这方面有很多的研究，我们想问，哪些心律失常需要用介入治疗?
曹克将：我们国家心律失常的介入治疗，我是1987年到国外去的，1989年正式在德国开始学习心律失常的介入治疗和冠状动脉的介入治疗，我们国家是1991年开始心律失常的介入治疗，心律失常的介入治疗，最早是治疗室上性心动过速，一个是预激综合症，我们叫房室折返性心动过速和房室结折返心动过速，这是最早的，现在这种心动过速的介入治疗，成功率可以达到95%，甚至99%到100%。所以现在这种病，我1995年回国，我们到1997年、1998年，我们一年要做室上速1200-1300例，但是现在这种病人非常非常少了，这种病人都做的没有了，这种技术是一种治疗性技术，这个病来了我把给他做导管消融手术了，就从此拜拜了，治疗，没有心动过速，所以这种病人来了做介入治疗以后这个病人就好了，彻底治疗了，所以这种病人越来越少。
现在一些新的病人，要么就是稍稍漏网的，要么就是农村的病人，或者不愿意接受的，要么就是新生的病人，因为这种病是有一定比例的，跟遗传有关系，有一定的比例，新生的孩子，来了在咱们这儿做。所以我们现在室上性心动过速用导管消融治疗、用介入治疗，现在我们每年不会超过400-500例，我们以前一年做了1200-1300例，但是现在我们现在做的病人多的不是这种手术，是房颤和失性心律失常，我刚刚讲导管消融治疗、介入治疗，其他的心律失常也可以用介入治疗，比如说心房扑动、心房颤动，现在最时髦的做心房颤动的导管消融，另外室性心律失常，室性早搏、室性心动过速，也用导管消融治疗。最近两三年来，甚至有人用心室颤动用导管消融尝试治疗，因此我们说心律失常可以用介入治疗，并且随着介入技术的不断更新、技术的不断发展，可能讲所有的心律失常有可能都能用介入治疗。
[page]心律失常可以长期选用中药治疗吗 [/page]
主持人：刚才咱们谈到了治疗，下面提到用药，心律失常可以长期选用中药治疗吗?
曹克将：我们心律失常药物有四大类，我们叫一类、二类、三类、四类，四大类的抗心律失常药。
中药用于抗心律失常的治疗前几年是肯定没有，只不过是最近有两个药物，一个就是由我牵头在国内做的叫参松养心胶囊，我带头做的，我是组长，国内一共有20多家三甲医院，包括像我们医院，包括阜外医院，包括上海中山，都是有名的大学附属医院，我牵头做的，也有我们中华心电生理起搏分会几个主委、副主委共同支持的，已经结束了。但一般情况下，在这之前没做临床研究之前如果你问这个问题我说抗心律失常只能用西药，不能用中药。我们抗心律失常药物一共有四大类，不管哪一大类抗心律失常药物只能作为改善症状或者心动过速发作的时候给药以后中止，但是不能治疗，这是药物和非药物治疗、介入治疗(区别)，介入可以治疗，但是用药物治疗吃了可能不发了，但是不吃马上又来了，不能治疗。西药问题在哪，很多西药有严重的副作用，现在比如说一类抗心律失常药物，最早的比较多的是用奎尼丁治疗房颤，奎尼丁容易引起晕厥甚至把病人死掉的，我当学生的时候就看到有两个病人吃奎尼丁以后死掉了，所以这个药物现在在我们国内已经不生产了，但是有一定的作用。
二类抗心律失常药物和四类抗心律失常药物，二类是?受体阻滞剂，也只能作辅助治疗，不能治疗，它的副作用可以导致严重的心动过缓。目前作用较好的是三类，主要是可达龙，可能是目前较好的，三类抗心律失常药物对心脏没有多大副作用，但是心脏以外的，特别是引起甲状腺，差不多50%左右对甲状腺有损害，大概有一半左右是甲状腺功能亢进，一半左右是甲状腺功能减低，因此像这种病人长期吃可达龙肯定不行，只能短期治疗。
第四类抗心律失常药物它的作用更受到限制，因此我们一类、二类、三类、四类抗心律失常药物都是西药，只能作为改善症状，不能治愈，另外有很多的副作用，甚至可以引起心律失常，所以抗心律失常药物受到很大的挑战。
刚才我讲的参松养心胶囊是一个中药，是我们以岭药业生产的，我这个人在国外待的时间很长，别人都说曹克将根本不相信中药，为什么我们跟中药走在一起呢，是因为我们有一个搭桥的病人，他甲状腺功能不好，不能用三类抗心律失常药可达龙，病人的室早很多可达5万次，病人生活质量大大的受到限制，我们的老主任说这个病人怎么办，有没有其他的办法，正好以岭药业给了我们一个药，说能不能把这个试试，我根本没有当回事就把这个药给病人吃吃，没想到这个病人起到非常好的效果。然后我们又把同样的药物给了类似的病人，也得到很好的效果，由此我们讲，厂家又来找我们，我说我们可以给你做验证，现在我们在临床上最有影响的就是循证医学，就叫临床研究，做的不是一例，做了上千例、上万例，我说你要想把这个药作为中药，尤其是抗心律失常药叫大医院都承认你必须要做临床研究，刚开始他们还不太愿意，因为要花钱的，做研究还要自己送药给人家，一分钱不能收的。厂家说服了同意了，现在又在我们自己医院的心脏中心去试，我们给他做了30多例，发现有一定的效果，我们就在江苏省搞了6家三甲医院再试，我们用的对照药是西药慢心律抗心律失常药Ib类，发现比它好。我就跟他讲，你要国内都承认你，就要在国内搞临床验证，他们厂家逐渐逐渐接受这个观点，最后在国内23家三甲医院，像我们医院、像阜外医院，都是大医院，最后我们用了2年时间把研究结果揭盲了。
我们这个研究的设计跟国际上的循证医学是一样的，最后得到的结果证实这个药比慢心律好，所以现在我就回答你的问题，不是说所有的中药都不行，参松养心胶囊，我们观察主要是观察室性早搏的，我们的研究结果证实它对室性早搏的治疗，包括对有心脏病和没有心脏病的室性早搏治疗优于慢心律，我现在可以回答，我们国家的祖国医学有些药物，包括参松养心胶囊对抗心律失常应该有效的，但是必须要说明一点的就是，我们国家的绝大多数中药都没有经过临床验证，没有经过临床验证的马上就用于临床，可能至少说我们国内大的医院、有名的三甲医院可能很难接受，所以现在我们的中药绝大多数是小医院，不是大医院，尤其不是在西药有名的，中药可以在中医院研究，但是在西药，像我们大学附属医院，几乎可能不接受。但参松现在都接受了，就因为我们在国内进行临床验证了，并且我们开了很多很多会，我估计听会一定不少于3万个医生，因为大家觉得这个研究是经过科学验证的，认为它是有效的，所以现在有些中药只要经过严格的临床研究，经过科学的临床研究证实，应该说它还是有价值的。但我刚才讲，毕竟我所指的到目前为止，我们国内的绝大多数中药治疗各种各样的病，参与做临床验证的非常非常少，现在已经开始证实了。
[page]心肌炎后遗症如何治疗 [/page]
网友：我胸闷已经快一年了，最近去医院检查，医生说让我马上住院，吃药能否治好?
主持人：他提的好像说他有心肌炎室性早搏。
曹克将：我们对心肌炎的室性早搏，心肌炎遗留下的室性早搏，这是过去的名词，很多人早搏来了以后就说我心肌炎后遗症，应该是在15年以前的观念，我们很多早搏可能找不出原因，可能感冒以后是有早搏，但是早搏不一定就是心肌炎引起的，我们很多人没感冒也有早搏，所以早搏绝大多数找不出原因，除非有严重的心脏病。严重的心肌炎，重症心肌炎可以把命送掉，比如心肌炎得了以后心衰、气喘不过来，这种死亡率非常高。但是心肌炎以心律失常为主的，只要不是恶性心律失常，不是室扑或者室颤，能把命保住，这种心肌炎的病人绝大多数愈后还是好的，不会有生命危险。这个人认为是心肌炎以后留下的室性早搏，这种早搏不排除当时哪个医生诊断心肌炎遗留下，这种早搏室性比较多，但是这种早搏如果多可以用药物，不多不一定用药物，这个病人要树立起和早搏长期共存的思想，因为很多室性早搏不一定要用药物。但是根据这个病人，如果仅仅是早搏，如果用药物就用一些副作用比较少的，不要用像贝他洛克，不要用可达龙，用可达龙去治疗早搏，一个是用高射炮打蚊子，第二个是副作用太大，不值得。我建议这个人第一个去查查是不是心肌炎，另外早搏多少，是5万、6万，还是仅仅几千，同时还有没有合并室性心动过速，第二，一定要看看自己的心脏功能，这样判断以后再最后决定治疗措施。
主持人：最后如果要是比较严重的话?
曹克将：可以用点药物，如果早搏不严重，心脏各种各样的检查是好的，心脏也不大，心功能也是正常的，所谓的心肌炎老早哪个医生讲的是心肌炎但不一定是的，早搏很多，比如5千次以下，也不影响他的生活质量，一般情况下可以不用药物治疗，也许这种早搏一段时间没有了，过段时间再回来了，都有可能。我们没有早搏的人毕竟是少数，绝大多数人都有早搏，不过早搏很少，绝大多数早搏可以不吃药。所以每次在国内会议上都讲，我们很多病人早搏都是医源性的，有的医生一看到早搏了，你这么小就得室性早搏了，会死人的，本来病没事，体检才发现的，你这一讲把病人讲的紧张了，到处吃各种各样的药，最后早搏没有治疗，结果药物副作用反而来了。所以我们首先医生要对心律失常和抗心律失常药物有足够的认识，然后再给病人做治疗。
主持人：感谢曹主任的介绍，以上就是心律失常的治疗方法，希望能够帮到广大患者，最后祝患者早日康复。
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【文章转自：39心血管】