陈新月，女，主任医师，教授，特需病房科主任，从事传染病临床、教学及科研工作30年。具有丰富的传染病诊疗经验、严谨的工作作风及高尚的医德。主要研究方向及特长是慢性肝炎抗病毒治疗及相关机制研究。近年来发表中文核心期刊论文及SCI收录论文60余篇，培养研究生20余名。承担或参与国家“十一、五 、十二、五”的艾滋病和病毒性肝炎重大专项中丙型肝炎和乙型肝炎项目、“863”乙肝项目、北京市肝炎重大项目以及北京市自然基金和首都发展基金等多项课题的研究。

　　主持人：各位网友大家好，欢迎大家的到来。我们今天很高兴请到了首都医科大学附属北京佑安医院主任医师，教授，博士生导师，国际医疗部主任，中华医学会肝病学会国内委员，北京医学会肝病学会副主任委员陈新月陈教授作客我们访谈间，跟网友谈一谈肝炎与肝癌。

　　慢性乙肝“三部曲”并不是乙肝发展的必然规律

　　主持人：我们在网上经常会看到，慢性乙肝有“三部曲”之说，“乙肝—肝硬化—肝癌”。我想问一下陈教授，临床上乙肝是不是这样一个发展规律?

　　陈新月：慢性乙型肝炎确实是很难治愈的疾病，有部分病人预后不好会转化为肝硬化和肝癌，所以有些病友就会变成“乙肝-肝硬化-肝癌”三部曲，但并不是所有乙型肝炎的转归全部遵循这个规律。

　　从乙肝自然史来看，就是乙肝病毒感染以后慢性化，如果不进行抗病毒治疗，通常分为四个期。第一个是免疫耐受期，通常表现为乙肝病毒复制比较高， 也就是乙肝病毒DNA比较高，乙肝表面抗原(HBsAg)阳性、E抗原(HBcAg)阳性和核心抗体(抗HBc)阳性，即通常俗称的“大三阳”，但肝功能 正常，患者一般没有什么主观感觉和症状， 肝脏B超检查也没有明显的慢肝的典型表现，老百姓通常说是大三阳“健康”携带状态，这个健康打引号的，并非是真正的健康，主要是因为身体的免疫功能不认识 病毒，很难自主清除掉病毒，这个时期不是最适合的抗病毒治疗时期。

　　随着机体免疫功能发展成熟，对乙肝病毒就有识别和不同程度的清除能力，临床表现就有不同水平的转氨酶( ALT)升高，也就是讲肝炎发病了，对机体会有一定的损伤，从肝脏有炎症角度看确实是不好，从治疗角度来看是合适的治疗时期，有身体免疫功能的增强，再配 合药物治疗可能会取得比较好的治疗效果，这是第二期，免疫清除期。

　　经过自身的免疫清除或者药物治疗，患者从“大三阳”变成“小三阳”，E抗原发生血清学转换，也就是E抗原从阳性变成阴性，E抗体从阴性变成阳 性，这个时候ALT往往正常，病毒DNA转阴或者在比较低的水平，这个时期叫非复制性的表面抗原携带期。部分患者可以停下药来，疾病比较稳定，长期来看， 肝硬化发展机会很低，肝癌发展机会也很低。

　　但是少部分患者由于免疫功能下降，或者病毒逃避机体的免疫功能，HBV DNA又变为阳性，转氨酶再次升高，也可能就表现为E抗原阴性的慢性乙肝但是病毒是复制的，肝脏有炎症活动，这时就叫免疫逃逸期。这期的病人也应该抗病毒治疗。
[page]抗病毒治疗可阻止乙肝向肝硬化和肝癌方向发展[/page]

　　抗病毒治疗可阻止乙肝向肝硬化和肝癌方向发展

　　主持人：乙肝不一定每个人都会发展为肝硬化和肝癌，尤其是进行抗病毒治疗以后，机率会大大降低，可以说抗病毒的目的用于延缓、阻止乙肝向肝硬化、肝癌方向发展。

　　陈新月：目前的治疗方法还不能完全清除乙肝病毒，但可以达到临床治愈，即在非复制性的表面抗原携带期的基础 上又有HBsAg的转阴并出现具有保护性的中和抗体—抗HBs，也就是我们常说的乙肝“摘帽”了。尽管如此仍有部分患者的肝脏组织里依然有乙肝复制的根源 CCCDNA的存在。正因为如此，现在各国的乙肝指南，包括国内的，都把乙肝的远期治疗目标定位长期遏制病毒，防止肝硬化、肝癌发生，提高患者生活质量， 延长生存时间，而不是说彻底清除病毒

　　主持人：刚才谈到乙肝治疗时期把握很重要，必须在免疫清除期治疗，一般从免疫耐受期到免疫清除期多长时间?

　　陈新月：这个时间不同人是不等的，母婴传播或者五岁之前感染后慢性化的患者，二三十岁以后身体免疫功能逐渐成熟，绝大部分都会进入不同程度肝脏炎症活动程度，出现不同程度出现转氨酶升高，但这个过程里未必有很明显的主观感觉，所以一般要定期进行肝功检测才能发现。

　　主持人：E抗原阴性的慢性乙肝是不是病毒变异了?

　　陈新月：是的，通常是由于HBV的前C区变异所致。但这个变异和通常治疗中所说的核苷类药物治疗变异是两个概念，只是临床表现形式从“大三阳”慢性肝炎表现为“小三阳”慢性肝炎。所以，在免疫清除期是E抗原阳性慢性乙肝，免疫逃逸期的表现形式是E抗原阴性慢性乙肝。

　　以上共分为四期，目前慢性乙肝的患者就是要努力达到E抗原发生血清学转换，希望保持在非活动性携带期，这个时期肝硬化、肝癌发生率比较低，长期 预后较好。如果慢乙肝患者的免疫清除期过长，或者免疫逃逸期的E 抗原阴性乙肝反复活动，肝脏慢慢在损伤过程中就会有纤维化增生，因为有损伤机体就要修复，不断损伤、修复，就向纤维化发展，最终在肝硬化基础上还会发展成 肝癌。

　　从E抗原阳性慢性乙肝发展成肝硬化，每年大约有2%。有一部分病人通过慢性乙肝变成肝硬化、肝癌，整个过程大约是30-50年，是一个很缓慢的累积性发展过程，并不是人人的必由之路，如果不进行治疗干预，部分患者最终死于肝硬化或者合并症，或者死于肝癌的几率要高。

　　所以，目前对于乙肝的看法，所谓的三部曲已经不是必然规律，慢性乙肝病人只要规范治疗，是可以延缓的，甚至是可以阻止的。
[page]哪些患者更容易转变为肝癌或者肝硬化?[/page]

　　哪些患者更容易转变为肝癌或者肝硬化?

　　主持人：金教授能不能再给我们介绍一下，哪些患者更容易转变为肝癌或者肝硬化?

　　陈新月：金教授提到的研究是来自台湾的一个大型的社区研究，最突出的就是基线时病毒载量高，长期随访一直为 高病毒载量是发展成肝硬化、肝癌的高危因素。还有一些其他因素，包括E抗原阳性、表面抗原阳性，就是所谓大三阳患者跟健康人比发展为肝癌风险高了60倍。 这个过程中，比如病程比较长、男性、饮酒、肝硬化史、乙肝家族史、肝癌家族史等都是高危因素，当然最主要跟病毒相关。

　　主持人：刚才介绍了乙肝自然史，其实也谈到只有抗病毒治疗才能有效阻止向肝硬化和肝癌发展，是不是有些人自己身体就可以清除乙肝病毒，有没有这样的例子?

　　陈新月：自身是否清除乙肝病毒，跟感染病毒的年龄关系非常大。如果健康成人感染乙肝病毒，90%-95%以上预后非常好，不仅仅“大三阳”变成“小三阳”，甚至表面抗原都消失。如果五岁之前感染，或者由母亲垂直传播， 95%以上都慢性化，很难真正清除。

　　在我国，慢性乙肝往往是低幼龄感染或者母婴垂直传播，因为感染时免疫功能尚未成熟，从小带着病毒，就认为是自己的东西，不当作异己的进行排斥， 最后在免疫功能逐渐增强的时候才能开始清除，但是清除又不彻底，反复清除，反复损伤，拉锯战，造成慢性的炎症、纤维化、肝硬化、甚至肝癌。导致所谓的三部 曲发生。

　　主持人：因为陈教授的讲解。让我们更了解乙肝病毒，时间过得真快，这期节目时间马上要到了，陈教授还有很多关于乙肝的问题没有来得急与大家分享，希望我们下期还能再继续做详细的介绍，各位网友再见。