主持人：各位网友大家上午好，欢迎光今天的访谈间!

　　今天我们很荣幸的请到了天津肿瘤医院肝胆肿瘤科宋天强副主任医师做客访谈间，来跟网友们谈一谈关于肝癌方面的话题。

天津肿瘤医院宋天强主任

　　首先请宋主任跟我们网友打一声招呼。

　　宋天强：各位网友大家好，非常高兴能够做客搜狐健康跟大家探讨一些关于肝癌诊治方面的话题。

　　主持人：宋天强副主任医师毕业至今一直在临床一线从事肝胆胰肿瘤的诊断和治疗工作，临床经验丰富。目前担任肝胆肿瘤科的科主任,擅长肝癌、胆囊癌、高位胆管癌及胰腺肿瘤的治疗手术，规范化治疗及个体化综合治疗，作为肝移植攻关小组核心人员，参与并完成我院首例原位肝移植、活体肝移植和自体肝移植。具有良好的医德医风，系统掌握本专业基础理论，熟悉本专业国内外发展动态。

　　肝癌的发病率以及发病趋势

　　主持人：宋主任首先从专业的角度给大家介绍一下肝癌现在发病率的情况以及趋势。

　　宋天强：在全球所有肿瘤中肝癌发病率排在第六位，排序分别是肺癌、乳腺癌、胃癌、大肠癌、前列腺癌、肝癌，但是肝癌的死亡率却排在所有肿瘤中第三位，主要是肝癌的恶性度比较高，绝大部分患者会因为肝癌死亡。

　　最新的统计数据显示，全球每年新发肝癌的病例是62万左右，最终有59万患者会死与肝癌，所以肝癌过去被称为“癌中优选”，现在逐渐被肺癌和胰腺癌所取代。

　　主持人：我们国家肝癌的发病是什么样的情况呢?

　　宋天强：我们国家城市中肝癌排在肺癌之后，无论是发病率还是死亡率，但是在农村，由于空气污染程度轻，所以肝癌的发病率和死亡率排在**，总的来说排在第二位。

　　另外，国内的肝癌占到全世界的55%，世界的一多半的肝癌都在国内，所以肝癌是一个有有国内特色的癌症。

　　主持人：您刚才介绍肝癌的死亡率非常高，那肝癌的总体生存率有没有统计数字?

　　宋天强：国外做过这方面研究，如果一个肝癌的患者不做任何治疗，早期肝癌的生存期能够达到16个月，中期肝癌大概是10个月，晚期的就只有6个月。

　　所以如果一个病人发现是晚期肝癌，他的生存期不会超过半年，但是如果给他一个干预和治疗，情况会有相当大的差别。

　　主持人：不管从它在国内的发病和死亡情况来看，肝癌都是一个非常严重的癌症。那为什么我们国家的肝癌占到了全球的55%呢?

　　宋天强：最主要的原因是乙肝病毒感染，我们国家是一个乙肝大国，13亿人口中，1亿多是乙肝病毒感染者，其中相当一部分患者最终可能会转变为慢性肝炎、肝硬化，最后导致癌变。

　　所以我们国家肝癌最主要的病因是乙肝。另外在我们国家南方还有一些黄曲霉素、血吸虫病的感染，也会造成肝癌的发病。
[page]肝炎、饮酒以及脂肪肝都是肝癌的高危因素[/page]

　　肝炎、饮酒以及脂肪肝都是肝癌的高危因素

　　主持人：在什么情况下乙肝病毒感染者会有发生肝癌的可能?或者他们注意哪些方面能够早期发现肝癌?

　　宋天强：肝癌是一个比较容易早期发现的癌症，很多情况下是由于健康观念包括对肿瘤认识上的模糊造成了发现比较晚。

　　肝炎患者是肝癌的高危人群，要具体的区分，如果从生下来就患有肝炎，母婴传播，同时已经肝硬化，这部分肝炎患者是最高危的肝癌人群。我们建议这部分人群35岁以后每三个月做一次B超和血液检查，才有可能早期发现肝癌。单纯的乙肝病毒携带者，只有表面抗原阳性，其他都是阴性，没有进展到肝硬化，这部分人的癌变几率要小很多，但是仍然比正常人要高将近200倍，也属于肝癌高危人群。我们推荐的筛查方案是每半年做一次B超和甲胎蛋白测定就可以了。

　　没有感染过乙肝病毒的健康人，肝癌发生的几率很小。从统计数据来看，临床上只有10%的肝癌患者没有乙肝史，只要每年定期体检的时候做B超，同时检测甲胎蛋白就足够了。甲胎蛋白是肿瘤标志物，正常的肝细胞不会产生，只有肝癌细胞可能会产生，所以通过血液中检测这种蛋白的存在来发现是不是血里面有游离的癌细胞存在。

　　主持人：以前我们看过一些乙肝的报道，谈到乙肝、肝硬化、肝癌是三部曲，所以感染乙肝病毒的人群应该更多的重视定期健康体检，或者是甲胎蛋白的检查。

　　现在还有另外一些肝炎，比如脂肪肝、丙肝患者也很多，他们也是肝癌高发人群吗?

　　宋天强：丙肝感染者和酒精性肝硬化是欧美和日本肝癌的高发人群，我们国内肝癌的高发因素是乙肝，但是丙肝在我们国家也有越来越多的趋势，现在我们国家丙肝的感染患者也超过了三千万，也是一个庞大的数字，而且丙肝的肝硬化发生比例高于乙肝，这部分患者也将是我国以后肝癌发病的潜在高危因素。

　　对于脂肪肝，以前认为好象跟肝癌没有关系，但是国外研究最近提出了一个非酒精性肝硬化，主要是脂肪肝逐渐演变的肝硬化，这部分人也会发生癌变。所以如果不注意健康的生活方式，造成脂肪肝进展成为非酒精性肝硬化，也有可能转化为肝癌。

　　主持人：现在公司体检，很多人都会查出有轻度、中、重度脂肪肝，也应该引起重视。

　　宋天强：脂肪肝是生活方式的变化造成的，只要保证健康的生活方式，少饮酒、少摄入脂类，很多脂肪肝都是可逆转的，所以如果在体检中发现了脂肪肝，不必太过于紧张，通过调整自己的生活方式，脂肪肝可以转变为健康肝。

　　主持人：您刚才也提到了酒精性肝硬化，是因为喝酒多造成的肝硬化?

　　宋天强：确实是这样。因为酒的主要成分是乙醇，乙醇最后代谢的终点就是在肝脏，通过两种酶的转变以后，从肝脏代谢出去。肝脏功能有一定的负荷，如果喝的酒量超过肝脏能够承担的负荷，就会造成肝脏的负荷加重，产生肝硬化。

　　我曾经碰到一个患者，他做卖酒的生意，天天喝酒，一天最多喝四斤白酒，只喝了一年就肝硬化了，而且是重度的肝硬化。所以酒精对肝脏的损害是非常大的。尤其是早晨饮酒，肝脏经过一夜的消化代谢吸收之后，处于比较疲惫的状态，这个时候饮酒，对肝脏的伤害是最大的。另外如果有乙肝或者是丙肝感染，这个时候再饮酒，叠加作用要远远大于这两个单一的作用，所以肝炎患者一定要戒酒。
[page]肝脏肿瘤没有外科医生的禁区[/page]

　　肝脏肿瘤没有外科医生的禁区

　　主持人：前面我们谈了一些肝癌的发病情况以及他的高危人群，大家最关心的就是肝癌的治疗。它以前是“癌中优选”，治疗非常困难，宋大夫首先简单介绍一下现在肝癌在临床上用到的治疗方法都有哪些?

　　宋天强：肝癌的治疗为什么以前比较困难呢?因为肝脏是一个比较特殊的器官，第一，肝脏中的血管很丰富。第二，肝脏质地非常脆。以前肝切除对于医生是一个很棘手的手术，在术中容易出现难以控制的出血，真正的肝切除手术的发展是从八十年代以后，随着新技术的发展，一些手术措施的进步，使得肝切除现在越来越进步了。到现在为止，肝脏肿瘤应该来说没有外科医生的禁区。只要肝脏上长了肿瘤，无论是贴着血管，或者是侵犯血管，都能切掉，只要患者残留的肝脏足够，全身功能能够支撑这个手术，没有外科医生切不掉的。

　　对于肝癌的治疗，目前有四大方面，第一大类是外科治疗，又分为两种，一种是肝切除。第二种是肝移植。第二大类的治疗手段叫介入性治疗，又分成血管性介入和非血管性介入。血管性介入就是大家原先了解的经肝动脉的化疗栓塞，这部分是传统意义上的介入治疗。随着一些新的仪器的发明，有一些非血管的介入治疗逐渐出现，比如微波治疗、射频治疗、氩氦刀治疗等，都是属于介入治疗的范畴。第三大类的治疗主要是药物靶向治疗，因为肝癌是一种特殊类型的肿瘤，它对传统的放疗和化疗非常不敏感，也不会有特别好的效果。但是目前随着生物医药技术的发展，出现了靶向治疗，这种治疗现在是针对肝癌的全身治疗，类似于化疗，但是又不属于细胞毒类药物，靶向治疗只杀伤肿瘤，不杀伤好细胞。第四大类的治疗就是祖国传统医学的中医中药。中医中药目前没有明显的循证**它对肝癌有非常有效的效果，但是我们在临床上也能发现一些患者，其他的手段都没有了，寻求一些中医中药治疗，也能够延长患者的生命，让病人有非常好的一段的生存时间和好的生活质量。

　　主持人：那这些年我们肝癌治疗有没有一些进展?比如说这四类都有一些各自的发展，整体肝癌的生存期是不是比以前要长一些?

　　宋天强：这些年，尤其近二十年，肝癌的治疗有一个飞速的发展，肝癌患者总体生存期得益于两个方面，一个是早诊的病例增多，也就是说早期肝癌的发现比例增多，所以肝癌患者的五年生存率增多，另一方面就是治疗手段的有效性提高。比如手术，刚才我说的以前切不了的现在能切，以前不敢切的现在敢切了。同时，以前没有肝移植，现在有了肝移植，以前没有射频治疗，现在有了射频治疗。

　　现在最新的数据，对于一个外科可以切除的肝癌，五年生存率从以前的10%到20%，现在提高到了50%甚至60%，是一个非常大的飞跃。六七十年代肝癌即便切除，五年生存率只有10%到20%。现在好的肝胆中心能切除的肝癌，患者的五年生存率达到60%以上。
[page]肝移植可以用于早期肝癌的治疗[/page]

　　肝移植可以用于早期肝癌的治疗

　　主持人：您刚才提到一种治疗方法，肝移植用于哪一个期?

　　宋天强：最早肝移植是用于晚期肝癌，在六十年代，因为晚期肝癌手术不能切除，又没有其他有效手段，当时就想连肿瘤带肝都换一个好的就可以，这种想法是好的，但是结果并不一定好，因为肝移植后为了防止排斥反应需要终身的免疫治疗，需要把机体的免疫力压到比较低的水平，这部分患者在术后肿瘤非常容易复发，所以发现这部分患者做的远期生存率都不理想，很少有患者活过一年，七八十年代肝移植处于低潮期。

　　后来慢慢发现早期不能切除的肝癌，虽然肿瘤很小但是患者整体状况很差，肝硬化很厉害，有黄疸、腹水，术后会出现肝功能的衰竭，这部分患者肝移植以后，发现远期生存效果非常理想。后来出台了一个米兰标准，达成一个国际共识，总体就是说，单发肿瘤小于5公分，多发肿瘤不超过3个，最大的不超过3公分，没有血管侵犯的这部分患者可以做肝移植，这部分患者做了肝移植之后，五年生存率甚至要优于肝切除。

　　目前国际上不同的国家也想把这个标准逐渐扩大化，比如说美国有一个UCSF的标准，把肿瘤又扩大了，国内也有一些自己的标准，所有这些标准就是吧原来米兰标准的肿瘤直径、数目进一步扩大，希望有更多的肝癌患者能够通过肝移植获得长期生存，但是经过随访发现，所有标准扩大患者的远期效果，好象不如米兰标准，所以目前来说米兰标准还是国际上公认的标准。符合这个标准的患者做肝移植，效果非常好，不符合这个标准，当然可以做肝移植，但是生存不是特别好，总体生存期超不过两年。
[page]我国早期肝癌患者比例不超过20%[/page]

　　我国早期肝癌患者比例不超过20%

　　主持人：我们都知道肿瘤的治疗是一种综合治疗，他首先可能需要分清楚肿瘤的早中晚期。肝癌您能不能简单的给我们介绍一下怎么来区分各个期?各个期都适合什么样的治疗?

　　宋天强：肝癌的分期目前国际上比较混乱，没有一个统一的标准，美国有TNM分期，欧洲有巴塞罗那分期，日本、香港也都有自己的分期，没有一个分期是得到世界同行统一认可的。

　　但是无论哪个分期，不外乎几点：第一，肿瘤的大小，第二，肿瘤的数目，第三，肿瘤是否侵犯血管，一般都是以这三点来衡量肿瘤的早中晚期。一般来说，小于5公分的单发肿瘤，国内的标准是小于3公分的单发肿瘤属于早期肝癌。早期肝癌通过手术治疗有可能达到治愈的效果，手术以后不需要其他的治疗。

　　对于中期，单发肿瘤超过五公分，或是多发的，有小血管侵犯这部分患者归为中期。对于晚期，肿瘤侵犯了大血管，癌细胞有可能会顺着血液出现转移扩散，出现肝外器官的转移。对于中期的患者，单纯手术治疗就不够了，当然仍然是手术治疗为优选，手术治疗之后需要辅助一些其他的治疗，比如说介入等。

　　对于晚期肿瘤，比较悲观的观点认为只能采取一些姑息治疗的手段，比如说介入治疗、靶向治疗、中医中药治疗等。但是积极的观点认为即便有了血管的侵犯，也主张手术切除。连同血管内的肿瘤一起切除，切除以后再进行其他的综合治疗，中期和晚期的肿瘤应该都是外科为中心的综合治疗。

　　主持人：现在在我们国家肝癌早期发现的比例有多少?

　　宋天强：虽然我们是肝癌大国，但是我们早期患者比例不超过20%，最主要的原因是公众的保健意识比较淡薄。

　　第一，知道自己得了乙肝，但是不知道需要一定时间做体检。另外一方面，甚至有很多乙肝患者不知道自己有乙肝，尤其一些农村的患者，我们在临床中碰到过很多这样的患者，到我们这里就诊，片子一看是明显的肝硬化或者肝癌。问他有过乙肝病史吗?他说没有得过。再问他到底是没得过还是没有查过?后来说根本没有查过乙肝。所以相当一部分患者没有一个健康的意识。

　　我们医生在这方面有宣教的义务，整个社会，包括媒体各方面也有这方面的责任，提高公共的保健意识、健康意识，对于我们以后肝癌早期发现比例的提高还是有很大的作用，这一点在我们的邻国日本做得非常好，日本的医学在整个亚洲是最先进的，在世界也是比较发达的，他们最重要的就是重视全民早诊，胃癌早期发现能够达到70%，因为他们全民都做胃镜，每年定期做胃镜。现在肝癌的早期比例也能够占到所有肝癌的50%，就是一个早期的全民的做B超和查甲胎蛋白，所以我们希望我们国家在今后通过健康教育来让更多的患者了解自身状况，加入到早诊的行列中，早期发现肝癌，从根本上提升肝癌的治愈率。
[page]肝癌患者确诊以后应该首先到外科就诊[/page]

　　肝癌患者确诊以后应该首先到外科就诊

　　主持人：您刚才介绍了早中晚期的肝癌，应该都是以手术为主的综合治疗，是不是检查出肝癌以后，第一个就诊的科室就是外科?

　　宋天强：这一点主持人已经给了一个结论性的回答，实际上就是这样。因为肝癌的治疗我们国家和发达国家比，没有什么差距。但是目前存在着一个最主要的问题就是发展不均衡，大的肝胆中心，应该不会存在这些问题，但是在广大的基层医院，甚至一些不是肿瘤的专科医院就出现这些问题，各个科室争患者。

　　一个患者来就诊，介入科医生说，这个病人得先做介入，外科医生说先开刀，化疗科大夫说先化疗，不统一。但是实际上根据国际上的惯例来讲，一个肿瘤患者、肝癌患者必须先让外科医生看，如果外科医生认为没有手术的机会，再考虑其他的治疗。

　　所以一个肝癌的患者，如果你得了病，一定要先找肝胆外科，而且肝胆外科是一个专业性非常强的科室，不是普通外科医生可以胜任的建议先到专科医院的专科肝胆科室，根据医生给你的计划，什么期做什么样的治疗，这样你才能得到一个比较规范的治疗。

　　主持人：确诊肝癌以后，还是要先做一个检查，由医生做一个整体的治疗方案?

　　宋天强：对。肿瘤治疗是一个多学科的综合治疗团队，单纯外科和单纯介入科都不行，是一个TEAM，包括外科医生、介入科医生、内科医生、影像学医生，通过整个团队给病人进行综合的诊治计划的制订。

　　主持人：很多的患者一听说是癌症，就急于手术?

　　宋天强：对。我们临床也听到，很多患者来了以后说，大夫我们明天能不能做手术。其实肝癌是肝炎、肝硬化发展过来的，如果已经发生肝癌，已经是一个逐年累月的过程，不在乎这几天，很仓促做的决定不一定是较好的诊疗计划，所以要先让医生给你做一个诊疗计划以后再进行治疗。

　　主持人：您刚才还谈到我们尽可能的去一些专科的肝胆中心选择就诊。如何来判断一个肝胆中心手术的能力和技术能力?

　　宋天强：可以看一些数据，一个肝胆中心如果每年肝切除例数超过50例，认为就是一个高水平的医院，如果你这个医院每年切除肝癌的例数连50例都达不到，他肯定在肝癌治疗上的经验不会很丰富。如果是100、200例手术切除的经验，应该是一个非常好的中心。

　　刚才我们也谈过肿瘤的治疗是一个综合治疗，涉及到方方面面的学科，不要单看他有肝胆外科，还需要有介入科、肿瘤的病理科、内科，这样才能给患者一个立体化、多方面的综合的治疗。
[page]肝癌手术非常成熟 术后注意随访[/page]

　　肝癌手术非常成熟 术后注意随访

　　主持人：您主要从事肝癌手术切除方面的工作，在肝癌的手术方面，您对广大的患者有没有一些需要注意的建议?

　　宋天强：现在肝癌手术的安全性非常高，对于有经验的肝胆中心，国际上怎么评价一个中心的水平?主要是看手术、围手术期的死亡率。手术前一周到手术后一个月，这段时间死亡的认为可能是和手术相关，如果围手术期死亡率小于3%就认为是一个好的肝胆中心。如果没有经验的肝胆中心，围手术期死亡率可能达到10%甚至20%。3%是一个什么概念呢?做胃、肠的手术，围手术期的死亡率都会达到3%。目前做一个肝切除和做胃切除和肠切除同样安全。对于一个有经验的医生来说，没有手术的禁区，没有切不掉的肿瘤。

　　主持人：一个患者做了肝癌的切除手术以后，手术后护理需要注意哪些方面?另外，肝癌手术以后，后期还需要随访?

　　宋天强：肝癌目前治疗最大的难点就是复发转移，因为引起肝癌的原发疾病一直在。把这一块肿瘤连同一部分肝脏切掉，剩下的肝脏有可能以后还会癌变，还会复发。

　　小肝癌的五年复发率能够达到40%，中晚期的五年肝癌复发率能够达到60%。所以绝大部分肝癌即便做了治疗手术以后，仍然会复发，所以需要密切的术后随访，我们推荐在术后头两年，两到三个月做一个B超和甲胎蛋白测定。两年到五年期间，可以把时间拉长到半年做一次。如果超过五年没有复发，复发的风险就很小了，我们临床上基本上认为超过五年的患者可以认为是治愈了，所以术后的密切随访是非常关键的。

　　有的患者有可能随访半年、一年，没有复发，就觉得万事大吉，掉以轻心，有可能在第二年的时候出现复发，如果没有及时检查到，有可能把早期复发的肿瘤耽误成晚期，影响二次治疗的效果，肝癌复发以后可以再进行手术，射频、介入、微波等治疗。
[page]肝癌介入治疗和靶向治疗的特点[/page]

　　肝癌介入治疗和靶向治疗的特点

　　主持人：这几年介入治疗发展也是比较迅速的。有一些专家提出早期的肝癌可以通过介入治疗完全可以达到治愈的机会。您觉得介入治疗和手术该怎么选择?

　　宋天强：为什么介入治疗很多患者愿意选择呢?我觉得最主要是创伤小，对全身的影响比较小，对于患者的全身状态、心肺功能各方面要求比较低。而手术第一创伤大、恢复慢、风险也高。

　　但是通过研究数据显示，介入治疗只能适用于非常早期的肝癌，比如说小于两公分的肝癌。通过非血管性的介入，比如说射频、微波、冷冻等方法可以使这部分肿瘤完全消灭，达到和手术完全相等的治疗效果。如果超出了这个标准，国际上公认介入治疗的效果还远远没有达到手术治疗的效果。

　　患者希望选择创伤小的，这都是可以理解的，但是创伤小不一定效果较好，很多时候创伤和效果呈一定比例，创伤大的效果好一些，创伤小的效果会差一些。但是也不能一概而论，也要根据病人的具体情况，比如这个病人心肺功能很差，肝脏的功能也很差，这部分患者我们就可以选择介入治疗。

　　主持人：您刚才也谈到了这几年不管是肝癌还是其他肿瘤，靶向治疗发展比较快，肝癌的靶向治疗方面具体哪些患者可以用?

　　宋天强：国际上已经得到证据证实的靶向治疗药物就是一种，索拉非尼，目前用于晚期不能手术的肝癌，可以使用这种药物来进行肿瘤的控制，而且也有循证医学证据证实，用这种药和不用这种药，患者的生存期、生活质量有明显的差别。目前还有一些新药正在进行一些临床实验，但是最终结果没有出来。