任红教授介绍乙肝治疗十年发展历程

　　主持人：今天访谈开篇任红教授给大家讲解一下慢性乙肝沉重的负担在哪里。

　　任红： 我国肝炎患者众多，目前乙肝是我国最为重要和必须控制的一种传染病，其传染性肯定是大家非常关注的问题，包括媒体朋友经常会问"和乙肝病人在一个桌上吃饭 会不会传染?"等问题。后来随着宣传，这些问题大家都逐渐了解，包括我们国家在公务员体检、升学、入托等方面取消了乙肝五项检查，这些都说明大家对于乙肝 的传染性问题认识比较清楚，它并不是说乙肝最大的危险。

　　那真正乙肝对健康的威胁是什么?实际是我们经常讲到的"乙肝三部曲"，即由慢性 乙肝最终发展成肝硬化、肝癌。肝癌以前被称作"癌中优选"，发现一般都比较晚，手术机会比较少，而且患者存活的时间比较短，所以乙肝真正的威胁是它造成的 终末期肝病以及肝癌，这一点是临床医生治疗乙肝的最大目标，即阻断乙肝发展成终末期肝病以及降低肝癌的发生率。

　　主持人：对于乙肝，曾经有人谈乙肝传染色变，实际任教授的讲解告诉我们，乙肝背后也有一个癌症。那我们如何治疗和控制乙肝，在近十年的抗病毒治疗过程当中，有哪些上市药物辅助我们延缓从乙肝到肝癌发展的过程?

　　任红：刚才我们讲过，由于乙肝的威胁是肝癌、肝硬化，我们治疗的目标就是阻断它的发展，这十几年来最大的进步就是有了抗病毒治疗，而且乙肝的抗病毒治疗已经被广大临床医生和患者所接受。

　　从第一个口服的抗病毒药物拉米夫定出现，接着是长效干扰素、阿德福韦酯、恩替卡韦等药物的出现，最后五年前替比夫定也上市，这一系列的抗病毒药物的上市，通过抗病毒治疗能够比较好的控制乙肝感染及疾病的进展，从而达到阻断疾病疾病进展的目标。

　　主持人：任教授，我们把乙肝比喻成顽敌的话，我们有了多种药物作为武器，那应该采取什么样的战略战术对付这个顽敌呢?

　　任红：今天是替比夫定在国内上市五周年纪念，这是一个很重要的日子。五年下来临床医生对替比夫定最重要的一个感觉和印象是什么?因为它上市之后对乙肝抗病毒治疗带来一些治疗理念和策略上的革命性变化。

　　第一，替比夫定上市后提出慢性乙型肝炎治疗路线图概念，就是我们怎么走就能够达到治疗目标。替比夫定通过它自身的临床应用和临床研究，提出根据早期监测的情况及时调整治疗方案，最终提高抗病毒治疗的疗效，降低耐药的发生，达到治疗目标，阻断疾病发展。

　　第二，通过替比夫定的抗病毒治疗，提出来所谓的"双达标"概念，即一方面遏制乙肝病毒的复制，另外要使e抗原的血清学发生转换，这两方面都实现就是"双达标"，这样治疗的效果就比较好，有机会实现停药。

　　根据治疗路线图和"双达标"概念，我们提出目前慢性乙型肝炎抗病毒治疗最重要的理念，就是优化治疗。通过早期病毒学的应答的情况，相应调整治疗方案，最终让病人实现"双达标"。所以替比夫定这五年对于乙肝抗病毒治疗的理念发展有着非常重要的贡献。
[page]乙肝治疗最终目的是阻止肝硬化肝癌发生[/page]

　　乙肝治疗最终目的是阻止肝硬化肝癌发生

　　主持人：请窦晓光教授讲讲替比夫定治疗能否HOLD住乙肝?

　　窦晓光：乙型肝炎是由乙肝病毒引起的慢性进展性的疾病，如果不进行规范的抗病毒治疗，最终都将发展为肝硬化或肝细胞癌。什么叫"HOLD住它"?就是替比夫定治疗让患者不出现肝硬化或者肝癌。我经常跟患者讲，如果乙型肝炎最终的结局不是肝硬化或者肝细胞癌，我们就不需要治疗。

　 　乙肝之所以会进展最根本的而原因是病毒，有了抗病毒药物虽然不能在短期内彻底清除病毒，但通过长期遏制病毒当然疾病就会缓解。替比夫定作为抗病毒家族中 的一员，我相信在规范治疗的情况下，在临床医生的正确指导下，绝大多数的患者的疾病进展一定可以延缓，肝硬化、肝细胞癌的发生率一定会下降，而且五年来大 量的实践已经证明了这一点。

　　主持人：那替比夫定有证据吗?

　　窦晓光：不单单是替比夫定，包括所有的抗病毒药物，从第一个上市已经十几年，我们陆续都在证明。

　 　经过抗病毒治疗，乙肝病毒被遏制，e抗原血清学转换，也就是普通老百姓所说的"DNA转阴，大三阳变成小三阳"，这个时候我们看肝组织没有病变或病变很 轻，，所谓没有病就是炎症和纤维化减轻，它就不会进展成为肝硬化，没有肝硬化做基础，肝癌的发病率就很低。五年治疗的数据，已经充分证明超过 85%的患者肝脏组织学都改善，疾病进展缓慢。

　　主持人：窦晓光教授刚才说的转氨酶的降低，这个可能对于患者来说看到的是一个眼前的事，是一个短期的变化，对于慢性乙型肝炎更长期的目标是延缓肝硬化的发生。

　　窦晓光： 为什么治疗乙型肝炎，就是因为它是进展的，结局是肝硬化和肝癌，但是可能需要十年、二十年的发展，所以临床医生给患者治疗的时候一定要给他一个指标，让他 能看得到希望，他才能够坚持。用一些近期指标，包括病毒、转氨酶、血清学等指标的变化，告诉患者治疗有效，这样患者才能够坚持，最终达到预防肝硬化、肝癌 的发生。
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　　乙肝治疗有机会实现有限疗程

　　主持人：接下来请高志良教授给我们讲讲患者如何去评价它的短期和长期的治疗目标，医生用哪些指标坚定他们做抗病毒治疗长期备战的信心。

　　高志良：乙肝是我们国家的大病，我们国家的乙肝病人相当多，全世界的乙肝病人差不多1/4在我国，为什么这么多乙肝病人不消失，因为没有**的药物，而且药物没有达到很好的目标。我们知道目前乙肝很难治好，但很难治好不等于不治，现在有这么多抗病毒药物，乙肝治疗其实有很多办法。

　 　首先学术界争论的问题，比如到底乙肝抗病毒治疗是终身治疗还是长期治疗，或者是有限疗程。其实有限疗程这个提法非常好，现在没有依据证明乙肝一定要终身 治疗，但是一些晚期病人，比如肝硬化或者有肝癌家族史的病人我们觉得应该终身治疗。但是绝大部分慢性乙型肝炎病人，尤其是初发初治的病人，我们有可能通过 有限疗程把病人的病情控制，如果组织学明显改善，实现"双达标"， HBV DNA降到正常，大三阳转到小三阳，病人病情稳定，可能不需要再治疗。

　　主持人：高教授，有哪些指标可以评测这个有限疗程是可行的呢？

　　高志良：其 实最高的理想是表面抗原转阴，表面抗体出来。但是现在这种病人很少，哪怕是目前较好的疗法也只能 8%左右的病人可以达到。乙肝治疗最重要的指标是两个，一个是HBV病毒测不到，第二是大三阳的病人转到小三阳，这两个指标达到以后，肝功能正常，肝组织 学也好了，这是目前较好的状态。

　　主持人：这两个指标是不是有临床数据支持它，这两个指标跟乙型肝炎**的疾病肝硬化、肝癌是有密切关系的？

　　高志良： 关系很大，现在的数据越来越精细化，刚才谈到乙肝病毒的载量是决定疾病预后很重要的因素，包括与肝硬化、肝癌的发生以及病情变化有关系，特别是最近的研究 发现，病毒的量可以决定病人是否能够从一个疾病状态变成一个正常的状态。当然，我们今天不讲这些理论研究，这方面数据是很多的，病毒的因素可以讲是一个很 重要的因素。

　　第二个e抗原，很多数据已经显示，乙型肝炎大三阳的病人发展为肝硬化、肝癌的几率肯定高过e抗原阴性的病人。

　　我们现在治疗的目标，就是让这两个指标正常或者转阴，这是最重要的两个指标。

　　主持人：通过高教授的讲解我们更加明确了最大限度遏制HBVDNA的载量，尽早达到e抗原血清学的转换，是评价整个乙肝治疗长期目标是否能达成的两项重要的评价指标，其实我们更多的乙肝患者都是希望能够尽早停药达到有限的疗程。

　　大家看一下这幅漫画，我们经常说理想照进现实，对于乙肝的治疗来说理想和现实还是有些差距的，在翘翘板的两边一边是患者喊着我不想一辈子吃药我想停药，一边是医学专家说不能随便停药，请高教授再给我们解释一下什么情况下满足什么样的条件，患者才可以停药。

　　高志良：目前的指南指出，初次治疗的慢性乙型肝炎的停药标准是，e抗原阳性的病人达到双达标的情况下连续治疗大概一年半以上可以考虑停药。对e抗原阴性的病人还是坚持有限的长期治疗，这个长期治疗不是终身治疗，但是数据还没有完全出来。
[page]哪些乙肝患者有机会实现"双达标"[/page]

　　哪些乙肝患者有机会实现"双达标"

　　主持人：双达标至少给我们带来一个希望，告诉我们有些患者是可以做到有限疗程并可以做到停药的，哪些患者能够按照什么样的策略可以实现停药的理想状态？我想请谢青教授根据替比夫定的临床实验结果给我们解释一下。

　　谢青：首先，我觉得在近十余年的乙肝抗病毒治疗过程中，确实取得很大的进展，医生对治疗的理念是在改变。第二，越来越多的乙肝患者接受了抗病毒治疗，因为很多患者或者医生从抗病毒治疗中得到了临床获益。

　 　刚才提到什么样的人群可以达到"双达标"，慢乙肝治疗人群有很多，临床医生非常重要的一个工作，就是怎么从中找到一些更容易达到"双达标"的人 群。这方面的研究很多，包括从韩国或者来自国内台湾的还有国内大陆的一些调查当中可以看到，对于一些"大三阳＂即e抗原阳性的患者，如果治疗之前转氨酶水 平比较高，超过正常上限两倍以上，另外HBV DNA水平相对比较低，在10的9次方以下，这些大三阳的病人进行抗病毒治疗包括替比夫定治疗，我们可以看到将近两年的时间有一半的病人可以实现"双达 标"。

　　第二，优化治疗是贯穿在整个慢乙肝治疗的每个阶段，包括治疗前、治疗中等，患者接受抗病毒治疗以后，就应该按照规范定期随访，刚 才提到路线图概 念其实就是为了实现更好治疗效果的策略。为什么在治疗过程中强调规范的定期监测，因为如果治疗效果好，可以继续单药治疗，如果效果不是很理想，应该尽早去 改变治疗策略，换药或者是加药，而最终的目的是通过优化治疗使更多患者以及使患者更容易实现"双达标"。
[page]“希望家园”和“腾飞计划”介绍[/page]

　　“希望家园”和“腾飞计划”介绍

　　主持人：下面有请国内肝炎防治基金会副理事长杨希忠教授跟我们共同分享素比伏上市推出的大型乙肝患者教育项目"希望家园"和"腾飞计划"。杨希忠教授，我刚才说了对付乙肝这个顽疾需要医患之间共同的配合，我想先请您分享一下有关这两个项目的情况。

　　杨希忠："希 望家园"从2007年素比伏刚刚上市不久就开展，至今也快五年的时间。大家都知道，乙肝治疗是一个需要做持久战的工作，需要患者有一个科学的治疗理念，也 需要患者给医生创造一个规范的治疗环境，提高患者的科学认知水平，提高患者的依从性，从而提高疗效。"希望家园"就是要搭建这么一个平台和纽带，把医生、 患者连在一起，共同作用来提高疗效。"希望家园"走过五年时间，目前已经普及到30个省市自治区，有1400多家医院7000多名医生15万患者参加，规 模已经很大。

　　要进一步发展，那就是提高我们基层医生队伍的技术水平，也是在诺华公司的大力支持下，去年我们开展了名为"腾飞计划"的医生继续教育项目，今年已经列入卫生部的国家项目，去年在瑞金医院搞了试点。

　 　这个项目主要是从三方面来提高，在"医"的方面让基层医生掌握基本技术、基本知识和药物规范使用；在"教"的方面了解乙肝治疗的新策略、新技术等，在" 研"的方面掌握科研课题的设计、结果分析等。去年在谢青教授的医院搞了一个试点，效果很好，各方面反映都很好。今年要扩大到五个医院，到明年我们就要铺 开，使面更广，受教育的医生更多，初步有这么一个"三年规划"。
[page]“腾飞计划”2011年试点情况[/page]

　　“腾飞计划”2011年试点情况

　　主持人：刚才杨教授说到"腾飞计划"2011年选择的试点是上海瑞金医院，请谢青教授讲一讲在瑞金医院腾飞计划是否真正获得了实际的效果?

　　谢青：我觉得"腾飞计划"这个项目非常好，因为刚才提到要提高慢乙肝治疗的疗效其实取决于几个方面，第一个是患者，第二个是医生。医生其实更重要，因为医生规范治疗以后会对病人带来更大的获益。

　 　"腾飞项目"更多的是侧重于医生能力的提高，而这个能力提高其实包含着几个方面，医疗就是对病人的处理，第二是教学，第三是科研。"腾飞项目" 去年在试点过程当中，我们接收了来自华东地区的五位基层医生，他们一般是在二级医院从事临床一线的医生，经过三个月时间的培训，在多次反馈中也听到了临床 医生的心声，他们希望能够通过腾飞项目获得很多方面的能力提高。

　　另外在我们医院的三个月培训当中，第一我们侧重临床技能的提高，因为很 多基层医院可能接触不到很多危重或者疑难病人的处理，通过三个月的临床能力的强化培训可以让他们有更多的机会去学习和应对危重疑难病人的抢救和处理。第 二，我们医院有很多教学任务，包括医学生临床实习带教、诊治指南的培训、新知识和国际会议信息快递等，三个月的培训，我们带领他们一起带教医学生、给他们 机会参与医学生的带教工作，让他们有机会了解到怎么教学生。还有一个是科研，因为实际上国内的医院里住院医生很多，但是满足于临床的日常工作，他们没有这 样一个概念很好的利用临床资源去总结一些临床上很有价值的内容，最终能够把这些经验分享出去，指导临床诊断和治疗。在三个月的腾飞计划培训，我们指导他们 如何从临床实践中发现问题，找课题，并如何开展科学研究。另外培训当中有短期的理论学习，我们在三个月当中邀请国内非常优秀的两位专家，一个是复旦大学中 山医院的王吉耀教授讲授如何通过临床资源开展课题的设计、数据的收集、分析，撰写论文，最终发表论文。我们还邀请了仁济医院消化病研究所的矛益民教授，他 在药物临床研究的设计、评判研究数据等方面有很多经验，使腾飞项目的学员在临床和科研培训中获益更多。

　　我觉得这五位临床医生从"腾飞项目"中获益很多。尽管三个月时间非常短暂，但临床、教学和科研的培训和学习，使他们在能力上有了一定提高，回到自己的单位后，可以带动自己的团队，**学科，提高肝病的诊治水平。