主持人：今天我们非常高兴走进了广州中山大学附属第三医院感染科就乙肝抗病毒方面的话题采访五位优秀专家，首先给大家介绍一下参加今天访谈的五位专家，他们分别是来自于中山三院感染科的主任高志良教授、谢冬英教授、林炳亮教授、陈幼明教授以及李建国教授。

　　HBeAg血清学转换的意义——高志良 教授

　　接下来正式进入访谈，今天重点谈一谈关注e抗原血清学转换实现慢性乙肝的治疗目标，谈起e抗原的血清学转换很多乙肝患者和大众会感到非常陌生，我们乙肝患者临床上经常谈到一个词语大三阳或者小三阳，首先请高志良教授给我们介绍一下大三阳和小三阳分别是什么概念，什么样的状况是大三阳，什么样的状况叫小三阳?

　　高志良：各位网友下午好，大三阳跟小三阳的提法实际上是通俗的讲法，我们讲乙肝病毒感染以后有一些血清标志物，我们经常做的两对半检查里面医学上标准的讲法叫做e抗原阳性和e抗体阳性，但是一般的群众通俗的讲就是大三阳和小三阳。所谓的大三阳就是验单上 135，小三阳就是145，这样比较容易记。大三阳转小三阳为什么大家比较关心?大三阳的病人传染性很强，它的病情也是比较活动的，病情进展相对来讲比较快。小三阳的病人一旦转到小三阳以后，大部分的病人病情发展速度减慢，特别DNA处于阴性的情况下，小三阳的病人他的传染性也明显降低，从大三阳转成小三阳大家比较关心这个事情，所以大家经常提什么叫大三阳小三阳。

　　主持人：小三阳患者都是从大三阳转过来的?

　　高志良：大三阳转小三阳在自然阴转率大概是10%左右，不到10%，有很多人感染了急性乙肝病毒并且感染发生自动转化，我们叫自发性的血清学转换。但是目前我们国家跟国外不一样，我们国家现在目前大三阳的病人跟小三阳的病人差不多是对半分，现在像欧美国家像台湾、香港小三阳的病人就多，我们现在还是大三阳的病人比较多，这说明一个什么问题?说明我们还有许多的复杂性的或者大三阳的病人病毒处于活动期的病人还是存在的，抗病毒治疗十几年使很多病人大三阳转成小三阳，但是还有很多工作要做，这个也是代表我们病毒防控很重要的评判指标。

　　主持人：大三阳和小三阳单独的区别就是一个是e抗原阳性，一个是e抗体阳性。您刚才谈到了它们之间可能发生一些转换，转换以后是不是预示着治疗取得一定的成绩?比如这个转换具体能够代表什么?是代表病情的稳定还是代表可以考虑停药?

　　高志良：一般大三阳的病人经过治疗以后转到小三阳以后整个疾病的进展速度就减慢，特别是在抗病毒治疗的病人，如果他的HBV-DNA是阴性的话，所有肝脏的合成代谢功能肝脏组织的改变以及传染性它的愈后，今后发展为肝硬化的几率以及发展为肝癌的几率明显减轻，生活质量提高。大三阳转小三阳对于大部分的群体来讲是一件好事情。

　　主持人：包括疾病的进展还有疾病的愈后都会提示有一些好的方向发展。大三阳转成小三阳有没有医学上e抗原的血清学转换，短期来说，实现血清学转换有没有停药的机会?

　　高志良：乙肝治疗一般来讲是治不好的，为什么治不好?这个病的根HBV-DNA是很难清除的，如果病人长期终身治疗，对于病人来讲，很多病人的家庭负担对于社会的资源分配可能都有很大的问题，大三阳的病人转成小三阳以后，如果他HBV-DNA持续稳定，超过 60周以上的病人今后的愈后都是非常好，而且很多研究都显示了这个问题。如果大三阳转成小三阳的病人，他持续应答保持稳定，很多病人的病情会明显好转。这些病人是可以停药的，停药之后如果达到持续应答，经过十年以上的情况，相当于80%的病人甚至可以表面抗原都可以转阴。对于大部分人来讲，能够停药是病人的福音，对社会来讲也是减少社会负担的一个重要的因素。如果是长期服药，当然有它的好处，但是可能病人的负担也增加，耐药率也会有增加的情况。我们考虑停药能够达到一种状态，病人能够持续的稳定，这个是较好的，大三阳跟小三阳就是一个标志。
[page]哪种产品能有更高的转换率——李建国 教授[/page]

　　哪种产品能有更高的转换率——李建国 教授

　　主持人：从高教授的介绍可以看出来大三阳转为小三阳是我们临床治疗的标志性的指标，不仅代表着我们有可能实现停药，另外对于整个慢性乙肝的发展包括转为肝硬化和肝癌的几率降低，病情会相对稳定一些。前面我们了解到大三阳转为小三阳也就是说乙肝抗病毒治疗e抗原血清学转换的重要性，接下来问一下李建国教授，既然e抗原血清学转换代表病情稳定，您能不能介绍一下e抗原为什么发生血清学的转换?有哪些途径?

　　李建国：好的，各位网友大家好!既然提到这个问题，我们就要看看乙肝的发病机制问题，乙肝发病主要是病毒的抗原成分其中包括e抗原还有核心抗原在人的肝细胞上进行免疫表达，在这个表达的过程中会用到肌体的免疫反应。这个免疫反应会攻击表达的肝细胞，造成肝细胞的损害和严重的过程，在自然的病史中人的免疫机制会提高的，提高的时候自身的免疫功能会去攻击这些被感染的肝细胞，这时候会造成肝炎活动就是我们说先了转氨酶的升高。这个过程当中一部分病人的抗原会被清除掉同时和病毒一起清除掉实现了e抗原的血清学转换，很多病人达不到把病毒完全清除掉而且e抗原转换不能够成功，病情不能稳定，表现成一个持续的肝炎状态。在这种状态下，我们可以通过一些药物，包括干扰素或者是口服的核苷类物药物来遏制病毒的复制，实现e抗原的转化可以让病情得到恢复。

　　主持人：您谈到了一部分患者刚才高教授介绍有10%可能会自然发生e抗原血清学转换从大三阳变成小三阳，另外一部分患者需要借助药物的作用，目前我们临床上上市的乙肝抗病毒药物很多类，这几类药物实现e抗原血清学转换的几率怎么样，病人该如何选择?

　　李建国：目前的抗病毒药物包括两大类，一类是干扰素类，一类是口服的核苷类似物，这几个药物中目前很多的临床研究证据证明长效干扰素e抗原的转换率是最高的，可以达到27%。在口服的抗病毒药物中包括了替比夫定、恩替卡韦、拉米夫定还有阿德福韦这些药物，目前的证据证明替比夫定的转阴率比较高可以达到23%，最低是阿德福韦大概是18%左右。当然我们说对于大三阳的病人实现e抗原的转化绝大部分病人病情可以稳定，能够实现转换以后可以达到停药的目的。停药主要是对很多年轻病人来说可能是一个很向往的目标，因为如果长期服药的话，可能对患者长期的依从性会有一定的干扰，我们尽量和病人沟通，能够让病人满足必要的依从性的情况下实现整个e抗原的转化，达到我们治疗的目的。当然，我在这里给大家强调一点，对于大三阳的病人e抗原的转换在治疗上是很有意义的，但是有些小三阳的病人也并不等于是一劳永逸了，有些小三阳的病人出现肝炎活动，对这些病人我们以后有机会给大家再做一个专题单独来做一个讨论。

　　主持人：说到各种药物e抗原血清学转换率不同，为什么有些药物转换率高一些?

　　李建国：前面讲了e抗原的血清学转换每个人的肌体功能的改变有很大的关系，现在很多研究证明像长效干扰素对抗病毒的机制就是一个免疫调节，提高它的免疫识别能力和通过免疫细胞杀灭乙肝病毒，通过免疫过程提高作用。口服的核苷类药物目前证据比较多的就是替比夫定除了直接遏制病毒复制以外，对人的免疫功能改变也有很大的帮助，有很多更加理论一些的东西可以提高PH1的识别能力，还有提高一些免疫因子的体内浓度，还有它的效率都是可以起到很好的作用。至于其它类的抗病毒口服的抗病毒药物虽然也有一些依据对免疫系统的调节有一定作用，目前证据不多。
[page]如何实现高E抗原转换——谢冬英 教授[/page]

　　如何实现高E抗原转换——谢冬英 教授

　　主持人：非常感谢李教授给我们的介绍，从您的介绍可以看出e抗原血清学转换的发生条件，一方面和患者自身的免疫情况，也和药物的选择有关，刚才介绍了有些药物转换率高，有些低，但是对于单个病人来说肯定希望自己的转换几率越高越好。接下来有请谢冬英教授给我们介绍一下，刚才了解了药物的选择，对于乙肝患者来说除了药物选择，自身的情况或者治疗的时机是不是也和e抗原血清学转换的发生几率有关?

　　谢冬英：好的，各位网友下午好!抗病毒治疗目前的药物来讲是没有一个很**的药能够治疗乙型肝炎，这就需要我们要把握一个最恰当的治疗的时机，这个时机实际上应该包含两个内容。第一个内容，病毒复制比较活跃，这个是否活跃是由检测血液里面的乙肝病毒的水平来确定的，通常就是我们检测HBV—DNA水平来确定它病毒复制是否活跃。第二个很重要的方面就是机体针对乙肝病毒的免疫反应的强弱，这种免疫反应的强弱一般来说我们通过转氨酶的水平来反映，转氨酶的水平越高可能针对病毒的肌体自身的抗病毒反应是越强。当然有一部分病人还需要通过肝穿刺活检来确定肌体的免疫状态免疫反应的强弱。如果说转氨酶水平在正常值的高值的两倍以上，它的免疫反应比较活跃，适合抗病毒的时机。在这样的条件下，抗病毒治疗效果会比较好。反过来，如果说只有其中的一条比如说病毒复制很活跃，HBV—DNA水平很高，但是转氨酶的水平是正常的，那么这种病人如果给他抗病毒治疗他的疗效是很差的，不能达到我们期望的结果，大三阳转小三阳的机会是很低的。具体的抗病毒治疗的时机应该是由专科医生综合评估病人的情况之后才能确定的，有些特殊的情况应该是特殊处理的，不是由病人自己来决定我需要抗病毒治疗还是不需要抗病毒治疗，因为这个时机的把握对于抗病毒的疗效是非常重要。

　　主持人：不是说只要感染了乙肝就可以使用抗病毒药物，必须有一定的时机，可能目前无法清除乙肝病毒，需要在肌体中有免疫反应的时候给予治疗效果是更好一点的。这些患者选择开始治疗以后，在具体治疗过程中医生会选择什么样的治疗方案或者说患者应该注意什么方面可以进一步提高e抗原血清学转换的几率或者说提高疗效。

　　谢冬英：这一点首先确定了一个好的较好的治疗方案之后，应该医生对患者有一个严密的监测，定期监测病毒的水平，转氨酶的水平等等一些疗效的指标，当然也包括了安全性和耐药的问题。对于治疗了半年也就是说我们讲24周或者半年时间，这个时间点对病毒的监测是非常重要的，我们目前来讲大多数的药物特别是口服药物都是以这个时间点作为一个调整方案的关键时间点。如果治疗半年能够达到病毒检测不到的水平，往往继续治疗的话病人的疗效相对会比较好。比如说像口服的替比夫定，它如果治疗24周DNA检测不到，达到这样水平的话，继续治疗到两年的时候它的大三阳转小三阳的比例大概可以达到40%左右，如果说治疗了半年这样的单药治疗不能够达到DNA阴转，应该及时调整方案。采用换药的治疗方法或者是加药，或者换用干扰素这些治疗。这样通过24周方案的调整，能够确保它的长期疗效，也能够提高e抗原的血清转换，也就是说大三阳转小三阳，同时也可以减少耐药。第二方面，应该对用药的病人有所要求，最重要的一点，要求病人能够按要求服药，按要求服药是达到疗效的一个最基本的条件。因为口服的这一类药物治疗的时间往往很长，长达数年之久，有的病人可能没有恒心能够坚持下去，吃吃停停或者擅自停药都会导致疗效的丧失甚至病情的反复还有耐药的发生，所以对病人来讲必须是按医生要求坚持吃药坚持治疗，不要擅自停药或者吃吃停停。[page]替比夫定停药患者的疗效和安全性观察——陈幼明[/page]

　　替比夫定停药患者的疗效和安全性观察——陈幼明

　　主持人：谢谢谢教授的介绍，从她的介绍可以看出来慢性乙肝的治疗患者定期随访和医生治疗方案的选择都是非常重要的，才能保证我们治疗疗效取得最大化。前面谈到了治疗药物的选择还有治疗方案还有患者方面的问题，接下来看看患者在服用抗病毒治疗药物以后，实现大三阳转为小三阳之后是不是都可以停药？有请陈教授给我们介绍一下。

　　陈幼明：大家好，停药的话其实在抗病毒治疗过程当中很多病人都是期望的，但是不是说什么人都可以停药，停药是需要很慎重的，首先我们选择了吃什么药或者打什么针，什么时候停药，什么时候该停，可不可以停，这个在我们停药之前我们就得有一个想法。这些想法不是来源于某位教授个人，而是国内的慢乙肝指南里面的一些专家的共识，这些共识提供了给我们停药的理论依据，这种停药的话有两个方面的停药患者，一个是e抗原阳性，大三阳的患者，一个是e抗原阴性的患者就是小三阳的患者，对于大三阳的患者不管选择吃什么药或者抗病毒的药物，都需要病人在实现e抗原转换成e抗体之后达到一年以上的疗程，并且吃药的总疗程不能短于两年，这是大三阳的患者。治疗过程当中完全应答了，DNA阴转了，大三阳转成小三阳，e抗原实现了血清学转换，肝功能正常了，这种情况下两年最短的疗程可以考虑停药。

　　对于e抗原阴性的小三阳的患者，要求也是要更高一些，因为实际上e抗原阴性的患者是一个难治型的乙肝，对于医学界来讲比大三阳的患者更难治，而且将来面临的问题可能会更多，停药以后的问题也会更多。所以这部分患者是在用药达到转氨酶正常，DNA转阴就是小于检测值以下之后要维持一年半的应答才可以考虑停药，并且同时他的治疗疗程总的疗程不能少于两年半。刚才我们讲的是两年，现在是两年半。小三阳的患者吃药的时间比大三阳的患者还要更长，如果是达到这个时间段达到我们的治疗标准之后，可以考虑停药，但是专家共识的意见是延长疗程可以减少停药时的复发。很多患者这一点不理解，但是国内患者其实依从性方面是比较差的，所以到停药的时候该不该停药也是医生很关注的一个问题。

　　主持人：您在临床上遇到这样有停药需求的患者，在什么样的情况下可以考虑给他们停药，有没有一些标准？

　　陈幼明：这个很重要，刚才我们讲到一个停药的基本的标准，这个是一定要达到的，大三阳的患者、小三阳的患者都要达到这两个标准，达到这两个标准之后是不是所有的病人都停药？这个还不一定，首先看是不是适合停药，有没有家族史特别肝炎、肝癌、肝硬化的家族史，如果有这样家族史的患者也许我们还是会要跟患者讲，让他延长疗程。然后在停药之前我们会关注他的几个问题。

　　第一个问题就是患者本人有没有准备好停药，本身要准备好停药，如果说他是坚持要吃药，感觉到我们家里的家庭乙肝背景不太好，我家里已经有好多人因为乙肝去世了，我很关注很担心自己停药之后会不会走上那条路，这种情况肯定不能停药，首先患者准备。

　　第二，我们要让患者在有这种意愿当然前面是达标，患者的意愿，在这种意愿的基础上我们跟他讲停药的风险，停药之后可能会面临什么问题，面临是不是能够维持停药前的应答，是不是有肝炎复发，如果有复发了怎么办？复发肝炎的情况，有的患者比较重，也有可能重的会危及他的生命，这些都是属于我们停药之前要给他做的解释，要让患者了解这样的情况。

　　还有一个，在停药的时候我们要做一系列的检查来关注一下患者停药之后有没有可能会反复。比如刚才我们谢冬英教授介绍的，患者在停药的时候我们希望了解他的肝脏炎症纤维化的情况，除了做一般的抽血化验检查的话，我们更希望从组织学上面去了解患者是否有炎症纤维化。如果他在停药的时候我们组织学就是做肝穿了解了患者的炎症和纤维化都还比较明显，这时候我们冒险去停药，那停药之后反跳的机会必然更多，这个也是我们停药时要给患者做的一些工作，停药不是一件简单的事情，要让患者和医生都清楚停药之后患者该怎么办，我们才能停药。

　　主持人：患者和医生都有这个意愿，评估现在的疾病情况，适合停药才能停药，所以一定要慎重。据我了解，咱们这边刚才也提到了口服药物中替比夫定e抗原转换率比较高，相对可能停药的病人相对多一点，咱们这边也有这方面的研究，能不能给我们介绍一下这方面的研究？

　　陈幼明：中山三院口服抗病毒药物的人群是非常大的，是不是达到停药的情况，就要看我们刚才讲的这几个方面。还有一个，病人的依从性怎么样，依从性好才能敢停药，停药之后我们还要让他回来复查，看看他有没有肝炎复发。正是基于这样的想法，我们对这些停药的患者做一个总结，当然总结的病例很多，各个药物都有，其中替比夫定我们也做了一些总结，替比夫定的总结患者我们总共入选的患者是30例，为什么是30例？有的患者可能不太正规吃药，吃吃停停像刚才谢冬英教授讲的，吃吃停停是一个方面。还有没有达到前面我们所讲的停药标准就停药了，这部分也不算我们正规治疗停药的患者，入选的患者依从性好正规治疗达到标准之后停药观察的患者。我们有30名患者入组，至少超过半年，最长有三年这部分的患者，我们看了他们有83%，就是说30例当中有25例患者在停药之后可以维持停药那个时候的治疗效果，这个还是给我们提示，这部分患者正常服药，正常停药也是有可能的，并且83%的患者在停药过程当中还能够维持我们吃药时的状态，对患者来讲也是一个很大的信心，但是前提条件是不能少的。你达到标准没有，你能不能停药之后正规的回访。因为我们刚才讲了，83%的患者有25例患者是维持了应答，但是还有五例患者出现了肝炎复发，肝炎复发如果能够早期发现，患者是能够安全渡过这个阶段。但是如果发现晚了，这些患者的病情有可能会加重，加重的患者就有可能出现重型肝炎。重型肝炎我们都知道，重型肝炎死亡率非常高超过70%，这是让我们非常担心的。停药患者的随访工作比吃药患者的随访工作更加重要，当医生有药吃的患者我们更放心一些，没药吃的患者我们更担心一些。

　　主持人：如果万一病情反弹出现重型肝炎的话是一个非常恐怖的事情对于病人来说。刚才介绍了替比夫定的停药疗效和观察，其它药物有这方面的数据吗？

　　陈幼明：其它药物正在做这方面的数据，只是因为替比夫定为什么被我们的数据可以比较多一些，刚才谢教授讲过，替比夫定对于e抗原阳性的患者治疗达标的病人比较多，所以我们停药的患者相对比较浅一些，虽然它上市比较晚，但是它用药之后达到e抗原血清学转换的患者建议的患者可以达到40%，患者人群当中有40%，这部分患者他们率先停药，我们正在总结。其实我们什么药物都有，都在搜集这方面的资料，只是时间问题，可能其它的没有办法那么快拿出来给大家看。

　　主持人：患者关注停药之后病情稳定不稳定，疗效稳定不稳定，刚才谈到有30例其中5例发生肝炎复发，经过治疗以后病情还是相对稳定。

　　陈幼明：这5例患者停药之后有肝炎复发，主要表现出来转氨酶升高还有DNA又变成阳性检测值之上，这五例患者重新使用了替比夫定进行治疗，治疗的效果也是非常得好，但是因为时间不太长，我们还不能做这方面的总结，所以没办法给大家具体的停药之后的随访重新治疗患者随访的数据，因为时间还比较短。

　　主持人：以前报道提到患者停药之后出现病情的极度恶化，我们观察组没有出现这种情况？

　　陈幼明：没有一例患者e抗原转阴之后再转回来，也没有一例患者发生重型肝炎，这些患者有一个比较好的地方，他们依从性很好，叫他们回来回访随访，如果出现了肝炎复发又没有回来的患者很容易进展到病情加重的阶段，所以停药之后该回来回访就一定要回来，这不是开玩笑的。[page]如何通过随访保证优化治疗持久疗效和安全停药——林炳亮 教授[/page]

　　如何通过随访保证优化治疗持久疗效和安全停药——林炳亮 教授

　　主持人：所以说当实现e抗原血清学转换达到的要标准一定要慎重，并且与医生充分沟通再做决定。前面几位专家里面提到很重要的患者的依从性还有患者的定期随访，这个在慢性乙肝抗病毒治疗过程当中是非常重要的，接下来有请林炳亮教授给我们介绍一下，乙肝治疗为什么要定期随访，患者不太了解。

　　林炳亮：各位网友大家好!刚才几位教授都提到了随访，实际上乙型肝炎病人选择药物之后仅仅是一个开始，最重要的问题还是在后面随访的工作。我们知道刚才几位教授介绍了，用了这个药之后效果怎么样，你不通过随访监控他检测他根本不知道效果怎么样，大三阳的病人有没有转成小三阳，DNA有没有转阴都是通过随访来观察的，对它的疗效观察是非常重要的。另外刚才几位提到，我们停药也是需要各个观察的结点，比如大三阳病人我们要用至少两年，小三阳的病人至少两年半，其中很重要的一点，他在用药之后DNA大三阳的病人DNA阴转，e抗原转为出现血清学转换，之后每隔半年连续三次阴性维持血清学转换的状态才能停药，这些都需要我们有一个定期的复查结果才能做出一个停药的决定。

　　另外，我们知道我们的抗病毒药物刚才说了，用药并不是说一天两天的事情，一用上去至少用两年以上，所以在这个长期的过程中病人随时可能会出现一些药物不良反应，任何药物都可能出现不良反应。假设这个过程当中没有定期随访的话，一旦出现不良反应有可能我们就会忽略这个东西，可能会酿成更严重的后果，包括刚才陈教授也说了，比如停药之后这个病人出现肝炎活动你根本不知道，可能发展到重型肝炎，重型肝炎的病死率达到50%—80%，那会酿成很严重的后果。对于一个不良反应的观察来讲，还有停药之后的病情复发来讲，这种定期的随访都是非常重要的。因为我们目前特别是现在口服核苷类的药物刚才谢冬英教授也提到了，在使用过程当中有可能会少部分病人出现耐药的问题，耐药以后怎么发现?可能一直这样吃不管它不能发现这个问题，需要定期随访才会发现可能出现耐药或者疗效的问题不好的话，我们可以及时调整治疗方案。随访是非常重要的，也是正因为这样，我们四五年前建立一个随访门诊，现在在我们随访门诊里面我们的工作人员单纯跟踪随访的工作人员有七个，我们请了七个人专门帮我们做随访工作，而且我们建立了随访数据库，一个电子数据库。我们现在的随访病人各个教授加起来有几千人，不断对他们进行追踪。

　　主持人：患者的定期随访非常重要，至少疗效、不良反应监测还有乃要发生都非常重要，您能否具体谈一下这个患者在治疗期间或者治疗前以及停药以后随访的指标和频率大概是什么样的情况?

　　林炳亮：这个也是非常重要的，我们对于一个肝脏的肝病的病人来讲，我们要评估他的病情或者评估他的疗效，主要通过几个方面的评估。一个，看他的病毒指标，刚才几位教授讲了，例如DNA量有没有下降。另外刚才提到很重要一个概念，比如有没有血清学转换，所谓大三阳转为小三阳。e抗原、e抗体水平也是很重要的，阳性还是阴性大概判断有没有出现血清学的转换，这是一个病毒因素。另外一个因素，肝脏的损伤程度，看他的肝功能情况，包括转氨酶的问题，看转氨酶的水平怎么样。通过抗病毒之后转氨酶可能就会下来，就会恢复正常，当然除了转氨酶之外还有胆红素、蛋白质这些东西都是很重要的，监控肝功能时要做的东西。我们对一些比如慢性肝病的病人甚至有一些肝硬化的病人，还要看看肝脏结构的变化，定期监控肝脏的B超甚至肝内有节结做一些CT、MR等影像学检查，看一下肝脏的结构有什么变化。有些病人可能在治疗过程中甚至于会发生肝癌，都有可能。这种情况我们定期监控的话，一旦发现及早治疗，这样治疗效果很好，有些肝癌病人在门诊及早发现，活十年都没有问题。这些定期的监测指标很重要，实际很多病人不太重视影像学监控，B超检查，很简单就会发现问题进行处理。包括我们所用的抗病毒药各有特点，出现不良反应的也有一些不同的特点，比如我们说打干扰素的时候，往往会出现一些血像的下降，白细胞血小板的下降，治疗过程当中我们对于血像的监控也很重要。口服的核苷类药物里面阿德福韦或者替诺福韦有潜在的肾功能损害的情况，在监控这些指标的时候，一定要加上血性的肌酐还有肾小球反映肾功能损害的指标也要看。核苷类药物里面还有一个很重要的问题，极少数的病人出现肌溶解的问题，病人常规监测仪下CK肌酸肌酶这个指标，及时发现这个问题及时处理，这些是监控的指标。至于监控的频率怎么样?一般来讲，很多指南包括国内的指南还有亚太地区的肝病学会指南还有欧洲肝病学会指南、美国肝病学会指南，几个指南基本上监控的频率差不多都是同样的建议。比如开始抗病毒治疗之后前面三个月较好每个月监控一次，进行随访一次。病情稳定之后可以每隔三到六个月监控一次，这样的话一般随访的频率问题。就三个月还是六个月还是一个月两个月还跟我们具体的监测指标来定，病情稳定三到六个月。还有另外刚才陈教授提到的问题，适时停药之后往往很多人不太重视停药之后的随访问题，以为医生说你可以停药了就感觉万事大吉没什么事了，实际带来很多问题。虽然大部分人可以维持很好的状态，但是还是有一部分病人出现病情复发。对于这种病人我们一般来讲是主张包括指南里面主张前面半年每两个月要监控一次，之后过了半年之后可以三个月到半年时间监测一次随访一次，看看情况怎么样。甚至我们不但随访一年，我们还有两年三年，刚才陈教授说的病例里面有的过了几年才出现这个病情的反复。这些都是非常重要的，陈教授经过很好的随访，这些病人即便出现问题，至少没有发展到很严重的状态，所以这些治疗过程中的随访还有停药后的随访都是非常重要的。[page]中山三院感染科的优势和特点[/page]

　　中山三院感染科的优势和特点

　　主持人：非常感谢林教授的介绍，从上面几位专家的介绍可以看出来，大三阳慢性乙肝患者停药的选择还有治疗方案以及随访的重要性方面这些方面都需要注意取得疗效的最大化，接下来有请高志良教授给我们介绍一下中山三院感染科的优势和特点是什么，刚才介绍有很好的随访系统，除了随访系统还有哪些为病人服务的举措?

　　高志良：中山大学附属第三医院应该说是目前国内综合院校里面最大的感染性疾病科，我们现在收治病人的床位数是230张床位，每一年出院大概是4000人次，主要是收治整个广东省乃至华南地区的病毒肝炎特别是重症肝炎严重的肝病。门诊的话一年大概是14万人次的病人，应该说广东省的病毒肝炎的病人大概有1/10的病人是在我们这里就诊，大家还是比较信任我们这里。我们病人也授予我们抗肝病来三院的声誉，这是一个非常正规的高等院校的附属医院的感染性疾病科，很多病人慕名而来。我们这里也是力求非常正规非常良好的服务来对待病人。

　　像病人的随访系统的建立我们也是在国内建的是比较早的，可以说是很早之前就想到这个问题。为什么想到这个问题?一个是根据我们病人的特点，肝炎我刚才讲了很难治好，要很长时间，甚至终身抗病毒治疗。病人如果要提高服务质量，要密切跟踪病人的病情，一定要建立随访系统。国际上也是一样，我们的随访系统建立以后对病人的服务对病人的监控对病人的疗效提高都有非常大的帮助，特别是对于我们肝病事业更加重要，因为这样使病人的治疗能够得到规范化的搜集，研究好病人的情况，对于以后的治疗又更有好处，对整个系统对于服务病人是非常好的。我们这里的专家教授也是很出名的，很多从老的到中年的到年轻的，都是很有名的教授，应该说是我国肝病学界的主力军。

　　主持人：从参加访谈的专家就可以看出来，去年我们做访谈也是五位专家，今年还是五位，尽管有些不太相同，可以看出来整体梯队团队非常完善。另外技术方面，有最先进的治疗方案在中山三院感染科都会有实施，并且经常参加国家的一些大型的科研项目。

　　高志良：我们国家“十五”、“十一五”、“十二五”都参与了国家科技部的项目，这块应该说在国内来讲很有特色，包括重肝包括慢肝包括丙肝这一块，我们的仪器设备应该说基本上能够满足病人的需要，最新的仪器设备也是有的。

　　主持人：陈教授介绍有一些病人自行停药，具体的危害能否给大家介绍一下，告诫患者停药的重要性或者可能发生哪些不可测的情况。

　　陈幼明：参加这个访谈之前刚好在病房处理一个病人，这个病人是一个乙肝肝硬化的患者，他已经服药四年多了。刚才我们讲到停药的问题，患者肯定不想终身吃药，不管什么患者，糖尿病也好高血压也好，总的来讲他们有停药的愿望，这些病人有这样一个比较强烈的愿望之后，他想到我这个药他们是吃了药以后一停药就反跳，我可不可以改变一下吃药的方式，这样是不是可以减少停药反跳的情况?这个患者把药物隔天吃一次或者一天吃半粒这样来吃。这样吃的话，其实我们的药物为什么说要每天一粒来用，其实每天一粒的剂量刚好达到治疗的浓度，它的浓度不够，每天浓度都不够。为什么一天吃一粒，24小时之后有各半衰期，到这个时间点之后你不吃药，药物的浓度降低到非常低，第三天再来吃药，它的治疗效果就不好达不到血药的浓度。这种情况病人有可能出现以下的情况，一个是不规范用药，药物断断续续吃，其实刚才谢教授讲的问题，断断续续在吃，没有按照我们正规的每天的血药浓度的治疗剂量，达不到，治疗效果是不好的。

　　第二，吃一次停一停，容易产生对药物的耐药性，产生我们可能将来这个病人如果真的产生耐药性我们要加用其它药物来治疗，我们治疗的难度就会提高。还有一个，这种病人一旦产生了耐药性，如果又有肝硬化又有肾功能不全等等，我们选用药物完全束手无策没有办法。还有这样的等于是没有治疗到的话，病情会加重，这些都是不正规治疗所引起的。不正规停药那就更大的问题，不正规治疗和停药之后不正规随访面临的困难刚才我们林教授讲了随访的重要性也是非常重要的。刚才高主任已经讲了，我们不止是随访门诊，门诊当中有大量的专家梯队是在为病人服务，我们科的教授、副教授在广州市的其它医院比起来，我们的量是很大的，而且我们派到门诊的教授数量已经是很大量的，我们有时候早上有九个专家，都是为了给别人一个正确的治疗方案，并且说服他们接受这样一个治疗措施。

　　主持人：今天的访谈就到此结束，非常感谢各位网友的关注以及各位专家的光临指导，期待我们明年继续跟中山三院感染科进行乙肝方面的访谈。