肝移植受者如何选择免疫遏制剂方案

　　主持人：陈教授，你好!我国从1977年开展的首例肝移植手术以来，肝移植已经历了30多年的历程，那么您觉得目前肝移植受者的生存现状大概是怎么样的?

陈虹教授

　　陈教授：目前，我国肝移植的现状主要就是说经过几十年的发展，发展的非常迅速，尤其是在肝移植术后的短期、长期存活率较以前都得到明显改善，但就相对于短期的存活率，那么长期的疗效，还是说存活率来说还是不够令人满意的。根据美国1997-2007的十年间数据显示，在肝移植术后的病人在术后1年的存活率大概90%左右，而10年的存活率则仅为60%左右，那么对于尸体肝来说，活体肝移植相对来说要好一些，达到70%左右。我国肝脏移植注册的数据显示，截至2006年为止， 3年的存活率达到61.1%，而5年的存活率也只有56.4%

　　主持人：问：陈教授，您觉得影响这些长期的存活因素是什么呢?

　　陈教授：影响长期存活的因素包括，以下几个方面：一个是移植物的丢失、还有一个就是由于免疫制剂的长期使用所带来的一些副作用，包括肾功能的损害和高血糖、高血脂、高血压，还有一些新发肿瘤等等

　　主持人：陈教授，那您刚刚有说的肝移植后的一些肾功能损伤，那这个问题也是广大移植受者比较关注的，那您觉得肾功能损伤目前的一个发生情况高吗?

　　陈教授：就目前而言，肝移植术后，肾功能损伤的发生率还是较高的，有数据显示：术后1个月，肾功能损伤可以达到48%，术后1年可以达到51%，术后5年可以达到58%。那么在移植术后10年的话，可以几乎达到70%都会有肾功能损害。所以，长期的随访观察也发现，对移植术后，有肾功能损害比没有肾功能的损害的风险要高4倍。

　　主持人：那有哪些药物相关的因素会导致肾功能的损伤呢?

　　陈教授：一般来说，导致肾功能损伤的主要因素还是CNI类药物的长期使用，因为CNI类药物的长期使用，它是有剂量和时间上的依赖性的

　　主持人：那陈教授为什么CNI类药物会导致肾功能损伤?

　　陈教授：是这样的CNI类药物主要包括普乐可复(FK506)以及环孢素，这类药物的长期使用会导致肾小球的入球小动脉发生痉挛收缩。它一开始是一个功能性的，随着时间的延长，它会出现一个起止性的病变，就是时间长了如果不即时更换药物或者是改换免疫制的方案，它的这个长时间的收缩会使小动脉玻璃样变，会导致间质的纤维化，这样就会导致了肾功能的长期损害，这个时候如果时间长了3到6个月，那个时候如果即使再换药也很难彻底改善肾功能。[page]选择合理的免疫遏制方案，以获得长期存活[/page]

　　选择合理的免疫遏制方案，以获得长期存活

　　主持人：既然您说到部分的免疫遏制剂也会对肾功能产生一个影响，那么理想的免疫遏制剂方案到底应该是怎样的?

　　陈教授：理想的免疫遏制治疗应该是既不会导致免疫不足，也不会导致免疫过度，也就是我们所谓的形成了一种免疫的平衡状态 。除了这个以外，理想的免疫遏制剂还应该是减少各种重要器官的毒副作用，尤其是心脑肾的毒副作用，这样就是一个比较理想的免疫遏制剂。

　　主持人：目前肝移植术后常用的联合治疗方案是什么?

　　陈教授：通常肝移植术后三个月之内我们是三联方法，一个是普乐可复、骁悉以及激素。按以前的观念通常三个月以后光剩普乐可复了，但是随着长期存活以及生活中的损害的增多，实际上我们很多病人都采用二联的方法，就是过了三个月以后，仍然采取低剂量的普乐可复或者环孢素加上骁悉，这样能够使它最大可能的保护肾功能和减少各种毒副作用的发生。

　　主持人：对于长期采用标准CNI方案、然后肾功能已经受损的这一部分受者，他还可以转换为您刚刚说的骁悉联合低剂量CNI方案?

　　陈教授：可以，对于那些维持的病人，那些老病人术后时间比较长的病人转换为骁悉+低剂量的CNI 药物方案以后他的这个肾功能会有一定的改善，并且使他的这个肾功能在相当长的一段时间内维持在稳定的状态。

　　主持人：陈教授，那新公布的《国内肝移植受者肾功能损伤诊疗指南》对术后早期还有肾功能受到影响的这部分患者，他的治疗给出了一些具体的指导建议，您能为我们简单介绍一下吗?

　　陈教授：好的，这个指南主要是强调对肾功能的保护，对于早期的病人他可以采取延迟给CNI药物的方案也就是在术后第5天才开始给CNI药物，而不是说当天就给，在延迟给CNI药物以后，我们要给以足量骁悉，这个剂量对国内人来说至少要达到1.5-2.0 g/d;对于后期的病人，如果他的肾小球 GFR<90 ml/min/1.73m2同时他也具有慢性肾病这种倾向的病人，那么也是要把CNI减量(他克莫司血药谷浓度<5 ng/ml)同时给以足量骁悉(1.5-2.0 g/d)。还有第三个情况就是对于GFR<90 ml/min/1.73m2同时他的肾穿刺如果已经有了肾脏病理的改变的话、损伤的话，这个时候也是应该把CNI药物减量于50%一下，同时加足量的骁悉(1.5-2.0 g/d)，这样才能有效的保护他的肾功能。

　　主持人：您刚刚说到的以骁悉为基础联合低剂量的CNI方案有利于肾功能的保护，那么这个方案对于其他一些长期存活的因素，比如说：血压、血糖、血脂、血压以及术后肿瘤那这方面又有怎么样的影响呢?

　　陈教授：这个术后骁悉联合低剂量CNI的这个方案，它除了能够降低高血糖、高血压、高血脂的副作用，还有本身它也降低了高血糖、高血压、高血脂带来的一些对肾脏的损害作用，这是它的优点所在。另外对于这个新发肿瘤的问题，有数据显示它这个联合骁悉使用低剂量的CNI药物+激素的方案，它是会减少肿瘤的发生率，那么美国的移植的数据资料显示，它这个无论是术后新发淋巴增生性疾病、以及实体肿瘤以及原发肿瘤的复发从这三个方面来说这个方案的发生率是低于CNI药物+激素的这个方案的。

　　主持人：因不同免疫遏制剂所具有的毒副作用，那么患者在治疗的时候应该做到因人而异，那么我想请问陈教授那患者到底应该在怎么样的情况下，然后去咨询医生需要做免疫遏制剂上的调整呢?

　　陈教授：是的，所有的免疫制方案都要因人而议，根据病人不同的状况、不同的化验指标采取不同的方案，比如说：如果这个病人有明显的高血压，那么就应该减少甚至停用他克莫司、环孢素、激素的使用;如果这个病人有血糖升高，那么要尽量减少环孢素以及他克莫司的使用;如果这个病人有高脂血症，应减少或者停用他克莫司、环孢素以及激素的使用 ;对于肾功能不全的病人，也是应该采取减少CNI药物的方案，也就是具体到他克莫司和环孢素的使用;对于这个病人本身有血液系统，比如说白细胞或血小板低的话，那么就可能要尽量减少或者不采用骁悉以及雷帕明的使用，从这几个方面来调整病人的免疫制剂的方案。

　　主持人：陈教授，您觉得肝移植患者在服药方面还有那些注意事项?

　　陈教授：有许多需要注意的方面，一个是首先要按时服药，因为我们都是要通过检查病人的药物血药的浓度来调整药物，所以如果不能按时服药的话，它的浓度会受到影响，这样医生就不能很准确的调整他的这个用量;另外一个方面就是病人不能随便去吃一些作用不是很明显的药物，比如一些中药，因为中药的成分很复杂，我们临床上也见到一些情况就是他用了一些中药以后会导致肝功能或者肾功能不全的情况，所以如果病人出现了别的情况，确实是需要吃中药，那么也一定要在专科医生的指导下去用药，不能擅自去随便乱用。此外还有一些药物或者食物可能对我们吃的免疫制药物的浓度都会有所影响，所以对食物要特别注意，比如说喝西露汁，吃葡萄、橘子、柚子这些都会大幅度的提高免疫遏制剂，因为浓度提高了相应的副作用也会出来，所以不管是药物还是食物都要特别注意，有一些药物，比如说像一些拙劣的抗真菌药物及一些降血压的药物，也会提高药物浓度。如果同时有高血压，同时需要吃降血压的药时，要咨询你的专科医生来进行调整，避免这个药物浓度的过高或者过低。[page]陈虹教授对网友问题的分析与解答[/page]

　　陈虹教授对网友问题的分析与解答

　　主持人：接下来有一些网友对的问题希望陈教授为我们解答一下，第一个问题，一位受者是肝移植后不到半年，那现在的话是服用他克莫司，剂量是每天6粒。他肌酐水平现在还可以，他有蛋白尿，还有红细胞，医生是建议他换骁悉，他觉得想请问一下能不能这样子?

　　陈教授：他这种情况，通常都是由吃了普乐可复导致的肾功能的损害，所以才会出现蛋白尿，所以这种情况下是可以减少FK506的用量而加用骁悉或直接换骁悉也行。

　　主持人：第个问题是这样的，这位网友他肝移植后5年半，原发病是一个急性肝坏死，目前他肌酐水平是在135-140μmol/L左右波动，也有尿蛋白有一个+号。现在每天也是服用FK506及4粒骁悉，医生同样是建议这位患者把FK506去掉，加到6粒骁悉，你觉得这样可以吗?

　　陈教授：完全可以，因为这个病人已经术后五年半了，就是术后远期的病人了，所以他出现肌酐的升高和蛋白尿，那么考虑和CNI药物的副作用有关，所以调整的方法就是可以停用CNI 药物、停用FK506，早晚再各加一粒骁悉，也就是早晚各吃三粒，全天六粒骁悉的这个剂量，根据我们的经验大部分病人是都不会发生排斥反应的，当然会不会发生反应一定要定期复查肝功，如果在两个月之内，他换药以后两个月之内，他的肝功都没有出现问题，那么一般来说他就不会出现起排的反应。

　　主持人：第三个问题是这样的，这位受者肝移植后6年，他现在服用他克莫司和骁悉。他在2年前血糖开始升高，现在就算使用中长效胰岛素控制也是不太理想，眼睛也出现了一些并发症，请问这种状况应该怎么样来处理呢?

　　陈教授：这也是由于长期使用CNI药物所导致的副作用，就是他血糖过高，而且由于血糖过高产生的一系列的把器官的一些影响，所以这种情况也是采取减少或者说停用CNI药物，而增加骁悉的用量，这样来缓解他血糖的升高。

　　主持人：非常感谢陈教授今天精彩的讲解，最后可以为我们简单做一下总结吗?

　　陈教授：主要就是肝移植术后影响长期存活的因素，刚才前面提到了包括：肾功能损伤、高血糖、高血压、高血脂等，这些是影响肝移植术后最主要的一下长期存活的重要因素。

　　另外就是以骁悉为基础方案的低剂量的CNI药物的这个免疫制剂的方案，它不仅能够保证病人不发生排斥反应同时也能够减少以肾功能为主的各种副作用，而使病人得到长期的存活。