李明鑫教授谈灰指甲的当前治疗

　　主持人：麻烦您先给我们介绍一下这种病好不好?

　　专家：好。灰指甲是最常见的皮肤病之一。英国对10 000人进行的一项大规模问卷调查显示发病率为2.71% 。芬兰和美国最近的真菌学对照调查表明，发病率为7% ～10% 。灰指甲发病率的升高和有效抗真菌新药的研制使该病的治疗成为医患双方共同关注的焦点。但是，治疗前常常没有得到真菌感染的确证，因此很难确定其后培养出的真菌是原发还是继发感染的致病菌;由于对不同抗真菌药的抗菌作用了解不全面而导致用药种类不当和疗程欠妥亦是治疗中常见的问题。

　　主持人：这样的病一般要如何进行诊断呢?

　　专家：不提倡仅根据临床表现就确定治疗方案。因为尽管约有50% 的甲疾患是由真菌感染引起，但并不能确保临床诊断的准确率为100% ;且灰指甲的治疗必需要有足够的疗程，等到健甲完全长出，才能认为治疗是成功的。趾甲约需12个月才能完全长出，指甲需6个月，故观察疗效所需的时间亦较长;而且并不是每个人都能**。因此如果在诊断不肯定的情况下，病甲没有好转，就难以判断是治疗失败

　　还是最初的诊断不正确。虽然诊断检查的费用可能高于预期所能承受的范围，但还是比不恰当或不必要的治疗花费低。
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　　灰指甲非治不可的原因

　　主持人：为什么要对此病进行治疗?

　　专家：虽然甲癣可能会致甲毁损，但仍有人认为这只是美容问题，不值得治疗。对于那些有糖尿病和周围血管疾病的患者，甲癣早期可以并发蜂窝组织炎等疾病，以后可进一步波及手足。这些并发症虽然少见，但较为严重。公共浴池设施污染严重是甲癣发病率高的主要原因，要保证这类场所的地板不被污染是非常困难的，因为真菌只需少量角蛋白就能存活。此外，灰指甲还是患者就诊和失业的主要原因。因此，通过有效的治疗降低被感染的人数以减少疾病的传播是必要的。总之，应重视灰指甲的诊断和治疗，以减少相关并发症，改善公众健康及提高生活质量。

　　主持人：要如何治疗此病呢?

　　专家：外用药和口服药均可用于灰指甲的治疗。治疗的首要目标是清除病原体，使镜检和培养结果转阴，这几乎是所有临床观察终点的主要指标;而临床好转和临床**是次要的终点判断标准，临床疗效是基于甲受损程度的严格评分标准来评判的。必需认识到真菌的清除并不总意味着甲恢复正常，因为甲可能在感染前就存在营养不良的情况。这种甲营养不良的病因包括外伤和非真菌感染引起的甲病，其真菌培养可分离出酵母菌或非皮肤癣菌的霉菌(分别是继发的致病菌和腐生菌)。在大部分研究中，真菌学的**率大约比临床**率高30% ，后者通常低于50% 。曾有人质疑灰指甲的临床试验报道常引用真菌学**率有过分强调疗效之嫌，而患者关心的是甲外观的改善，而不是致病菌的清除;但事实上，试验结束时，患者的满意率往往接近真菌学**率。这提示虽然此时按严格的临床评分标准，甲还没有完全恢复“正常”，但致病菌的清除确能使甲恢复到感染前的状态。系统治疗的疗效要优于局部外用药物。后者单用仅限于SWO或DLSO的早期及系统用药受限时。

　　局部治疗：有几种外用抗真菌制剂可以选用，包括处方药和非处方药。这些制剂中的抗菌活性成分有咪唑类，丙烯胺类或多烯类，有的制剂中既含有抗菌成分，又含有角质剥脱成分，如苯甲酸、

　　氧苯甲酸、水杨酸或十一烯酸酯。目前涂剂和搽剂是灰指甲外用治疗的特有剂型，有4种此类制剂，第一种是阿莫罗芬(罗每乐@，高德美，Amersham英国)甲涂剂，推荐强度是B，证据可靠程度和科学性的级别lI—ii;第二种是噻康唑(Trosyl@，辉瑞药厂， Sanwich，英国)甲溶液，推荐强度C，级别Ⅱ一iii;第三种是水杨酸(Phytex@，Bexley公司，英国)，推荐强度E，级别IV;第四种是甲基十一烯酸酯(Monphy.，伦敦LAB公司，英国)，推荐强度E，级别Ⅳ。

　　目前还没有研究表明水杨酸(Phytex@，Bexley公司，英国)和甲基十一烯酸酯(Monphytol@，伦敦LA B公司，英国)对灰指甲有效，所以两者不在推荐药物之列。
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　　当前对灰指甲治疗的情况

　　主持人：这些病的治疗情况如何?

　　专家：大量的研究显示，阿莫罗芬(罗每乐@，高德美公司，Amersham，英国)甲涂剂对50%的远端型灰指甲有效。一些关于噻康唑甲溶液(Trosyl@，辉瑞公司，Sanwich，英国)疗效研究的报道出人较大，**率20% ～70%不等。尽管使用外用制剂有可能取得临床和真菌学**，但**率低于系统用药。

　　目前，局部外用仅推荐治疗SWO和感染只限于甲远端边缘的早期DLSO。

　　局部和系统用药相结合可能会提高**率，而且可减少系统用药的疗程，但目前研究的结论尚不肯定。一项旨在比较阿莫罗芬联用特比萘芬与单用特比萘芬疗效的研究得到了有意义的结果，但该研究并非双盲。所以，在推荐联合用药前，尚需有高质量的双盲对照临床试验来支持。目前还没有一个设计严密的研究来比较不同外用药物的疗效，但阿莫罗芬甲涂剂可能是这些制剂中最有效的。