张西峰教授谈脊柱结合的微创治疗

　　脊柱结核的微创治疗，以其优点，广泛应用于临床。但是，任何治疗方法都有其独特的适应症，对于脊柱结核的患者而言，如何知道自己是否属于微创治疗范围呢?本其专家观点特邀张西峰副主任，为您详细介绍脊柱结核的微创治疗。

　　主持人：脊柱结合的微创治疗特点是什么?

　　专家：脊柱结核的微创治疗一：脓肿。单纯脓肿不影响脊柱的稳定性，多数没有任何神经症状，特别是在腰椎。CT引导下穿刺针没有死角，可以到达任何部位，从上颈椎的前方到骶髂关节的前方。可以达到任何的脓肿部位，对脓肿进行恰当的处理达到治疗的目的。而穿刺的过程对机体的损伤、对麻醉的要求、对患者全身情况的要求，比开放手术要低的多，患者的康复也要快的多。Pott在1百多年前，就应用主动形成窦道引流病灶内脓肿的方法，治疗脊柱结核。因此任何部位的单纯脓肿都不再是脊柱结核开放手术的适应症了，腰椎更是如此。

　　脊柱结核的微创治疗二：坏死物和死骨死骨不是脊柱结核复发的主要原因。骨科医生对脊柱结核死骨的恐惧来源于既往错误的认识，认为死骨是脊柱结核复发的罪魁祸首，也是造成脊柱结核病灶清除术和内固定术扩大的部分原因。死骨是脊柱结核的一种病理改变，没有彻底杀死的脊柱结核杆菌才是脊柱结核复发的根源。持续局部化疗杀死结核杆菌后，死骨被纤维组织包裹，进一步瘢痕化或骨化，成为稳定病灶的一部分。没有导致神经压迫症状的死骨就不是开放手术的适应症。

　　脊柱结核的微创治疗三：硬化骨。椎体相邻病灶的部位形成硬化骨，以及病情稳定后形成的硬化骨、病灶周围的骨桥均是病情好转的趋势。不能成为继所谓脓肿、死骨、窦道等病理变化之后的一种新的手术指征。切除病灶周围的硬化骨和椎体边缘形成的蛋壳样骨桥，造成医源性不稳进行脊柱稳定性重建更不可取。

　　脊柱结核的微创治疗四：神经压迫。活动期和稳定期神经受压是脊柱结核开放手术治疗的一定适应症。活动期脊柱结核的压迫多数为脓肿和少量的可移动性死骨，局部简单经皮病灶清除和脓肿引流后，多数轻度神经功能障碍可以得到恢复。只有Frankel C级以上的进展性脊柱结核需要很快手术治疗。即使微创治疗效果不理想的病例，再选择手术治疗也不延误治疗。稳定期出现了神经压迫症状，说明畸形的脊柱处于不稳定状态。这时开放手术解除脊髓压迫、畸形矫正、重建脊柱的稳定性是优选的方法。外固定支具配合经皮植骨术是相对适应症。

　　·脊柱结核的微创治疗五：疼痛。疼痛是脊柱不稳的表现，严格卧床短期内就可以使大多数疼痛症状得到缓解。严格区分疼痛和神经功能障碍，避免单纯因为疼痛进行内固定手术治疗。尤其对下腰椎脊柱结核而言，该区域是临床医生进行内固定手术和出现并发症最多的部位，实际上多数切开手术和内固定手术可以避免。病灶进入稳定期后，相邻椎体无法融合导致的脊柱不稳是内固定手术的适应症。

　　脊柱结核的微创治疗六：后凸畸形。 活动期脊柱结核没有神经症状的任何病理变化，都不是内固定手术的一定适应症。椎间盘和部分椎体前缘被破坏后，椎体前柱短缩，产生没有神经症状的后凸畸形不需要治疗。进入稳定期后的后凸畸形可以产生一些腰背酸困、病灶部位下方腰椎前突加大等影像学特点。成年患者没有神经症状压迫症状，后凸畸形是稳定，可以不予处理。对于年轻、后凸进行性加重的患者，就需要考虑是进行干预，避免迟发症状。预防病灶稳定后后凸畸形进行性加重的有效和微创的方法是，CT或影像学引导下经皮植骨。
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　　化疗结合手术治疗脊柱结核

　　主持人：化疗结合常规手术是脊柱结核较好的治疗方法吗?

　　专家：脊柱结核的治疗涵盖了人类所有的治疗方法，从内科到外科。从人的自身出发，没有创伤的治疗方法是较好的治疗方法。因此如果单纯化疗有效，就是脊柱结核较好的治疗方法。脊柱结核是复杂的疾病，有的患者涉及到了脊柱的稳定性、畸形和脊髓功能障碍。这时就需要运用外科的手段，帮助患者早日康复。随着理念、技术的提高，微创的方法应用而生。我的数据库中95%左右的腰椎结核患者常规需要开放手术的患者，接受了微创治疗获得了治愈。腰骶椎结核仅仅有1例患者，接受了小切口脓肿引流手术，其他患者均微创治愈。

　　西方医学传入国内之前，中医外科主要实施的是丹毒、脓肿、疖、痈的引流外科治疗。随着西方医学的传入，外科手术的水平大大提高，解决了过去中医外科无法解决的复杂的退行性疾病、畸形、外科等疾病。同时，脊柱感染性疾病的治疗，在实施清除、切除、重建后也获得了彻底的改观。但是作为感染性疾病，这种彻底改观是否必要?从数十年的临床治疗发现，先进的影像学引导技术结合传统的引流理念可以从根本上改变常规的脊柱结核内固定手术理念和治疗方法。多数脊柱结核内固定治疗实属没有必要。

　　我们要记得孔夫子的话：身体发肤，受之父母，不敢毁伤，孝之始也。不到万不得已，人还是原装的好。