任高宏教授谈跟骨骨折的诊断与治疗

　　跟骨是人体最大的跗骨，形状不规则，关节面众多。跟骨骨折占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%;跟骨骨折7%~15%为双侧，60%~75%为关节内骨折;70%的患者存在合并伤，90%以上的患者为青壮年男性。近20年来，随着X线与CT等影像技术、内固定材料和固定技术、微创技术、麻醉技术等的快速发展，根据病人的全身和局部情况，选择合适的方法进行针对性治疗，极大提高了跟骨骨折的治疗效果。但由于跟骨及其周围组织解剖结构复杂，足跟部附近软组织较薄，血供较差，损伤易累及关节面，如果治疗不当并发症发生率高，常遗留后遗症，严重影响患者的生活质量。因此，跟骨骨折的治疗仍具有一定的挑战性。

　　主持人：什么是跟骨?

　　专家：跟骨为不规则的六面体短骨，前窄后宽，几何形态复杂，其后下方为负重点。跟骨有4个关节面，其上方三个关节面与距骨下关节面构成距下关节，前方关节面与骰骨构成跟骰关节。跟骨主要由松质骨组成，密度不一，外面仅有薄层皮质骨。跟骨内侧宽厚的隆起为载距突，骨皮质厚而坚硬;跟骨前下部由压力和张力骨小梁之间形成骨质稀疏的中央三角区，优秀向上，为血管进入髓腔区，是力学结构的薄弱区;跟骨后关节面的骨小梁密度最高。跟腱附着于跟结节中部，跖屈力强，维持足的稳定;跟骨外侧壁走行腓骨长短肌腱，内侧走行胫后神经血管及肌腱，腓肠神经位于腓骨肌腱的后方。跟骨解剖形态的完整性对维持后足正常的关节功能、足弓的支撑形态以及保证负重时下肢应力的正常传递具有重要意义。
[page]跟骨骨折的病情分类[/page]

　　跟骨骨折的病情分类

　　主持人：跟骨骨折的损伤是什么样的?

　　专家：跟骨骨折常为高速嵌入暴力所致，由高处跌落足跟着地后遭受垂直撞击最常见。由于跟骨外形及解剖结构的特点，低能量损伤常导致无移位或轻微移位骨折，高能量损伤常导致粉碎性或关节内骨折。

　　依据足在空间的体位和作用肌力不同，跟骨骨折出现不同类型。由扭转、肌肉牵拉等多可导致关节外骨折，而由直接垂直暴力和少数的扭转暴力导致关节内骨折。

　　1、关节外骨折

　　最常见的类型是累及前结节和结节。前结节骨折由足跖屈、内翻应力所致，可分为撕脱性骨折和压缩骨折。结节骨折是跟腱的强力牵拉所致，分为鸟嘴样骨折和撕脱骨折。此外，关节外骨折尚有较少见的跟骨结节内、外侧突骨折、载距突骨折、跟骨体骨折。

　　2、关节内骨折

　　垂直应力经距骨作用于跟骨后，由于距骨与跟骨的轴线不同，由剪切力将跟骨分为后外侧部分的跟骨结节骨折块与前内侧部分的载距突骨折块。应力继续作用，可造成典型的舌状骨折(骨折线向后方走行)、关节压缩骨折(骨折线向后上方走行)等。
[page]跟骨骨折的症状表现[/page]

　　跟骨骨折的症状表现

　　主持人：跟骨骨折临床表现有哪些?

　　专家：有明显的足跟着地外伤史，包括高处坠落伤、交通伤、运动伤等，并有足跟疼痛时，即应怀疑跟骨骨折的可能。物理检查可有以下体征：

　　1、伤后局部肿胀、淤血，皮肤可出现张力性水疱或血疱

　　2、足跟增宽，足跟内、外翻畸形，足跟压痛或叩痛明显

　　3、足弓塌陷，足底扁平，不能负重

　　4、踝关节或距下关节活动受限

　　5、严重者可出现骨筋膜室综合征，足部感觉障碍，被动伸趾剧烈疼痛

　　6、开放性损伤的伤口渗血，跟骨或肌腱外露

　　主持人：跟骨骨折治疗原则是什么?

　　专家：跟骨骨折的治疗方法主要有功能疗法、闭合复位外固定、理疗等非手术治疗，关节镜辅助复位经皮或小切口内固定微创手术治疗，切开复位内固定治疗以及Ⅰ期距下关节融合等，需结合患者的跟骨骨折类型、局部软组织损伤程度、全身情况、患者的主观愿望及医院的技术条件等综合评估后选择适当的治疗方法。移位的跟骨骨折优选切开复位内固定治疗。
[page]跟骨骨折的治疗方法[/page]

　　跟骨骨折的治疗方法

　　主持人：这种疾病要如何进行治疗?

　　专家：此类病的应证：适应于无移位或移位小于2mm的骨折，或年龄较大、功能要求不高或有全身疾病不适于手术的患者。需注意高龄并非手术禁忌证，而骨折伴随有大面积皮肤水疱、大范围的组织水肿、严重开放性创伤或威胁生命的损伤，则列为禁忌。

　　(a)无移位或移位小的关节外骨折;

　　(b)无移位的关节内骨折，或关节内骨折移位<2mm，无后足畸形;

　　(c)跟骰关节面受累少于25%的前突骨折;

　　(d)严重心血管、周围血管疾病或糖尿病不能耐受麻醉和手术;

　　(e)有生命危险的多发伤患者;

　　(f)合并其它疾病禁忌手术者;

　　(g)不能行走的老人、半身不遂及不合作者。

　　具体方法：伤后卧床休息，抬高患肢，应用冰敷和非甾体消炎药，功能支具外固定。伤后第2天开始主动背屈、跖屈踝关节，第3~5天用弹性绷带包扎，第6天进行踝关节内、外翻练习;3周在保护下或穿跟骨矫形鞋部分负重，6~8周后可完全负重，伤后3-4个月X线检查骨折愈合后恢复轻工作。