动脉导管未闭需与其他足以引起心脏连续性杂音的疾病如何鉴别?

高廷朝教授

　　高廷朝：(一)先天性主动脉-肺动脉间隔缺损为胎儿期主动脉隔发育不全。使主动脉-肺动脉间隔处留有缺损所致。其临床表现类似大的动脉导管未闭。鉴别诊断极为困难。连续性机器声样杂音更响。位置较低(低一肋间)可作为鉴别诊断的参考。但并不很可靠。比较可靠的鉴别诊断方法是右心导管检查时心导管由肺动脉进入主动脉的升部。逆行升主动脉造影见升主动脉与肺总动脉同时显影。二维超声心动图见肺总动脉和主动脉均增宽。其间有缺损沟通。也有助于诊断。如发生肺动脉显著高压出现右至左分流而有紫绀时。其上。下肢动脉的血氧含量相等。这点与动脉导管未闭也不相同。

　　高廷朝：(二)主动脉窦动脉瘤破入右心由先天性畸形。梅毒或感染性心内膜炎等原因所产生的主动脉窦部动脉瘤。可侵蚀并穿破至肺动脉。右心房或右心室。从而引起左至右的分流。其连续性机器声样杂音与动脉导管未闭极相类似。但位置较低一二肋间。本病多有突然发病的病史。如突然心悸。胸痛。胸闷或胸部不适。感觉左胸出现震颤等。随后有右心衰竭的表现。可助诊断。

　　高廷朝：(三)室上嵴上型心室间隔缺损伴有主动脉瓣关闭不全鉴别要点见本节"心室间隔缺损"。

　　高廷朝：(四)其它凡足以在左前胸部引起类似连续性机器声样杂音的情况。如冠状动静脉瘘。左上叶肺动静脉瘘。左前胸壁的动静脉瘘。左颈根部的颈静脉营营音等。也要注意鉴别。

　　高廷朝：本病预后一般较好。许多病人并无症状且有些寿命如常人。但未闭动脉导管粗大者可发生心力衰竭。肺动脉高压而发生右至左分流者预后均差。个别病人肺动脉或未闭动脉导管破裂出血可迅速死亡。

　　严重者婴儿期经常肺炎。心衰。久之可引致肺动脉高压。梗阻型肺血管病。甚至出现血流自肺动脉流入主动脉(称艾森曼格综合征)。

动脉导管未闭主要有哪些手术并发症[page]动脉导管未闭主要有哪些手术并发症[/page]

　　高廷朝：动脉导管未闭主要有哪些手术并发症?

　　1。术中大出血：最严重且常导致死亡的意外事故。发生大出血的破口较隐蔽。通常在导管后壁或上角。出现大出血。手术医师应保持镇静。迅速用手指按压出血部位。暂时止血后。吸净手术野血液。若降主动脉已先游离(切忌乱下钳夹)。可牵起条带(图28—07)。用两把动脉钳阻断主动脉上下血流。同时钳夹导管。然后切断导管。寻找出血破El。再连同切端一并用3—0或4—0无创伤聚丙烯缝线作连续或8字形间断缝合。如降主动脉未先游离，用示指按压暂时止血后。立即肝素化。紧急建立体外循环。分别在左锁骨下动脉根部和降主动脉或左股动脉插入动脉供血管。切开心包于右心耳或右心室流出道插入静脉引流管。迅速建立转流。并行血液降温。然后游离导管邻近的降主动脉。钳夹降主动脉的导篱。切断缝合导管和裂口。

　　2。左喉返神经麻痹：术后声音嘶哑的原因。除气管插管引起喉头声带水肿外：主要是术中牵拉。引起左喉返神经水肿。或结扎切缝导管时损伤神经。。致术后早期进水或流质时呛咳。声音沙哑。经泼尼松。维生素B1和B6以及理疗等治疗。水肿可于2～3周内消退恢复。神经损伤后声的关闭虽可由右侧声带移位代偿。使进食不致呛咳。但声音低沉沙哑则为长期性。

　　3。导管再通：一般发生于导管结扎术后。主要由于结扎管腔不够禁闭。或结扎线松脱。或因结扎线撕裂导管内膜。并发假隆动脉瘤。瘤内破裂而再通。发生率约在2%。临床上在术后早期或若干时日后又听到典型的心杂音。彩超证实主。肺动脉间有分流。过去多采用直接切断缝闭法治疗。由于导管周围有瘢痕组织。粘连紧密。游离导管困难。易引起破裂。故需冒较大手术风险。目前导管再通的处理有两种较妥当的方法：一是导管填塞术。简便易行。是优选的方法;二是深低温体外循环下经肺动脉缝闭导管开口。手术虽较复杂但比较安全。详见后。

　　4。假性动脉瘤：这是极严重的并发症。由局部感染或手术损伤导管所造成。临床表现为术后2周发热不退。出现声音嘶哑或咯血。左前胸上方可有杂音。胸部放射线摄片示肺动脉段突出呈现块状阴影。确诊后应尽单手术。以防突然破裂大出血致死j手术应在体外循环下进行。可参照体外循环导管处理法。主动脉切端可直接缝合或用人造织物补片修补。或行人造血管移植术。

　　5。乳糜胸;很少见。主要因解剖主动脉弓降部和左锁骨下动脉根部损伤胸导管。术后早期发现;当再次进胸。在上述部位找到乳糜漏出口予以缝扎。较晚发现。则行保守疗法。如不奏效。再剖右下胸。在膈肌上半奇静脉旁缝扎胸导管。

　　高廷朝：一内科治疗防治感染性心内膜炎。呼吸道感染及心力衰竭。早产儿动脉导管未闭。可用消炎痛0.2-0.3mg/kg或阿斯匹林20mg/kg。每日4次口服。以遏制前列腺素合成。使导管闭合。对肺动脉高压的较大儿童或成人。可经导管注入填塞剂或闭合剂以阻断分流。

　　高廷朝：二外科治疗手术结扎与切断缝合手术。理想年龄为4-15岁。若病情进展快或反复呼吸道感染。心力衰竭。难以控制的感染性心内膜炎。也应争取早日手术。
（本文转载来源搜狐健康）