近年子宫内膜异位症的发病率呈逐年上升趋势，内异症与痛经、慢性盆腔痛、性交痛、月经异常和不孕等互相作用，严重影响女性的生殖健康。为此求医网邀请了北京大学第一医院妇产科主任医师周应芳教授，和大家共同探讨“子宫内膜异位症的诊断和治疗”话题。周教授从1988年开始从事子宫内膜异位症和子宫腺肌病的专向研究，在腹腔镜及宫腔镜手术方面有较深造诣，擅长于妇科内镜手术。现任中华医学会妇科内镜学组委员， 《中华妇产科杂志》等7家杂志编委，北大医院妇产科国家新药临床试验基地负责人。

周应芳

　　主持人：大家好，本期专家微访谈正式开始啦。此次邀请到的嘉宾是北京大学第一医院妇产科主任医师周应芳教授，和大家共同探讨“子宫内膜异位症的诊断和治疗”的相关话题。欢迎大家踊跃提问。 周老师您好

　　周应芳：大家好，很高兴有这个机会和大家进行学术交流，希望对大家有所帮助。

　　网友：孕三烯酮是临床常用的治疗保守性手术后子宫内膜异位症的药物，但越来越多的文献报道孕三烯酮损害肝功能;且出现HDL-C下降和LDL-C升高,对心血管的有潜在危险。这样的话，是否还能作为保守性术后内异症治疗的优先选择治疗药物?

　　周应芳：这个问题非常好，确实有这方面的副作用，一般认为，肝功升高可用药物控制，不会造成严重后果，对血脂有影响，但疗程最多半年，对心血管的影响并不会太大

　　网友： 周教授，我所在的县医院妇产科用米非司酮治疗确诊的内异症病人。用法：患者于月经第一天开始每晚睡前空腹口服米非司酮5 mg, 连服6个月。费用低、疗效确切，肝肾副作用不大，请问您这种方法可以在基层临床推广吗?

　　周应芳：米非司酮治疗子宫内膜异位症和子宫肌瘤国内外都有报道，有一定效果，但长期应用会刺激子宫内膜，导致内膜增生，甚至癌变的报道，所以目前国内SFDA(药监局)尚没有通过治疗子宫内膜异位症的批准，所以暂不宜推广，

[page]如何进行临床治疗?[/page]

　　网友：对于仅表现为不育而无其他临床症状的子宫内膜异位症病人，请问周教授，该如何进行临床治疗?谢谢!

　　周应芳：首先没有任何其它症状，如何诊断子宫内膜异位症?如果腹腔镜诊断，术中应同时治疗，如果触诊检查盆腔节节，怀疑是内异症，应该做腹腔镜手术，如果是复发的内异症，伴有不孕，也无症状，建议助孕

　　网友： 请问周教授，血清CA125、 EMAb 在内异症的诊断及疗效评估上参考价值有多大?

　　周应芳：CA125升高多见于中重度子宫内膜异位症，多数在200以下，子宫内膜抗体目前研究不多，可能和少数不孕症有关，研究还有待于进一步积累资料

　　网友：《国内妇幼保健》2012年第3期，发表了一篇题为《妇科手术患者子宫内膜异位症发病因素分析》，其结论为：“脑力劳动者、A型血、剖宫产史及原发性痛经为经手术证实子宫内膜异位症的主要危险因素，妊娠次数为保护因素。”请问周教授，该结论对于内异症的临床预防是否有一定的参考价值?

　　周应芳：跟以前在中华妇产科杂志上报道的结论是一致的

　　网友：周老师好!你访谈时间我夜班，护士，我8月份上环后的月经期延长到15天，量比以前稍多一点，在后8天仅是蹲的时间长一点有血丝而已，需要处理吗?

　　周应芳：可能是上环后的正常反应，应观察3个月再说

　　网友：我也是子宫内膜异位患者，2002年腹腔镜手术，最近症状加重，查CA-125：45。怎么办?

　　周应芳：CA125 45符合目前病情，不算太高，如果症状严重可去治疗

　　网友：周老师，对于青春期子宫内膜异位症患者的治疗，是否应参照成年女性的标准选择术后药物治疗的各种方案?依照成人标准，其长期的确切疗效和安全性如何?

[page]16岁以上的患者参照成人用药，应用有效同时副反应低的药物治疗[/page]

　　周应芳：16岁以上的患者参照成人用药，应用有效同时副反应低的药物治疗

　　网友：GnRHa为何能成为子宫内膜异位症的一线药物?术后单独应用GnRHa疗法有何副作用?

　　周应芳：GnRHa副作用除更年期症状和骨钙丢失以外，是比较小所以在发达国家列为一线用药，在我国在发达地区也逐渐成为主流用药

　　网友：内异症药物治疗的原则有哪些?药物治疗分为哪几大类?

　　周应芳：手术治疗为主，药物为辅

　　网友：教授您好，输卵管通液术手术时间是月经干净后3-7天为宜，但这个时间有很多病人子宫内膜已经长出来了，尤其是经期较长的病人内膜更厚，这样手术的话会不会引起子宫内膜异位症啊?

　　周应芳：通液较好在月经干净后进行，由于种种原因，患者不一定能在规定的时间手术，术后反复冲洗盆腔，有好处

　　网友： 周老师，您作为中华医学会妇产科分会子宫内膜异位症协作组成员之一，2007年参与制定了《子宫内膜异位症的诊断与治疗规范》，请问该临床指南对于内异症该的诊断方法如何论述?

　　周应芳：异位症诊断是以腹腔镜手术为通用标准

[page]内异症治疗中的反加疗法(add-back therapy)及使用反加疗法的原因?反加疗法的局限性有哪些?[/page]

　　网友： 请周老师介绍一下内异症治疗中的反加疗法(add-back therapy)及使用反加疗法的原因?反加疗法的局限性有哪些?

　　周应芳：用GnRHa 后3周雌激素水平会达到绝经期水平，患者会出现更年期症状，同时伴有钙流失，补充少量雌孕激素，可缓解更年期症状，减少钙丢失，提高病人依从性，延长治疗时间，可从用药后1个月开始反向添加，但用药超过半年，必须使用反向添加，使用反向添加疗程可延长数年，也可能是相对安全的

　　网友：一患者10年前做了子宫内膜异位症的囊肿剔除手术。现左侧卵巢有一约6CM多的囊肿，子宫有多个小肌瘤，最大约1CM多，并有轻度的子宫腺肌症。平素月经规则，28天左右，经量正常，伴有痛经。现在是否需要手术?如需手术，应优选哪种方式?

　　周应芳：这个病人适合腹腔镜手术，仍可做卵巢囊肿剥除术，但如果术中发现是包裹性积液，患者已生育，切除患侧输卵管

　　网友： 剖宫产后切口子宫内膜异位症70-80%发生于腹部横切口的病例，细究原因：1：各层间腔隙很大(土壤面积大)，2：似畚斗状，羊水、血及内含微型子宫内膜碎屑等物极易存留3：难用纱布保护切缘。请教周教授，纱布及冲洗可否预防此类情况发生(措施之一)?有无其它预防措施?

　　周应芳：取胎盘之前保护腹部切口很重要，关腹之前冲洗伤口很重要，对这种病人应进快手术

　　网友：一子宫内膜异位症患者进行孕三烯酮治疗：月经第一天开始2.5mg，每周2次，连服6月。是不是不管中间月经来不来都这样用吗?还是等下次月经来再用?

　　周应芳：如果用药2个月，月经还来的话，应该加量，到每周三次，最多不超过4次。可能会减少子宫出血，提高闭经率

　　网友：年轻的内异症病人术后接受GnRHa短期治疗后，主要经历的副反应是低雌激素症状，骨量丢失的问题并不明显。反加治疗将提高血清的雌激素水平，对于促进内异症病灶的萎缩不利。请问周老师，此时的治疗上该如何进行选择?

　　周应芳：返向添加不会加重症状，不会减低疗效，但病人会阴道出血

　　网友：手术和规范药物治疗,病灶缩小或消失以及症状缓解后,再次出现临床症状且恢复至治疗前水平或加重,或再次出现子宫内膜异位病灶称为内异症复发。请问周老师此时的治疗原则是什么?

　　周应芳：跟复发前治疗原则一样，如果手术后复发，采取药物治疗，药物治疗后采取手术治疗，如果合并不孕，以助孕为主

[page]请周老师推荐一种适用于恐惧雌激素致癌、雌激素慎用或禁用的患者，新的安全、有效、方便的反加治疗方案。[/page]

　　网友： 请周老师推荐一种适用于恐惧雌激素致癌、雌激素慎用或禁用的患者，新的安全、有效、方便的反加治疗方案。

　　周应芳：这种情况适合用黑升麻(莉芙敏)是一种植物药提取对乳腺癌患者都可用

　　网友：子宫内膜异位症多发生在盆腔(约95%)，少数在盆腔之外(约5%)，就受累器官而言，卵巢最易侵及。请问，有没有宫颈受累的子宫内膜异位症?临床上是否比较少见呢?

　　周应芳：有，宫颈表浅的内异症容易发生在宫颈手术后，尤其是手术后很快来月经的病人，宫颈深部的子宫内膜异位症可能是子宫腺肌病的延伸，宫颈周围也可能哟子宫内膜异位症，称为深部子宫内异症，少见，但危害较大，近几年受到重视

　　网友： 有文献报道，“腹腔镜切除直肠陷窝与直肠阴道内异症，能使患者获得较高的累计受孕率与盆腔痛缓解。” 请问周教授，这种您的临床实践经验是这样吗?

　　周应芳：近期已有数篇国外文献报道支持这个观点，个人经验不多，难下结论

　　网友：请问周老师，黑升麻异丙醇提取物治疗内异症患者，使用GnRHa后出现的出汗潮热等围绝经期症状的作用主要机制是什么?

　　周应芳：黑升麻通过下丘脑影响中枢神经递质，通过这个来调节体温调节中枢，达到缓解潮热多汗的目的

　　网友：请问教授，一患者因子宫内膜异位症服用孕三烯酮.停药三个月没来月经.现查已怀孕39天.这种情况是否要终止妊娠?对胎儿有何影响?

　　周应芳：从理论来说，药物已从体内清除干净，对胎儿没影响，但是胎儿畸形和发育与感染遗传等关系更密切，所以不能保证胎儿是正常。

　　网友：OPN(骨桥蛋白)的表达与子宫内膜异位症患者的疾病分期及预后密切相关。那请问周教授，血清OPN是否有望成为诊断内异症及预后的简单、方便及无创的指标之一?

　　周应芳：OPN存在于子宫内膜和胚胎着床和种植关系更密切，血清指标来预测诊断内异症还不能下结论，可能性不大

　　网友：内异症患者存在雌激素阈值的窗口(E2 30-45pg/ml)，在此窗口值内子宫内膜异位病灶不易复发，也能预防低雌激素不良反应。但因不同个体雌激素的窗口值大小、高低存在差异，故很难控制给药剂量。请问周老师，此时应该如何解决内异症患者的激素替代治疗问题?

　　周应芳：患者做了全子宫双侧附件切除术后，用雌激素叫雌激素替代治疗，这时用小剂量就可以了

　　网友：病人卵巢功能差，FSH8.7, E2 80 , 促排卵治疗后B超示卵泡5 个，取卵3个，胚胎2个，2级，3级各一个，移植后未孕，取卵时发现一管卵泡液里有褐色液体，推断是巧克力囊肿，病人有子宫内膜异位症，在做试管之前因输卵管积水，作过腹腔镜，当时未发现子宫内膜异位症，现在病人应该如何调理

　　周应芳：如果有巧囊，阴道超声波可诊断出，因腹腔镜没发现，不见得是巧囊，可能是积液的液体，或出血性卵巢囊肿的液体，这种情况主要看超声者的经验，可继续做试管婴儿

　　主持人：鉴于时间关系，今天的访谈暂时进行到这里，感谢诸位的热情参与!感谢周应芳老师的耐心解答，有机会求医网还会邀请您为网友在线答疑。祝您工作生活顺利，后会有期

　　周应芳：谢谢各位妇产科同道的参与，希望我的回答对大家有所帮助，还要谢谢梁蕾帮助快速准确输入文字。
 

（本文转自：微访谈）