彭永德教授谈糖尿病如何监测血糖?

　　主持人：各位求医网友大家好，11月14日是世界糖尿病日，我们有幸邀请到上海交通大学附属第一人民医院彭永德教授跟我们聊一聊国内糖尿病防控面临的形势以及糖尿病管理以及血糖监测方面需要注意的事项，欢迎彭教授。

　　彭永德：各位网友大家好。

　　关注糖尿病、了解糖尿病、预防糖尿病

　　主持人：今年糖尿病日的主题是糖尿病立即行动，您怎么理解这个主题，为什么要立即行动?

　　彭永德：据世界卫生组织的统计，目前我们全球拥有糖尿病患者超过3.8亿，我们国内目前据08年国内的调查，现在国内有9240万糖尿病患者，糖尿病危害性在于它带来各种慢性并发症，是现在主要的影响人民健康的一个慢性非传染性疾病，也是我们致死和致残的主要因素。另外糖尿病的发展这几年还是以比较迅猛的速度发展，已经成为非常严重的公共健康问题，所以面对目前这个严峻的形势包括我们国家在内，我们各级政府、学术组织还有糖尿病专业的队伍实际上对糖尿病给予极大的关注。今年的联合国糖尿病日就针对这个形势提出防治糖尿病应立即采取行动，而且这种行动不仅是糖尿病患者，而且是面对整个人群。大家都要关注糖尿病了解糖尿病，预防糖尿病。

　　主持人：具体我们应该怎么样来预防?

　　彭永德：糖尿病的防治是一个非常庞大的社会问题。

　　第一个层面对我们公共层面的，对所有的民众大家都要了解糖尿病，大家应该清楚糖尿病的发展是由于我们现在的生活环境变化导致了患病人数的急遽增长。我们进行大力的糖尿病知识的宣讲，让我们的民众有一个健康的生活方式。我们现在提出来管住嘴迈开腿，有一个健康的生活方式，减少肥胖，减少一些不良的生活习惯，这是第一层面。

　　第二层面，需要我们对那些有高危因素的人群要定期进行糖尿病的筛查和检查，及早发现糖尿病。这些高危人群比如体重超重或者有高血压心脏病或者原来有高血脂、脂肪肝的，再有家里有家族史，过去曾经有过血糖异常的历史，这些人都属于高危人群，这些病人应该定期至少每年一次要到正规医院进行糖尿病检查。同时不能光查一个空腹血糖，还要查餐后血糖，这样及早发现高危人群。

　　第三，对广大糖尿病患者要进行综合合理的治疗，我们提出来首先大的综合就是你要良好的控制血糖，良好的控制血压，良好的改善血脂，另外还要控制体重，还要戒烟限酒，这是大的方面。对于糖尿病的病人血糖控制怎么进行血糖管理，也要进行糖尿病的健康教育，另外糖尿病血糖规律的监测，还有合理的饮食，另外适当的运动，还有药物，这些应该是从几个方面进行综合的治疗，这样的话才能真正降低糖尿病慢性并发症尤其是心脑血管并发症，减少死亡。从这几方面着手。

　　遗传因素和环境因素共同决定糖尿病的发病

　　主持人：彭教授再跟我们谈谈糖尿病的发病因素有哪些?

　　彭永德：糖尿病包括1型糖尿病包括2型糖尿病，还有妊娠糖尿病及特殊类型糖尿病，我们今天讲的主要是2型糖尿病。2型糖尿病发病的因素分成两大类，一个是遗传因素，第二个是环境因素。2型糖尿病病人很多都有家庭多个成员同时患病或者先后患病，说明它确实有一种遗传的倾向。遗传因素和环境因素又相互作用，遗传可能是一个背景，它还不构成糖尿病的发病条件。如果在环境因素的作用下，你再有遗传背景，那发病率非常高。我想我们对每个人，遗传因素是不可改变的，但是我们可以改变很多因素。比如说环境因素有哪些，第一人口的衰老，老龄化社会发病率就很高。第二，生活方式的变化，我们的饮食结构发生变化，造成肥胖，肥胖是糖尿病一个非常相关的因素。第三，活动减少，活动量不够，平时运动不够。我想这在现实社会里面是非常严重的问题，大家平时的体力劳动体力运动非常缺乏，非常不足。当然还有其他因素，比如有的小孩出生的时候低于3000克以下，成人以后发生糖尿病的几率比正常体重婴儿发病率高。还有一些其它的因素，比如现在有一些药物可以跟糖尿病发病有关，还有一些疾病跟糖尿病的发病也有关。在发病因素里面，我们不能改变的我们就没有办法人为改变，但是很多方面是人为可以改变的，比如说你可以从饮食运动的角度进行合理安排，再加上尽可能克服或者减少肥胖的发生，很多人得了糖尿病会埋怨父母遗传，实际上现在发不发病取决于你个人，你后天因素环境因素起着决定性的作用。这一点很重要，你有家庭的糖尿病遗传状况，但是你通过健康的生活方式不一定得病。反过来你没有家庭遗传的因素，但是你的生活方式很不健康，那你也会同样会得糖尿病。这里面更强调改变我们后天的因素，环境因素可以改变。

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　　血糖监测部分

　　血糖监测的重要性以及血糖监测的方法

　　主持人：今天的话题聊聊血糖监测，血糖监测为什么重要，目前针对这方面有什么样的方法?

　　彭永德：这是一个很好的问题，我们糖尿病是一个慢性进展性的疾病，它的血糖会表现为逐渐的难以控制，越来越难控制，需要的药物逐渐增加剂量或者增加品种。主要表现在胰岛β细胞功能有一个进行性衰退的自然病程，我们在糖尿病治疗的时候为什么要做血糖监测?

　　第一个是达标的需要，比如说我们希望一个病人的空腹血糖控制在7以内或者是4.4—7 mmol/L，餐后控制在4.4—10 mmol/L，必须要做规律的血糖监测才能够保证血糖的控制，另外才能够促进糖化血红蛋白的达标。

　　第二个是安全性的需要。因为有一部分降糖药是会造成低血糖的，尤其是打胰岛素的病人，做监测的时候容易发现低血糖，这样帮助调整治疗方案。

　　在监测方法上现在有几种：

　　一种是自我血糖监测，我们简称叫SMBG，我们可以买血糖仪，自己在家里进行血糖监测，这个是大家比较提倡的，因为可以随时做血糖监测比较方便。

　　第二，可以到医院抽静脉血做血糖监测，这样不是太方便。

　　第三，就是测量糖化血红蛋白，糖化血红蛋白是反映两到三个月的血糖平均控制水平，这个血糖达标就说明你最近两三个月血糖整体控制平稳。糖化血红蛋白对于血糖控制不佳的病人一般三个月要进行一次监测，如果血糖控制平稳的病人一般一年做两次血糖监测。

　　第四，进行连续的血糖监测，现在简称CGMS，佩戴机器在三天时间内连续记录血糖，这样的话血糖全貌就能反映出来，花费相对比较大，而且必须到医院去做，但它可以非常精细的反映血糖状况。

　　我们称糖尿病患者血糖监测要包含点线面，点：就是任何一个时间点的血糖，空腹血糖、餐后血糖等都是测量点的血糖。线：就是连续血糖监测，连续一到三天。面：就是测量糖化血红蛋白。

　　主持人：刚才提到餐后血糖和空腹血糖，空腹血糖难道不能代表血糖标准?

　　彭永德：不能代表血糖的全部。

　　餐后血糖监测的意义以及餐后血糖增高的解决方法

　　主持人：餐后血糖监测意义在哪儿?

　　彭永德：在我们国内做的一些研究，国内的糖尿病病人绝大多数以餐后高血糖为主，上海做的研究大概80%多的病人都是以餐后血糖或者在餐后血糖基础上伴有空腹血糖，第二个近年来越来越多的研究认为餐后高血糖和我们的心血管事件关系更密切，比空腹高血糖关系更密切。因为餐后血糖的增高是造成一天血糖波动重要的指征，波动的病人容易引起氧化应激、炎症反应，这样会造成内皮功能损伤动脉硬化出现心脑血管病变。再一个是治疗的需要，单纯从空腹血糖达标或者血糖控制，但是糖化血红蛋白往往很难得到满意的控制，如果这个病人空腹和餐后血糖同时达标，糖化一般来说就控制比较好，从治疗的角度也是需要监测餐后血糖。我们在血糖监测的时候除了监测空腹血糖，同时要监测餐后血糖。

　　主持人：国内餐后血糖增高的表现比较多，有没有针对这样情况的解决办法?

　　彭永德：餐后血糖的控制实际上也是几个方面：

　　第一从生活上面，你的饮食结构、饮食量这个是造成餐后血糖增高的影响因素。一旦饭吃的比较多，餐后高血糖就增加比较多，还有吃的食品结构，有一个概念我们叫升糖指数，对于有些食物吃了以后血糖升的幅度比较高，有的血糖升的幅度不高。同样粗粮和细粮，粗粮的升糖指数就低一些，细粮越是比较细，越是烹饪时间比较长的食品相对来说升糖指数就高。这是从饮食量、饮食结构和饮食的升糖指数来说的。

　　第二，糖尿病的治疗提倡运动，餐后运动可以帮助餐后血糖的达标，糖尿病病人都有认同，活动一下血糖就有改善。

　　第三，控制餐后高血糖的药物有口服药也有胰岛素。口服药里面比较常用的第一是α糖甘酶遏制剂拜唐苹，遏制餐后血糖高峰，延缓葡萄糖吸收，在国内也是非常常用的一个口服降糖药。另外还有短效的胰岛素促泌剂，格列奈类的药物。现在还有一些新的药物，能够增加内源性的胰高血糖素样肽，我们叫GLP-1，现有一种药物遏制GLP-1分解的药物DPP-4遏制剂，它主要是控制餐后高血糖为主，当然也可以直接用，刚才讲的GLP1的类似物，我们市场也有这类药，比如利拉鲁肽类的药物，主要是控制餐后高血糖。另外胰岛素比如短效的尤其是新的胰岛素短效类似物。我们在临床上应该说还是有很多的选择，在这方面可以咨询医生，但是在控制餐后血糖的药物， α糖甘酶遏制剂拜糖苹是最常用的药物。

[page]自我血糖监测怎么做[/page]

　　自我血糖监测怎么做

　　主持人：彭教授介绍一下自我血糖监测在什么样的点来做，怎么来做?

　　彭永德：血糖监测从糖尿病治疗指南的角度，做自我血糖监测对于血糖平稳的病人基本达标的病人，糖化达标的病人，一般每周做一到两次血糖监测就行。另外，每三个月或者六个月查一次糖化就可以了。但是对于血糖没有达标的病人，我们就要增加血糖的监测。比如我们用一些能够容易引起低血糖的这些药物比如磺脲类降糖药，一般要求每天较好能够测两个点的血糖，但是每天测两个点的血糖我们不建议病人固定在两个时间点，可以交叉监测。比如今天测早餐前早餐后，明天同样可以测中餐前中餐后，再一天晚餐前晚餐后，这样可以全面了解血糖的控制。很多病人只测空腹或者只测早餐后，其它时间点不测。另外对于胰岛素治疗的病人一天最少做两次血糖监测，强化治疗一般监测三次到四次血糖，这是病人在家治疗。但是住院监测，当然现在医院都是有监测次数会多，因为调整治疗的需要。住院我们一般采用四点法，六点法，七点或者八点，四点就是早餐前、早餐后、晚餐前、晚餐后，也有人早餐前、早餐后、中餐后、晚餐后，也有用这四个点。如果是六点法就是三餐前和餐后的一般两个小时的血糖。如果是做七点一般我们会加一个特别是打胰岛素有中效和长效胰岛素的病人需要加一个凌晨三点钟的血糖。如果是住院有一些病人可能加一个睡前血糖，如果这样的话变成八点去了。一般来说我们病人在家治疗一般不需要做这么多次的血糖监测，我们监测血糖也不是监测的越多越好，越多的话一个是病人会疼痛，比较麻烦，也影响病人生活。第二，这个还是有一定的花费。根据血糖情况治疗的情况制订一个合理的监测方案，不是每个病人都测的越多越好。这些问题可以根据糖尿病宣传的小册子借鉴建议是咨询一下医生，这样的话合理监测。

　　主持人：大家在家里做自我监测的部分，餐前多长时间，餐后多长时间?

　　彭永德：餐前吃饭前就行，餐后一般我们监测两小时血糖，当然也可以监测餐后一小时血糖，我们讲的大多数是餐后两小时血糖。

　　主持人：您能不能总结一下刚刚谈的几种血糖监测方法?

　　彭永德：实际就是三种，一种是随机血糖的监测。第二个，糖化血红蛋白，近年来也有糖化白蛋白，这个指标反映的长短与糖化血红蛋白不一样，糖化血红蛋白反映两到三个月的平均血糖水平，糖化白蛋白反映一两个礼拜血糖的控制状况。第三就是连续血糖监测。

　　为什么容易血糖波动，并发生低血糖?

　　主持人：血糖波动有高有低，低血糖是什么样的表现?高血糖是什么样的表现?

　　彭永德：高血糖就是糖尿病的表现，高血糖一般轻度增高没有症状，一般的糖尿病要高的明显升高的病人才会有症状，有一些病人并没有症状，糖尿病典型的症状就是口干喝水多小便增多，吃饭饭量增加，胃口增加，还有体重减少或者是体力下降，我们简称“三多一少”，多饮多尿多食体重减少，但2型糖尿病往往没有症状的。这是高血糖，再高引起病变，引起休克等等。

　　另外低血糖是我们糖尿病病人不可忽略的，只要接受降糖治疗发生低血糖都是难免的，糖尿病病人的低血糖标准是3.9毫摩尔每升以下，对于非糖尿病病人血糖是2.8毫摩尔每升，糖尿病病人的低血糖标准比非糖尿病病人的血糖标准高。低血糖有几个阶段，最早的时候一般的交感神经兴奋症状有饥饿感、手抖、心慌、出汗，再进一步发展病人出现反应迟钝或者病人出现异常的行为，出现认知上的问题，再严重出现昏迷甚至造成死亡。低血糖是糖尿病病人治疗过程当中非常常见的，治疗应该警惕低血糖的出现，及早处置。如果治疗方案药物的不合适及时进行调整。低血糖在短期内比高血糖的危害要大，特别是对于年龄大的病人，或者是健康状况比较差，或者心脑血管疾病以后的病人，往往会造成一些意外包括心脏的意外。美国有一位非常优秀的教授就说糖尿病的低血糖要引起高度重视，他有一句经典的话，一次医源性的低血糖由此引发的医学事件可以抵消一生维持血糖所带来的益处。

　　主持人：有没有一个数据什么样的人群比较容易患低血糖或者比较容易得高血糖得糖尿病?

　　彭永德：我们糖尿病分1型和2型。1型更容易出现低血糖，胰岛功能很差，靠外源性胰岛素的补充，所以非常容易出现低血糖。2型糖尿病随着病情的加重到了一定程度，胰岛功能衰竭也容易出现低血糖，这是从病情来说。第二个从治疗的角度，病人吃了胰岛素促泌剂，包括过去用磺脲类降糖药，还有包括现在格列奈类降糖药，会增加低血糖风险，另外，最主要的是胰岛素治疗情况下非常容易发生低血糖，非常常见。第三，有些病人没有很好的饮食包括运动方面的配合，你吃了相关的药物没有及时按时吃饭，或者活动过度也会造成低血糖，生活因素也可能会诱发低血糖。

　　主持人：高发人群大概是什么样的?

　　彭永德：胰岛功能比较差，用胰岛素治疗。

　　主持人：年龄有什么差别?

　　彭永德：没有什么区别。尤其要强调的是，如果反复发生低血糖或者有神经病变，这些病人有低血糖但没有临床表现，我们就叫做非觉察性低血糖，对这些病人还是要高度关注，这种疾病危害很大甚至昏迷，对这些低血糖的病人应该加强血糖的监测。

[page]有什么方法来应对低血糖?哪些药物可以改善血糖波动的变化?[/page]

　　有什么方法来应对低血糖?哪些药物可以改善血糖波动的变化?

　　主持人：我们有什么方法来应对低血糖?

　　彭永德：应对低血糖从治疗的理念上说，如果β细胞功能还可以，通过合理饮食维持它的功能或保护它的功能，β细胞保护以后出现低血糖的风险就减小。第二，我们治疗药物特别是用胰岛素促泌剂或者胰岛素的病人，药物的剂量要掌握，不可以用过量，不同的时段用量不一样。另外饮食，糖尿病要控制饮食，并不是说饮食越少越好，吃的越少越有可能出现低血糖。容易低血糖的病人饮食要相对定时定量，还包括运动，也要循序渐进，另外运动量也要适量，过度运动会加重低血糖。当然还有一些药物，我们糖尿病比如磺脲类降糖药，合用其它药物可以增加药物的疗效，这类药物你要吃的话注意，如果你同时吃一些其它药物建议咨询一下医生。

　　主持人：血糖有高有低，血糖波动，血糖波动对人体有什么样的危害?

　　彭永德：这几年来特别是有了连续血糖监测这个技术以来，大家对这个非常关注。血糖的波动一个现在认为是造成我们体内氧化应激的重要因素，产生超氧离子，超氧离子就会对组织细胞进行攻击产生损伤，这是第一。第二，氧化应激和血糖波动会产生内皮细胞功能损伤，内皮功能细胞损伤是动脉粥样硬化最早期的阶段，内皮功能损伤。血糖的波动，氧化应激以后进一步加重胰岛细胞功能的凋亡死亡，加重糖尿病病情。

　　主持人：有什么药物可以改善血糖波动的变化?

　　彭永德：血糖波动首先找一下原因，第一看饮食，这一顿吃的很多，下一顿吃的很少，暴饮暴食，这是第一个。第二，药是不是适量。现在用一个药，这个药物的剂型是不是合适，剂量是不是合适，可能由于不合适造成血糖波动。这个要请医生进行必要的方案修改和调整。从减少血糖波动方面，刚才我们讲到拜唐苹是一个延缓葡萄糖吸收，另外会出现削峰平谷的作用，大幅度减少血糖波动。比如你打胰岛素的病人如果加拜唐苹，血糖波动就减少，血糖下来更趋于平稳。其它也有药物有类似的作用，但是用的比较多的就是拜唐苹这个降糖药。

　　交大附属第一医院糖尿病治疗的经验分享

　　主持人：您刚才提到大家对糖尿病的治疗认识有一些误区和局限，交大附属第一人民医院在治疗方面有什么样特殊的经验跟大家分享?

　　彭永德：我所在的医院是上海交通大学附属第一人民医院，我们科室也是一个在上海乃至国内内分泌专科也是一个历史比较长的科室，今年建科已经56年了。现在我们科有专业医生25个，另外我们还有一个设备非常齐全的糖尿病研究室，在糖尿病治疗方面我觉得这几年我们还是摸索了一些方法。第一个对于病人提出来综合风险评价，病人来了以后我们首先看他今后发生心血管风险有多少风险等级，这样给我们糖尿病治疗制订一个大的原则提供帮助。现在我们提出来ABC方案，A就是说我们糖化的控制，糖化简称A1C，首先要血糖控制，A第一个控制血糖，第二个A其中也包括抗凝阿司匹林，A是指两个方面。1就是这个病人是不是有高血压，血压是不是达标，是不是需要经过降血压药物的治疗，4B是血压。第三个血脂管理，C是胆固醇英文的第一个字母，对于高风险的病人我们强调调脂，调脂从指南里面提倡以他汀类药物为基础的调整方案，这样会减少将来动脉硬化的进展和心血管临床事件的发生。我们对糖尿病的治疗切记单纯的降血糖，单纯降血糖最后病人的获益有限，光把血糖降下来了，血脂没管理好，血压没管理好，还有体重其它方面，我们的糖尿病引起的心血管问题往往又和血脂问题、血压问题和抽烟这些结合在一起构成一个多重因素。这是一个方面。

　　第二，我们在糖尿病治疗里面特别对住院病人我们会有一个营养科的联合诊治，营养师会和我们医生共同为病人制订个体化的饮食方案。这样的话我们饮食管理相对比较规范，也对今后的出院以后的长期治疗是一个指导。

　　糖尿病预防以及糖尿病患者的注意事项

　　主持人：今天是世界糖尿病日，这样一个日子也是为了要向大家正确的宣传正确对待糖尿病这样一个病，您能不能跟大家总结一下怎么样预防糖尿病以及得糖尿病的患者需要注意哪些方面。

　　彭永德：第一，预防糖尿病是针对我们每个人。我们要有健康的生活方式，要合理的饮食，合理的运动，这个是非常重要的，要想远离糖尿病必须要做好这方面的生活安排。对于我们中老年人较好每年做一次血糖筛查，做一次糖尿病筛查。第二，糖尿病诊断以后确诊以后不要过于悲观，过于紧张，糖尿病是可以控制是可以长期维持健康的状况，也可以同样和我们正常人一样的健康长寿，但是要合理控制。对于糖尿病诊断以后要进行综合的干预，一个要制订饮食计划，饮食控制，有条件的地方可以去咨询一下专门的营养师。没有条件的地方可以咨询医生，也可以买一些比较规范的糖尿病的宣传手册，这里面会讲得非常具体非常明确。第三，要适量运动。还有在糖尿病治疗药物选择，我倒建议我们的病人较好是去看医生看病，通过医生给你正确的诊断制订合理方案，不是说你随便去买点药吃吃。第四，糖尿病病人做血糖监测。还有我们要定期进行糖尿病教育和糖尿病知识的学习。

　　主持人：谢谢彭教授今天的介绍，希望通过这个节目大家对于糖尿病以及糖尿病监测有一个更深刻的认识。谢谢彭教授，谢谢大家。