专家杜玉堂谈 浆细胞性乳腺炎实际包括三种病

　　专家简介

　　杜玉堂 主任医师、教授，1977年开创乳腺专业;1984年创办国内第一家乳腺专科医院(北京济慈乳腺医院)任服务院长;1986年成立东直门医院30张病床的乳腺科;1996年任国内中医研究院特色医药合作中心主任、长城医院副院长;1999年10月反聘北京中医药大学东方医院，重建乳腺科。擅长子宫内膜异位症的中医治疗和手诊研究，主管教育部手诊科研课题，现任国内中西医结合乳腺病协作组组长，国内中医乳腺病专业委员会副主任委员。

　　记者：一般医生说的“浆乳”实际包括了那些病?

　　专家：“浆乳”是我们对浆细胞性乳腺炎的简称，是乳腺科专业里的一种特殊的慢性炎症，非专业医生一般不了解，由于发病率不高，有些乳腺科医生对此研究的也不深。我常对病人说你的医生能告知你“浆乳”已经不错了，乳腺科服务知识就算及格。在我经治的近百例“肉芽肿”病人毫无例外的都有经过各地多家大医院辗转求医的过程，只有极少的几例明确诊断为“肉芽肿”，说明他们所说的“浆乳”实际包括了“肉芽肿”和导管扩张症在内。我们所说的“浆乳”指的是乳腺瘘管，学名叫慢性复发性乳晕旁脓肿或瘘管，是乳头及其输乳管、大导管发育不良的畸形所致，病变是以乳头或乳晕为中心的反复发作性炎症。“肉芽肿”是肉芽肿性小叶性乳腺炎的简称，是对以前积存的乳汁的迟发型超敏反应，在外伤、激素、过敏等诸多因素刺激下突然发病，病变以腺泡小叶为中心，与大小导管无关，因此是弥漫全乳甚至双乳的病变，经常伴有高催乳素血症或风湿性改变，所以是全身性自身免疫性疾病的一种类型。至于导管扩张症的概念就更加混乱，大多数病理专家是看到导管扩张就叫“扩张症”，而不管临床表现如何，甚至包括我们所说的“浆乳”，因此各地病理报告极不规范，导致各地对乳晕旁瘘管即浆乳PCM、导管扩张症MDE、肉芽肿性小叶性乳腺炎GLM诊断差异甚大，着实有召开国内研讨会的必要。我们的病理切片均经两家三甲医院病理科诊断，最后由我国优秀的乳腺病理专家丁华野教授亲自把关，以确保病理诊断的正确性和优秀性。[page]浆乳”与“扩张症”、“肉芽肿”有什麽区别?[/page]

　　浆乳”与“扩张症”、“肉芽肿”有什麽区别?

　　记者：“浆乳”与“扩张症”、“肉芽肿”有什麽区别?

　　专家：“浆乳”病变范围很小，总离不开乳晕，与乳头畸形有关，而与婚姻、哺乳无关。发病年龄很轻甚至中学生，红肿、疼痛、肿块总不会离乳头很远。临床特点是反复发作，断断续续好多年，常记不住发病的具体日期。但是“肉芽肿”发病的起始部位常远离乳头，患者往往能说出某月某日突然发作，疼痛剧烈，甚至发热或伴有关节痛，多是30多岁的经产妇，有哺乳障碍、药流、紧急避孕药(毓婷等)、小孩碰撞等等病史。“肉芽肿”常在几个月内此起彼伏的发病最后累及全乳，穿刺孔出脓，切开更不愈，外敷中药烂成大洞，请看我们“肉芽肿”术前的千姿百态，“浆乳”术前大同小异的两组照片，虽有点恐怖难以入目，但发布这些照片实属无奈之举，因为不少医生说的不明确，病人自己可以对照一下，看看得的到底是什麽病?免得自己不明不白。现在再看扩张症的术前照片，见照片1、2，3，多少能看出她们三者的不同之处。典型的“扩张症”好发于年纪较大的妇女，平均年龄54岁，是集合导管老年性退化的结果，导管淤积发炎也会有大量浆细胞侵潤，故也叫“浆乳”。可见浆细胞侵潤并没有什麽特异性，我们把乳晕旁瘘管称作“浆乳”，仅是遵照大家的习惯而已。有些人年龄并不很大，导管扩张却很明显，甚至全乳的大小导管均扩张，内含草绿色牙膏样物，大部分人没有任何症状，仅少数人乳头有多孔溢液或肿块。没有症状的导管扩张可以与“肉芽肿”、“浆乳”或乳癌、增生等任何乳腺病同时并存，此时的病理报告应以后面的主要病变为主，注明伴有“扩张症改变”即可，不要把“浆乳”、“肉芽肿”误报为导管扩张症。

　　记者：“肉芽肿”是怎么得的?为什么现在这么多?

　　专家：我是坚守乳腺专业年头最长的医生，从1977专门搞乳腺一直到2001年，我没有见过一例“肉芽肿”，我们发表的论文所总结的北京中医药大学东直门医院和东方医院的162例，全是“浆乳”，2002年见过一例“肉芽肿”也当成“浆乳”，用“斩头术”也不成功，激发了我深入研究“肉芽肿”的决心，查阅文献，对比资料(具体内容请见“国内肉芽肿文献评述”的长文)。退休后安静于普祥小医院，放弃乳癌手术，专门研究“肉芽肿”的治疗，每个病例亲自主刀、问病史、管病人、复查病理切片，对“肉芽肿”的认识逐渐深入，也发现“肉芽肿”病人逐渐增多，按以前国外的统计乳癌与“肉芽肿’的比例是25：1，据北京普祥医院的资料几乎是1：1了。“肉芽肿”发病率上升与致敏因素逐渐增多有关，激素类药物广泛使用或残留于饮食之中，频繁的药物流产，紧急避孕药多次使用，内分泌紊乱现象增多，导致自身免疫性疾病发病率上升。遗憾的是现在不少医生的知识远远跟不上疾病的发展，临床和病理医生不能在第一时间作出正确的诊断，几乎使所有病例都错过了较好手术时机。我呼吁病人自己解救自己，单独的办法就是上网查询，奉劝医生上网学习，知识陈旧是跟不上疾病发展的。

　　记者：“浆乳”、“肉芽肿”为什麽术后还会复发?

　　专家：“浆乳”是乳头畸形所致，乳头发育不良必然大导管也不正常。正常的乳头是由纤维组织、15—20条平行排列的输乳管(内衬鳞状上皮)、肌上皮细胞等构成，所以能够勃起发硬。乳头发育不良造成内翻、分裂等各种畸形，有的根本没有乳头组织，仅是一层皮，输乳管怎么长?只好扭曲地附着在乳晕真皮下，后面相连的集合导管又叫大导管必然同样扭曲变形，很容易阻塞发炎，一旦发炎就不是一根导管病变而是多条甚至全部，简单的切开引流只能引流一个脓肿，没有清除阻塞处的病根怎么能彻底?复发就在所难免。我们做的叫病灶清除术，即使把肉眼所能见到的病灶、扩张的导管全切除，还是可能有残留，因为暂时尚未扩张的输乳管或大导管像头发丝那么细，很难发现。如果大范围切除，需从真皮下刮净，这就会破坏乳头血运，导致乳头坏死发黑，所以在保全乳头的情况下难免复发，即保护乳头与切净导管是一对矛盾，手术操作不亚于“走钢丝”。我近3年作的浆乳中也有2例复发，我的体会是炎性病变越轻、越靠近乳头根部、病理切片以淋巴细胞浸润为主者复发的可能就越大。因为炎症很轻，没有坏死病灶，看不清病变范围，就有可能残留曾经发过病的导管，留下死灰复燃的种子，所以掌握手术较好时机是很重要的。以前我曾认为炎症消退伤口愈合期是较好手术时机，现在看来完全没有炎症表现也不利于治疗。

　　至于“肉芽肿”术后复发，当然是病变没切净，但要想切净肉眼看不见的散在病灶谈何容易!地道、暗堡隐藏于正常的腺体和脂肪内，只靠眼看、手摸很难一点不残留，只好把可疑的腺体全切除，这样就牺牲了乳房外形，如果想保留看似正常的腺体做内部移位整形，那就会冒很大的复发风险，因为病灶只要残存一点点，术后2天内闪电般复发，我们有3例这种情况，立即再做小手术才治愈出院，一例先后做了4次，病变沿引流管蔓延，渗出的液体PH值8、2，具有很强的腐蚀性，最后怀疑碘伏过敏，回家换药伤口直至愈合。武汉的一例是术后一个月复发，因无意中怀孕所致，二次手术治愈，所以“肉芽肿”术后1—2年内，禁止妊娠，应当严格避孕。

　　应当知道“肉芽肿”的性质是自身免疫性疾病，是迟发型超敏反应，以细胞免疫为主的瞬间过激的炎性反应，敌我不分，伤及无辜，波及极广，损害极大，肿块突然出现、变大，甚至发热，波及关节或皮肤造成风湿性改变，血沉快，抗链“0”、类风湿因子阳性，C3补体增加，催乳素升高等等一系列改变，所以“肉芽肿”应当属于一种全身性疾病。手术切除一侧病变腺体，决不能保证对侧不复发，因为双侧乳腺同处于一个神经-内分泌-免疫网络之中，按自身免疫性疾病的普遍规律应当累及双侧，对称性发病，就像风湿性关节炎那样。但目前所见双侧同时发病者甚少，先后发病的只见3例，具体原因目前我还解释不了。[page]怎样防止术后复发?[/page]

　　怎样防止术后复发?

　　记者：怎样防止术后复发?

　　专家：“浆乳”就是因为复发率高，所以有的医生不愿意做。“肉芽肿”国外报告复发率38%，我们的病人随访时间不长，还不能统计复发率，闪电般或近期复发率在8%左右，“浆乳”也有2例复发，因此复发的问题仍是我们研究的难题。当然复发就是手术不彻底，但要彻底就可能失去乳头，或牺牲乳房外形，这是一对难以统一的矛盾。“浆乳”复发就是切除不彻底，所以为保证手术成功，选择手术较好时机是很重要的。“肉芽肿”单靠手术是不行的，环磷酰胺、氨甲喋呤、地塞米松等免疫遏制剂西药是可以考虑应用的，但不宜久用，有的病人不愿意接受激素治疗，因此中药应当发挥主力作用，我通过对有免疫作用中药的研究，认为遏制迟发型超敏反应的中药或调节免疫的中药可能合适，单纯增强免疫的中药对“肉芽肿”可能不宜。尽管目前取代手术的中药方剂还没有研究出来，但我想要改变机体的免疫状态绝不是短期行为，可能至少半年或更长，汤药口服难以坚持，因此“化岩颗粒”就成优选，其中浓缩的紫草能降低催乳素(催乳素是参与多种自身免疫疾病的重要因子)，是较强的迟发型超敏反应遏制剂，能使乳腺导管和腺体萎缩，所以有效的治疗增生和“肉芽肿”。我们的病人手术后都服化岩颗粒半年，暂时不能来手术的病人也让服这药，有一例学生可以免了手术。不过化岩颗粒是普祥医院制剂，其他地方没有，只能从医院邮购。

　　最后奉劝病人远离致敏因素，积极治疗已有的过敏性疾病，慎用激素，及早解决哺乳障碍，不要淤奶，断奶不要硬憋，不做药流，保护乳房少受外伤。

　　记者：中药能彻底治愈“浆乳”、“肉芽肿”吗?

　　专家：“浆乳”、“肉芽肿”等是乳腺比较少见的慢性炎症，发烧、红肿不剧烈，属于中医的阴证疮疡或半阴半阳证，我建议用“阳和汤”加减治疗，不宜大苦大寒的清热解毒重剂。凡是暂时来不了北京，我都让她们先用“化岩颗粒”，这是“阳和汤”化裁的浓缩剂，对肾阳虚型增生、乳癌均可用。河北一位学生因高考不能手术，服用化岩颗粒治疗一直很好。武汉一例导管扩张症，开始肿块波及全乳，用阳和汤一个月后肿块缩小至3ⅹ4厘米，创造了手术较好时机。所以我认为“浆乳”、“肉芽肿”中药治疗是有效的，但目前还不能治疗。我们的病人在来京之前曾经中医治疗过，有的无效，有的一度好转，我目前用中药的目的是为创造手术较好时机。根据我发明“乳块消”、“化岩颗粒”的经验，尽管目前还没有研制出能代替手术、能彻底治愈“浆乳”、“肉芽肿”的中药制剂，但我坚信中药可以逐渐改善机体的免疫状态，缓解过激的自身免疫反应，就有可能治愈“肉芽肿”。有的医院采用口服汤药，外敷药膏，内用药捻化腐生肌，但疗程太长，上海需住院2—4个月，北京需换药半年，我们通常术后8—10天拆线出院，但也需服化岩颗粒半年。

　　记者：切开引流能彻底治愈“浆乳”、“肉芽肿”吗?

　　专家：“浆乳”或“肉芽肿”都会有局部红肿或脓肿形成，一般医生遵照常理，认为与一般脓肿无别，做切开引流理所当然，但在我看来切开引流只是暂时的减压措施，一种权宜之计，算不上治疗性手术。可是我们的病人毫无例外的做过不止一次的切开引流，仅有一例看了我们网站的文章，才幸免切开，但还是留下一个穿刺的洞眼流脓。对于“浆乳”或“肉芽肿”来说不可能单靠切开引流彻底治愈，浆乳的病根在乳头下，累及多根大导管或输乳管，当有乳头畸形时，这些管子并不按常规分布，扭曲变形粘于乳晕皮肤之下，很难把她们切净，残留就会复发。切开引流只在皮肤开一个口，脓是放出来了，但病根还在，即使暂时愈合日后还会发作，这就是“浆乳”为什麽多年不愈的原因。

　　“肉芽肿”的病灶是始发于腺小叶，哪里积存过乳汁哪里就发病，因为是弥漫性、全乳性超敏反应。病灶之间可以大片融合形成脓肿，或地道式蔓延，或独立散在，小的微脓肿只能显微镜发现，手术切净所有病灶也是相当困难的，普通的切开引流术想引流所有大小脓肿是绝不可能的，对于这一点，如果你不亲眼看看“肉芽肿”的弥漫病灶，不亲自做几台手术，你是不会理解的。[page]“浆乳”术后还能哺乳吗?[/page]

　　“浆乳”术后还能哺乳吗?

　　记者：“浆乳”术后还能哺乳吗?有奶会发炎吗?

　　专家：“浆乳”病灶清除术后必然需做乳头外翻整形，这个乳头实际是假的，仅是一堆皮肤，不与乳管相通，所以不能喂奶。这就引发出一个最普遍的问题：产后有奶怎么办?奶憋在里边不就发炎了吗?2004年以前东直门和东方医院共做浆乳162例，没有一例因产后乳腺炎再次来院治疗，也没有发现因不能哺乳产生任何不良后果。从理论上说，妊娠哺乳期乳腺会产生乳汁，但大导管已断，有奶也出不来，会有憋奶的问题。但实际上乳汁是前边不流后面不产，自然不会有多少奶淤积，短暂的发胀过后也就没奶了，所以未见“浆乳”术后乳腺炎。要知道产后的“初乳”量很少，奶是经过婴儿吸允刺激后越吃越多的，如果一开始就没奶，腺泡不会继续产奶，所以不用担心产后憋奶发炎的问题。

　　再者说，“浆乳”都有乳头内翻等发育不良现象，本身就有哺乳障碍，再加上炎症反复发作，大导管早已堵死，即使不做手术也不能喂奶了，所以不能哺乳与手术与否关系不大，只不过术后断奶更彻底罢了。

　　记者：手术对外形影响有多大?是不是都没了?

　　专家：乳腺是“天生一对”完好的第二性器官，所谓“第二张脸”，谁也不愿意损毁，有了病那是没辙的事。乳癌是要命的，不切就会像当代林黛玉陈晓旭一样。“浆乳”是反复化脓的，破溃或切开引流是家常便饭，虽然不要命但可烦死人了。“肉芽肿”可厉害了，肿块突然增大，疼痛难忍，小片“鹤顶红”，穿刺口溃烂，切开脓不多伤口不愈合，此起彼伏，很快波及全乳，抗生素无效，中医好一时，遍访名医束手，可真是走投无路入地无门啊!天津的病人说“我要崩溃了”此话不假。此时手术为时已晚，对外形影响较大，腺体全切就瘪了，切少了复发了，千疮百孔的皮肤怎么能恢复原样?所以对外形影响大小要看手术时机的早晚，当然是越早越好，肿块越小可保留的腺体就越多，外形就好。但遗憾的是病人不到“山穷水尽”之时不会来找我，我们的手术是彻底的切除病灶，又要最大限度地保留正常组织尤其是乳头乳晕，但留下疤痕，乳房变小，乳头偏移在所难免。爱美心切之人2年后可以再次硅胶充填整形。

　　我们要强调的是为“浆乳”或“肉芽肿”牺牲整个乳房是不值得的，我不赞成做“乳房单纯切除术”，我知道国内各地有人在做，但我呼吁“刀下留乳”。

　　记者：“浆乳”和“肉芽肿”何时手术较好?,

　　专家：掌握较好手术时机是减少复发、尽量不损形的关键，“浆乳”是急性期过后较好，但也不是丝毫没有炎症的平静期。急性化脓期可能合并细菌感染，皮肤红肿溃烂不易愈合，虽然我反对大切口的切开引流，但做小口减压也是必要动，等到慢性炎症期仅有瘘管不愈合时手术较好。如果炎症完全消退，术中看不见病灶和病变范围，不容易彻底切净，就有复发的可能性。“肉芽肿”的手术是越早越好，早期主要鉴别诊断是乳癌，穿刺、彩超、钼靶都有助于鉴别，但这需要有对“肉芽肿”有经验的医生。有了肿块就及早手术，宁可在台上等冰冻或等石蜡切片，也要争取时间，不要等肿块突然增大，泛滥全乳，因为水火之灾波及过的地方都会留下淤泥火种。如果穿刺是炎症，就应当想到“肉芽肿”的可能。现在的问题是医生对乳癌的态度积极，对炎症就想再观察，输几天抗菌素看看，对“肉芽肿”所知甚少。不少病人曾看过乳腺各位名家也都含糊其辞，有的说是“浆乳”，因为复发率高，怕“费力不讨好”，治疗不那麽热情，至使病人错过手术较好时机。乳癌要求早治毫无疑问，“肉芽肿”同样要求早手术，及早切除致敏原，终止自身的超敏反应，不要发展到千疮百孔难以收拾的地步。乳癌术后需要后续治疗消除余孽(放化疗等等)，“肉芽肿”术后同样需要一段时间的药物治疗，以改变机体的自身免疫状态。现在我很想观察术前药物治疗的效果，达到理想的手术时机，但病人有知情权，有些措施需要病人同意和配合，一旦住院后往往急于手术急于出院，不给我时间，显然这是不利于临床研究的。

　　(转自北京普祥医院)