记者：今天我们就多发性骨髓瘤问题采访了北京朝阳医院 血液科陈文明教授：陈教授你好，关于多发性骨髓瘤的诊断有哪些，你能为我们具体介绍一下吗?

　　陈文明教授：多发性骨髓瘤患者早期可无骨痛、贫血或血常规、尿常规改变，诊断主要依据以下三方面实验室检查：

　　1.骨髓：出现一定比例的异常浆细胞(骨髓瘤细胞主要为原始浆细胞或幼稚浆细胞)或组织活检证实为骨髓瘤细胞;

　　2.血清中出现大量单克隆免疫球蛋白(单克隆免疫球蛋白可在血清蛋白电泳的γ区或β区或α2区出现一窄底高峰，又称M蛋白)或尿单克隆免疫球蛋白轻链(即尿本周氏蛋白)。

　　3.无其他原因的溶骨性病变或广泛骨质疏松。

　　对于有条件的医院应进一步作下列检查：

　　(1)免疫分型：用患者骨髓进行检查，CD10、CD19、 CD20等B细胞标记单抗、 CD38 、CD138浆细胞标记单抗表达增高。

　　(2)细胞遗传学检查：多表现为14q+、del(14)、t(11;14);

　　(3)β2微球蛋白：血或尿中均可升高，为预后不良的因素。特别是血的含量，不受肾功能的影响。

　　一 、诊断标准：

　　目前通用的MM诊断标准主要是标准WHO(2001)和国际MM工作组(IMWG)(2003)MM诊断标准。见下表。

　　(一)WHO诊断MM标准(2001)

　　1.诊断MM要求具有至少1项主要标准和1项次要标准，或者具有至少3项次要

　　标准而且其中必须包括⑴项和⑵项。病人应有与诊断标准相关的疾病进展性症状。

　　2. 主要标准：

　　⑴骨髓浆细胞增多(>30%)

　　⑵组织活检证实有浆细胞瘤

　　⑶M-成分：血清IgG>3.5g/dL或IgA>2.0g/dL尿本周蛋白>1g/24h

　　3. 次要标准：

　　⑴骨髓浆细胞增多(10～30%)

　　⑵M-成分存在但水平低于上述水平

　　⑶有溶骨性病变

　　⑷正常免疫球蛋白减少50%以上：IgG<600mg/dL，IgA<100mg/dL，IgM<50mg/dL

　　WHO诊断标准存在的问题：它将骨髓瘤细胞的数值定为30%，如果在10-30%之间尚需符合其它标准，按照此标准会有一部分实际可诊断多发性骨髓瘤的患者无法纳入诊断。

　　关于浆细胞的比例 尽管国内外的诊断标准都比较强调浆细胞的比例在诊断中的重要性，但是与弥漫性生长的白血病不同，多发性骨髓瘤以局灶性生长为特点，有时单个部位的骨穿刺并不能很好地发现灶性增殖的骨髓瘤细胞，往往需要多部位穿刺。

　　但是这个标准并不是一定的。常常还需要注意浆细胞的形态，如果浆细胞呈现为细胞外形不规则、胞浆染色不均匀、巨大的浆细胞伴核形不规则、葡萄状细胞或火焰状细胞，即使不到30%，也应考虑MM，进行M蛋白定量检测，结合M蛋白和溶骨性损害，也可以作出MM的诊断。

　　(二)IMWG诊断MM标准(2003年)

　　国际MM工作组(IMWG)在2003年按有无器官损害将MM重新定义为有症状、无症状MM。这个诊断标准更为强调的是骨髓瘤相关的器官损害，如果有器官的损害，恶性浆细胞的值并不成为诊断MM的障碍。

　　MM相关的器官或组织损害(ROTI) (IMWG 2003年)

　　1.血钙水平：血清钙>正常上限0.25mmol/L或>2.75 mmol/L

　　2.肾功能不全：肌酐>173 mmol/L

　　3.贫血：Hb<正常低限2g/dl或<10 g/dl

　　4.骨损害：溶骨性骨损害或合并压缩性骨折的骨质疏松

　　5.其它：症状性高粘滞综合症、淀粉样变性、反复细菌感染(12月内发作>2次)

　　表3 IMWG关于 MM诊断标准(2003年)

　　症状性MM

　　1.血或尿中存在M-蛋白

　　2.骨髓中有克隆性浆细胞或浆细胞瘤

　　3.相关的器官或组织损害(终末器官损害，包括骨损害)

　　无症状MM

　　1.M-蛋白≥30g/L

　　2.和/或骨髓中克隆性浆细胞≥10%

　　3.无相关的器官或组织损害(终末器官损害，包括骨损害)或无症状

　　二、分型：

　　在临床上，根据血清中M成分的特点可把本病分为IgG、IgA、IgD、IgE、IgM、轻链型、双克隆型和不分泌型等8种类型，其中以IgG型最常见，其次为IgA型。

　　三、分期：

　　Durie-Salmon分期体系以及国际分期体系(ISS)均可用。

　　表1 ISS分期体系

　　分期 ISS分期标准 中位生存期(月)

　　I β2-MG<3.5mg/L，白蛋白≥35g/L 62

　　II 不符合I和III期的所有患者 45

　　III β2-MG≥5.5mg/L 29

　　表2 Durie-Salmon分期体系

　　分期

　　Durie-Salmon分期体系

　　Ⅰ 血红蛋白>l00g/L血清钙水平≤3.0mmol/L[12mg/dL]骨骼X线：骨骼结构正常或孤立性骨浆细胞瘤血清骨髓瘤蛋白产生率低：IgG<50g/L;IgA<30g/L;本周氏蛋白<4g/24h瘤细胞数 <0.6x1012/m2体表面积

　　Ⅱ 不符合I和III期的所有患者瘤细胞数 0.6-1.2x1012/m2体表面积

　　Ⅲ 血红蛋白<85g/L血清钙>3.0mmol/L[12mg/dL]血清或尿骨髓瘤蛋白产生率非常高：IgG>70g/L;IgA>50g/L;本周氏蛋白>12g/24h骨骼检查中溶骨病损大于三处瘤细胞数 >1.2x1012/m2体表面积

　　亚型

　　标准

　　A 肾功能正常(血清肌酐水平< 176.8mol/L[2mg/dL])

　　B 肾功能异常(血清肌酐水平≥ 176.8mol/L [2mg/dL])

　　鉴别诊断

　　1.反应性浆细胞增多症：见于结核、伤寒、自身免疫病等，一般骨髓浆细胞不超过10%，且均为成熟浆细胞。

　　2.其他产生M蛋白的疾病：慢性肝病、自身免疫病、恶性肿瘤如淋巴瘤等可产生少量M蛋白。

　　3.意义未明的单克隆免疫球蛋白血症(MGUS)：血清中M蛋白低于30g/L，骨髓中浆细胞低于10%，无溶骨性病变、贫血、高钙血症和肾功能不全。M蛋白可多年无变化。约5%的患者最终发展为多发性骨髓瘤。

　　4.骨转移癌：多伴成骨形成，溶骨性缺损周围有骨密度增加，且血清碱性磷酸酶明显升高。有原发病灶存在。
[page]骨髓瘤 经常被误诊是怎么一回事[/page]　
　记者：骨髓瘤 经常被误诊是怎么一回事?

　　陈文明教授：

　　张工程师平时工作十分繁忙，经常加班加点。近半年来自觉全身不适，经常出现腰背酸痛，以为是劳累过度所致，吃一点止痛药对付对付。近1个月来疼痛难忍，到医院一检查，发现腰椎压缩性骨折，原因居然是多发性骨髓瘤。医生告诉他，这种疾病的自然病程为6个月到1年，经治疗后生存期明显可延长或达到长期“带病生存”。

　　多发性骨髓瘤是血液系统恶性肿瘤的一种，是骨髓的浆细胞恶性增生产生的疾病，50-60岁中老年男性中最多见，发病率占所有肿瘤的1%，占血液肿瘤的10%。此外，血液系统恶性肿瘤还有各类白血病和恶性淋巴瘤。

　　■发现骨髓瘤的蛛丝马迹

　　目前大众包括医生对多发性骨髓瘤的认知度普遍偏低，误诊误治率较高，当中老年人出现骨痛、贫血、蛋白尿、反复感染、手脚麻木等症状时，他们往往在骨科、内科、外科等就诊，诊断不明时耽误治疗时间。

　　多发性骨髓瘤病程进展较慢，起病隐匿，最早期患者无任何症状。随病情发展一些典型症状开始显现：

　　1.骨痛：最常见的早期症状，最易侵犯人体的扁骨，如颅骨、肋骨、胸骨、脊椎及四肢长骨的近侧端，疼痛部位以腰部最多见，其次为胸肋、四肢。最初发病时，疼痛时好时坏，疼痛可为间发性或游走性，疼痛部位不固定，之后逐渐加重呈持续性疼痛，骨骼局部多有压痛，少数病人的胸骨、肋骨可摸到包块。

　　2.全身广泛性骨质疏松、骨折： 骨折多发生在不负重的部位，常有几处骨折同时发生。X光片检查有助于早发现和早诊断。

　　3.贫血：由于瘤细胞可遏制骨髓正常造血，90%的病人有贫血表现，并可出现血小板减少，出现出血倾向，以皮肤黏膜出血较多见，严重时可见内脏及颅内出血。

　　4.肺和泌尿系统反复感染：瘤细胞破坏骨髓机能，还会引起机体免疫功能下降，使身体易受细菌、病毒感染。最常见的是细菌性肺炎、泌尿系感染反复发作，病毒感染表现为反复发作的带状疱疹。

　　5.肾功能损害：超过半数的病人尿中有蛋白、红细胞、白细胞，有的还会出现慢性肾功能衰竭、高磷酸血症、高钙血症、高尿酸血症等。

　　6.晚期病人出现肝、脾、淋巴结肿大，骨髓瘤细胞全身浸润，压迫脊神经根或侵犯脑、脊髓时，可引起感觉异常、视力下降、复视、嗜睡，甚至肢体瘫痪。骨髓瘤还可引起微循环障碍，患者会出现头晕、手足麻木等，严重者可导致昏迷。

　　■检查和诊断

　　1. 蛋白电泳：有典型的改变。

　　2.肝生化检查：球蛋白异常升高。

　　3.骨穿：骨髓涂片中找到大量骨髓瘤细胞，骨髓象有明显改变，例如增生减低活跃或明显活跃。

　　4.骨骼X线照相：骨骼因瘤细胞吞噬出现边缘整齐的穿凿样改变。

　　如果上述的情况出现2个以上，结合临床表现就可以诊断。

　　■不能治疗但可缓解

　　1. 全身、广泛、多部位的病变多采用联合化疗，适当使用激素。

　　2. 造血干细胞移植：目前自体骨髓细胞体外净化技术采用两次移植的方式，能明显延长患者的生存时间。异体的干细胞移植由于费用高、风险大，目前医生不推荐使用。

　　3. 分子靶向治疗、蛋白酶体遏制剂、砷剂、免疫治疗等多种方法的综合治疗，使患者的治疗缓解率明显提高，生存期明显延长。

　　当中年人发现有可疑症状时，应在排除常见疾病后，考虑多发性骨髓瘤的可能性，到正规医院血液科进行相关检查，及早明确病因，及早治疗。经过早期的合理治疗，绝大多数患者都能明显延长生存期，有患者已“带病生存”十余年，至今状况良好。