缪林谈小儿消化道疾病的内镜诊治法

　　专家简介：

　　缪林：现任南京医科大学第二附属医院消化医学中心诊疗主任，主任医师、副教授、硕士研究生导师，消化医学中心学科带头人，留学德国，兼任中华医学会消化内镜分会ERCP学组国内委员，江苏省中西医结合学会消化分会委员，多种医学期刊编委。

　　[主持人]:各位网友大家好!欢迎观看人民网“儿童疾病名医大讲堂”，本期访谈我们邀请到南京医科大学第二附属医院消化医学中心诊疗主任缪林老师跟我们介绍一下小儿消化道疾病的内镜诊断与治疗，缪老师先跟我们的网友打个招呼吧。

　　[缪林]:各位网友大家好!

　　[主持人]:缪老师，小儿常见的消化道疾病有哪些?

　　[缪林]:小儿消化道包括：口腔、食管、胃、肠，同时也包括肝胆胰脾，这些器官都可以发生病变。常见的疾病包括：食管炎、胃肠炎、消化性溃疡、胃肠道息肉、肠套叠、胆总管结石、小儿胆源性胰腺炎等。小孩儿由于自控能力比较差，经常将一些玩的小东西，比如小的硬币、钮扣电池、小球吞进胃内。另外小儿会把腐蚀性的液体，比如说清洗厕所的洗厕灵当饮料喝下去，从而引起食管烧灼伤，引起食管狭窄，这些都需要通过消化内镜来诊断和治疗。

　　[主持人]:那这写疾病用内镜治疗的优势是什么呢?

　　[缪林]:小儿有一些疾病吃药效果很差，有一些疾病可以开刀，因为小儿年龄比较小，开刀创伤比较大。现在内镜的手段可以使小儿的这些疾病得到很好的解决，一个方面创伤比较小，另一方面治疗效果好。 [15:55]

　　[主持人]:有没有小儿专用的内镜呢?

　　[缪林]:由于小儿消化管直径较成人小，所以消化内镜的外径要求较成人小。现在像Olympus有超细电子胃镜，最小的直径4.9 mm,适合小儿用，当然成人也可以用。但是大多数厂家没有针对儿童的内镜，现在内镜很多，比如说肠镜，十二指肠镜，还有超声内镜等等，没有特别针对小孩儿的，因为小儿内镜的使用率比成人小。由于消化管有弹性，成人内镜本身就不粗，可以用于小儿，所以现在大部分情况是用成人内镜代替小儿内镜。现在内镜技术发展也很快，比如色素内镜，就是做胃镜的时候通过内镜钳道把色素(如：复方碘液、亚甲兰、美蓝等)注入胃肠道，增加病灶和周围正常组织对比度，提高诊断率。另外还有窄带成像技术(NBI)、激光共聚焦技术、自体荧光成像等，这些技术是非常先进的。但是这些设备非常贵，有了这些设备以后，我们内镜的诊断，特别是对于早期肿瘤的诊断提高得非常多。[page]缪林谈小儿消化道疾病的内镜诊治法[/page]

　　缪林谈小儿消化道疾病的内镜诊治法

　　[主持人]:这个内镜要插入到口腔、食管、胃等几个器官，小孩儿会不会比较难受?他如果不配合检查怎么办呢?

　　[缪林]:因为小儿比较小，要让他配合内镜检查非常难。我们在国内较早开展了无痛内镜检查，检查时小儿没有任何痛苦，就是让小儿睡觉了医生再给他做检查。但是这对医生的要求更高，因为无痛的时候患儿不能配合，医生必须熟练掌握胃肠镜检查技术。因为做普通胃肠镜的时候病人知道疼痛，可以避免医生操作不当引起的穿孔，而做无痛胃肠镜的时候，病人不知道痛，如果此时医生水平不高则容易发生穿孔，所以对医生要求更高。我们南医大二附院内镜中心自本世纪初开展无痛胃肠镜检查以来已完成数万例检查，未发生一例意外。

　　[主持人]:做无痛诊疗要打麻药，那这个麻药对小儿有副作用吗?

　　[缪林]:基本上没有副作用，因为它的半衰期非常短，且无蓄积作用。我们从2000年到现在完成数万例，没有发生一例副作用。当然在治疗的过程中，要实施心电监护，同时监测血氧饱和度，如果血氧饱和度比较低，麻醉的速度要放慢一些，而且要把病人的下巴抬高一些，保证他呼吸道通畅，这样保证小儿的安全。

　　[主持人]:小儿消化道出血常见的原因是什么呢?

　　[缪林]:小儿消化道出血非常常见。小儿不同时期常见病因不一样。比如说新生儿期出血多为出生时咽下母血或新生儿败血症，1个月至2岁多为肠套叠、美克尔憩室，2岁以上多为消化道溃疡、胃肠道息肉等，这些都会引起大便发黑，这些病因要通过内镜诊断，另外可以通过内镜做一些治疗。

　　[主持人]:您刚才也介绍了，小儿消化道出血需要内镜治疗。您再详细的介绍一下?

　　[缪林]:小儿消化道出血病因非常多，我们前段时间遇到一个小儿，这个小孩儿9岁，是门脉高压引起的食管静脉曲张破裂出血，当时出血量非常大，呕血1500多毫升，我们立即给其行内镜下食管曲张静脉硬化治疗，出血停止了，血压也平稳了，这类病人经常遇到。

　　再一个就是息肉。内镜一方面可以诊断，另外一方面可以治疗。前段时间我们遇到一个病人，这个病人是肠息肉出血，出血量非常大，当时血管正在冒血，我们立即给予肠镜下息肉切除，出血停止。有时我们也会遇到胃恒径动脉出血，这个时候可以用钛夹止血，效果非常好，病人不用开刀。

　　另外对于溃疡出血，我们可以内镜下在溃疡表面喷洒止血药，也可以在黏膜下注射肾上腺素，效果都非常好。总之内镜止血手段非常多，效果非常好，病人创伤比较小，花费也比较少。[page]缪林谈小儿消化道疾病的内镜诊治法[/page]

　　缪林谈小儿消化道疾病的内镜诊治法

　　[主持人]：如果小儿不小心误吞了硬币、圆球这些东西，那怎么办呢?

　　[缪林]:这种情况我们经常遇到，家长也非常着急，因为现在一个家庭大都是一个宝贝。小儿在玩的时候，把钮扣电池或者硬币含在嘴里，不小心吞进去了，这个时候就需要内镜检查治疗。前段时间我们碰到一个病例，就是这样的。小儿把钮扣电池吞进胃里，我们通过内镜，用鳄鱼钳把它夹出来。一月前，有一个小儿吃甲鱼的时候，把甲鱼骨卡在食管壁的两侧，甲鱼骨就卡在食管中段，这里有主动脉，取的时候很危险，万一戳破主动脉，患儿可能会当时死亡，因为两侧卡在食管壁内，硬拉可能会导致食管穿孔，后果也很严重。我们先小心将甲鱼骨两侧刺从食管壁拔出，然后小心用鳄鱼钳取出。这个小儿没有发生食管穿孔，住院观察3天，痊愈出院。当然像玻璃球、金属钱币、钮扣电池等圆形小异物，取的时候有难度，常规器械不容易套住。我在德国学习的时候看到他们有一种带网圈套器，像兜鱼的那个兜子一样，很容易取出类似的异物。

　　[主持人]:如果小儿腹泻需要用肠镜来检查吗?

　　[缪林]:腹泻的原因很多，主要是秋季腹泻。但是好多病人不是感染性的，是其他原因引起的。比如说肿瘤引起的，或者是炎症肠病引起的，还有的是暴饮暴食引起的。我们通过血常规、大便常规等检查排除了感染性因素，要进一步查原因，就需要做肠镜检查。一个方面，肠镜可以诊断，另一方面可以做治疗。如果这个病人是息肉引起来的，我们通过内镜的手段把息肉摘除，这样病人的症状就可以得到缓解。所以说小儿腹泻不能单纯的看成一个简单的毛病，这种病人我们经常会遇到。有的小儿治疗了两三天，症状仍不缓解，那就要查肠镜，看看到底是什么原因，以便更好的治疗。

　　[主持人]:什么是小孩儿胃肠道的息肉呢?

　　[缪林]:这个也是非常常见的。什么叫息肉呢?就是在胃肠道粘膜隆起局限性增生而形成的肿物。许多病人早期没有什么症状，出现出血才来检查。我们有一个患儿现在是12岁，5年前来我院检查的时候，我们通过肠镜发现他的肠道里布满了息肉，有成百上千个，后来胃镜检查也发现胃内许多息肉，这个小儿同时有口唇、四肢末端等部位色素沉着，最后诊断为P-J综合症，又叫黑斑息肉综合征，这是一种遗传性疾病，我们就给她做了息肉切除，由于息肉太多，该患儿过一段时间就要来治疗一次。现在已经治疗5年了，这种息肉必须把它切除，否则容易恶变。

　　[主持人]:如何用内镜来治疗肠胃的息肉呢?

　　[缪林]:对于有蒂的息肉直接用圈套器把它套住然后用电凝电切的方法就可以切除了，还有一些息肉比较小，我们用电凝或氩气来治疗，有的时候息肉比较大没有蒂，这时处理相对较难，我们可以采用黏膜切除或内镜黏膜下剥离方法治疗。[page]缪林谈小儿消化道疾病的内镜诊治法[/page]

　　缪林谈小儿消化道疾病的内镜诊治法

　　[主持人]:如果小孩子误服了腐蚀性液体，是不是也可以通过内镜治疗呢?

　　[缪林]:小儿误服腐蚀性液体在临床上我们经常遇到。我们曾经遇到过一个小男孩，因其母亲将清洗厕所的洗涤灵关在可乐瓶子里，小男孩以为是可乐，拿起来就喝，造成了全食管烧灼伤，最后导致食管狭窄，连喝水都困难。到我们中心后，我们采用沙氏探条或气囊扩张，并为其短期放置金属支架进行治疗。半个月以后再将支架拔出，因为超过半个月，支架外肉芽长进支架内，支架就不容易拿出来。在这里要提醒广大观众，家中有小儿的话，一定要注意这些腐蚀性液体的存放，因为小儿不知道什么东西有毒性什么东西有腐蚀性，一旦喝下去，后果非常严重，有的还要手术。

　　[主持人]:车祸这样的外伤，容易导致小孩儿的胆道的损伤，这个怎么治疗呢?

　　[缪林]:我们之前遇到这样的病例，这是一个农村小孩，邻居装潢时屋梁上一根棍子掉下来砸到小孩身上，小儿受伤半个月后出现了皮肤发黄，小便发黄，转来我院，最后诊断是胆道损伤后引起胆管狭窄，我们通过ERCP在他胆管里放了两个塑料支架，现在恢复的情况比较理想。另外像车祸等外伤，也会引起胆道损伤，手术处理很难，通过内镜支架置入治疗，效果非常好。

　　[主持人]:ERCP后遗症也会比其他的治疗方法少一些吗?

　　[缪林]:对。ERCP对于医生的操作要求比较高，一般的医院成功率不是很高，像我们是江苏搞得比较好的，我们的ERCP成功率在99%以上，为什么我们成功这么高呢?因为我们除了常规的插管方法以外，还运用一些其他辅助方法来增加它的成功率，比如捻导丝法、胰管导丝或支架置入法等，对于一些比较难的，我们发明了一种“十二指肠乳头剥脱开窗术”，就是像剥洋葱一样，一层一层剥，直到发现胆管，这样我们成功率就明显提高。当然并发症也有，最常见的是ERCP术后胰腺炎，ERCP深插管成功是关键，如果病人做了半天插不进去，那就比较危险了。另外并发症就是出血、穿孔、还有感染。但是我们可以提前预防，这样把并发症降到最低。

　　[主持人]:小儿会不会像成人一样生结石呢?

　　[缪林]:当然这个也会有，但是比成人来说相对小一些，有胆囊结石也有胆管结石。都可以通过内镜的手段来治疗，但是如果患儿没有什么症状，不需要立即去开刀，因为胆囊有储藏胆汁的功能，胆囊切除后，储藏功能没有了，肝脏24小时在持续分泌胆汁，由于没有胆囊储胆，胆汁进入十二指肠，会逆流入胃，引起碱性胃炎，另外由于中长链脂肪的吸收需要胆汁的乳化，由于没有胆囊，没有储备的胆汁，吃荤的东西时候脂肪不吸收，容易腹泻。所以胆囊不需要开刀的时候尽量要保住，毕竟小孩儿后面的道路很长，不能轻易的把胆囊切除。[page]缪林谈小儿消化道疾病的内镜诊治法[/page]

　　缪林谈小儿消化道疾病的内镜诊治法

　　[主持人]:内镜在治疗结石方面怎么治疗呢?

　　[缪林]:我们通过内镜治疗时诊断一定要准确，常用的方法是B超。很多医院都在做，比较简单，也比较便宜，看一看胆囊、胆管有没有结石。但是这个受到很多因素干扰，比如说这个病人很胖，或者是小孩儿的肠子里气体吃了很多，就看不清楚了，所以它的诊断率在60%-70%。另外一个检查方法是MRCP，就是磁共振胆胰管成像，很多医院有这样的设备，它可以把胆管胰管看的非常的清楚，而且受到的干扰因素比较少。诊断准确率达95%以上。还有一个方法就是ERCP，近三五年发展非常快，而且主要是做治疗。单纯为了诊断，可以做MRCP，但是它不能做治疗。胆结石的治疗较好采用微创方法，因为小孩儿比较小，如果很小的孩子就在肚子上开了一个刀，那对他以后影响非常大。另外，我们在采用内镜治疗时，要尽量保护小儿重要的器官的功能，这个也非常重要，很多学者研究过，做十二指肠乳头切开，近期的效果非常好。但是远期可能会出现一些并发症，如国外有报道，十二指肠乳头切开后，远期胆囊癌的发病率比普通人要高，所以我们取小儿胆管结石，尽量行乳头扩张取石。另外，也要尽量减少ERCP并发症，有一些并发症是跟操作有关系的，所以我们手术中要尽量的避免。术后要及早发现和控制并发症，发现早处理及时，对病人可能不会造成太大危害，但是如果发现的迟，可能会造成严重后果。

　　[主持人]:家长应该怎么样小心呢?就是术后家长怎么样及时的发现并发症呢?

　　[缪林]:我们每个病人在治疗的时候，医生要跟家属交代好。因为ERCP治疗，属于甲级手术，我们按照规范的要求，要和病人及家属谈话签字，向他们交代手术怎么做，术后要注意什么等。比如说ERCP术后，病人的鼻胆管要保护好，不能随意拔掉，还有要注意引流液的颜色，如果这个病人术后出现了腹痛或者是发热，可能出现胆管炎，如果有血尿淀粉酶升高，可能并发胰腺炎，如果颈部、腋下出现皮下气肿，可能出现穿孔等。家属和医护人员要共同注意这些异常情况。即使有并发症，如果发现得早，处理及时，预后是好的，所以也不必紧张。

　　[主持人]:有了内镜治疗的话，小儿的胆总管结石也不用开刀了吧?

　　[缪林]:对。对于小儿的胆总管结石目前优选的办法就是内镜的治疗，也就是ERCP治疗。如果这个病人年龄比较小，在治疗的时候就要注意一些重要器官功能的保护，另外还要注意并发症的预防，及早发现和治疗并发症。当然小儿胆管结石毕竟比成人的发病率低，但我们也经常遇到。每年大约十几例，我们遇到的最小的是7岁，通过内镜治疗，大部分的预后良好。

　　[主持人]:治疗小孩儿胆总管结石的时候需要注意一些什么问题呢?

　　[缪林]:我前面也谈了不少了，一个是诊断的问题。第二个在治疗的过程当中，要尽量保护重要器官功能，预防并发症，提高治疗的成功率，第三要重视术后并发症，早发现早治疗。[page]缪林谈小儿消化道疾病的内镜诊治法[/page]

　　缪林谈小儿消化道疾病的内镜诊治法

　　[主持人]:小孩儿会不会得胰腺炎呢?

　　[缪林]:这个病例我们也碰到过，有一小儿过10岁生日，家长宴请亲朋好友，小儿开心，一人吃了整整一只鸡和许多菜，回家途中路过肯德基，又闹着要吃肯德基，结果又吃下4个汉堡、6对鸡翅、两杯雪碧，小儿回家后1小时出现剧烈上腹痛，在我院儿外科住院，查血尿淀粉酶明显升高，CT提示胰腺周围渗出很多，胆管扩张，胆管结石，我们会诊后考虑为重症急性胰腺炎，由于暴饮暴食和胆石引起，我们给小儿及时做了ERCP取石，这个小儿后来预后较好。急性胰腺炎在我国的发病率非常高，10%病人是重症，重症胰腺炎死亡率达20%到30%，而且花费很大。小儿急性胰腺炎，发展的非常快，所以早期一定要诊断正确，如果这种病人早期误诊为胃炎，按胃炎治疗就非常的危险了。如果病人存在胆道梗阻，要及早解决梗阻。现在有很多药物对胰腺炎效果也非常好。如果病人被及早诊断，及早治疗，那么预后就非常好。但是如果发现的迟，死亡率就非常高。对于胆源性急性胰腺炎，目前国内外公认的是早期(较好24小时内)ERCP干预，这样可以减少住院费用、减少远期并发症。当然对于小儿腹痛，要想到胰腺炎的可能，要尽早明确诊断。

　　[主持人]:幽门螺杆菌感染和小儿消化道感染有什么关系呢?

　　[缪林]:幽门螺杆菌是一个细菌，这个细菌在消化道来说是非常热门的，是1982年澳大利亚的两个学者发现的。这两个学者2005年同时获得了医学诺贝尔奖，说明细菌在消化道疾病领域的贡献。儿童胃内有没有这个细菌?有。儿童的感染率是40%左右，成人是60%到70%，溃疡病、胃炎、胃癌，跟这个细菌都是有关系的。目前公认，幽门螺杆菌是一类致癌因子。现在检查的方法很多，约有8种，病人也不需要全部检查，只要有一两项都可以诊断是阳性，内镜的检查很重要，可以取胃窦黏膜做病理检查或快速试纸法查幽门螺杆菌。如果幽门螺杆菌阳性的话，是不是每个病人都要去做治疗呢?那倒不一定。如果这个病人没有症状，也没有胃炎、溃疡、胃癌家族史等，那就不一定要治疗，因为这个治疗的费用非常高，而且这个副作用也比较高。如果每个病人都治疗，那么花费太大。

　　[主持人]:小儿的胃肠道的肿瘤如何用内镜治疗呢?

　　[缪林]:小儿的胃肠道肿瘤经常遇到，不管是良性、恶性我们都通过内镜的手段来得到很好的治疗。比如说前面谈到的，如果这个病人是一个良性的息肉，息肉蒂很长，可以通过圈套器电切治疗，如果这个病人的息肉比较小，可以通过电凝或氩气治疗，如果息肉比较大，扁平，需要通过黏膜切除的方法。对于早癌可以通过黏膜切除或黏膜下剥离方法治疗。

　　去年上半年我们遇到一个小孩儿，这个小孩儿才11岁。这个病人当时出现了剧烈的腹痛，疼的非常的厉害，大便还有血。这个病人有一个特殊的病史，家长讲最近一段时间消 瘦非常明显，其母亲是两年前死于胃癌。当时我们说必须要做胃镜检查，一开始家长不肯做，觉得孩子太小不可能得癌症。后来经过我们的劝说就做了胃镜检查，当时发现胃窦有一块糜烂，结果病理证实是胃癌，超声内镜检查肿瘤比较浅，是一个早期的胃癌，我们给他做了黏膜切除。这个小儿前两个月又来复查了一次，胃里面没有发现明显的异常。所以如果病人有胃癌家族史、腹痛性质发生变化或者是短期内出现了消瘦，这个是最不好的症状，要尽早行胃镜检查。 现在日本的早期胃癌诊断率非常高，达60%以上，由于早期诊断，早期得到很好治疗，5年存活率也很高。如果发现的晚，5年存活率不到50%，许多人一两年内就扩散转移死亡。现在胃癌、肠癌越来越年轻了，而且年龄越小，恶性度越高。好多老年胃癌尽管有的是不做任何治疗，也能活好几年。所以说要重视肿瘤的早期诊断，当然除了病人要重视之外，医生也要重视，对小儿也不能忽视。如果小儿去做胃镜或者是肠镜，医生要准确识别早期病灶，如果把癌症当做一般的炎症来治疗，拖个两三个月，那么早期也变成晚期了。我们在平时的工作中也遇到过这样的情况，低层医院半月前胃镜诊断胃炎，当我们去复查时已是中晚期癌。所以说医生的诊断水平也非常关键，有的时候一疏忽大意就会给病人造成终身遗憾。

　　[主持人]:内镜可以诊断和治疗很多疾病，内镜在我国的发展是不是比较成熟呢?

　　[缪林]:就我们国内来说内镜最近十年发展的比较快，但是国内跟国外发达国家比还有一些差距。最近十年左右，不管是一些大城市，还是小城市，也不管是搞内科还是搞外科的，都在争先恐后的搞内镜，因为未来医学发展的方向就是微创。早期胃癌、肠癌都不需要开刀，直接在内镜里切除，说明内镜、微创的重要性，老百姓也急需要这些技术。现在内镜的设备发展也比较快，现在都是电子的，可以直接在电视屏上看图像，不需要对着目镜看，这个对于医生来说也是一个解放。现在还有胶囊内镜，什么叫胶囊内镜呢?就是这个内镜像胶囊那么大，实际上是微型摄像头，病人从口腔吞下去以后，6到8个小时从肛门排出，从嘴巴吞下去的时候就开始摄像，这些图片传输到病人腰间接受器，小肠的疾病，胃镜、肠镜两头够不到，这个时候就可以通过胶囊内镜得到很好的诊断。另外也可以通过双气囊小肠镜将小肠疾病得到很好的诊断。现在超声内镜、胆道镜在临床也得到很好应用，现在还有一些新的内镜技术，前面我们谈到的，如放大内镜、色素内镜、窄带成像技术(NBI)、激光共聚焦技术、自体荧光成像等等，这些新的技术，可以使对很多疾病得到很好的诊断和治疗。[page]缪林谈小儿消化道疾病的内镜诊治法[/page]

　　缪林谈小儿消化道疾病的内镜诊治法

　　[主持人]:内镜治疗也可以说是一个远程的操作了，对医生的技术要求是非常高的。我国的医生对这个的掌握情况大概怎么样呢?可以让病人放心吗?

　　[缪林]:现代很多技术基本上都成熟了，中华消化内镜分会每年举办各种类型学习班、培训班，开会有两个目的，一个是培训医生，第二个是做一些操作的演示。要让年轻医生、低层医院的医生了解新技术新方法。现在卫生部有很多内镜培训基地，就是专门针对某一些技术做培训，专门培训一些医生，然后让这些医生掌握好过硬的本领，让病人放心。医生操作规范熟练，操作并发症低，对病人也有好处。现在很多医院都很重视，都在开展这方面工作。

　　[主持人]:南医二附院对内镜的治疗是有一定的优势，请您具体介绍一下?

　　[缪林]:我们南医大二附院消化医学中心是江苏省首家卫生部消化内镜培训基地，也是江苏省临床重点科室，南京医科大学十一五重点学科，南京医科大学消化内镜研究所所在地。我科也是目前江苏省规模最大、设备最全、开展项目最多的科室，我们有医护人员60余名，博士8人，所以技术力量比较强。我科的特色项目有：消化道支架的研发与应用，目前有4项国家专利，应用例数国内优秀;我们每年完成1000余例ERCP治疗，成功率99%以上;在国内较早开展消化道隆起性病变或早癌内镜下黏膜切除或黏膜下剥离术;食管曲张静脉套扎或硬化治疗;胆道镜下双频激光碎石取石术;超声内镜、胶囊内镜、双气囊小肠镜应用等。2002年在华东地区第二家开展内镜缝合治疗胃食管返流病，现在正在开展内镜全层缝合治疗胃食管返流病。另外消化道异物内镜治疗也是我科特色。

　　[主持人]:本期节目结束了，非常感谢缪老师给我们讲了很多医学知识，同时也感谢网友的观看。我们下期节目再会!

　　[缪林]:再见!

　　(转自人民网)