吕方启、吴茂军谈小儿漏斗胸的诊治

　　专家简介：

　　吕方启，男，主任医师、教授，优秀专家，主任医师、教授，优秀专家，擅长诊治小儿外科的常见病，多发病和疑难病症，尤其在小儿先天性心脏病的手术治疗、综合治疗脊膜膨出引起的下肢瘫痪与大小便失禁、先天性巨结肠经肛门一期治疗术、尿道下裂一期矫治术等各类先天性疾病的治疗方面具有较高水平。

　　吴茂军，泰山医学院附属医院小儿外科主任，副主任医师、副教授。从事小儿外科临床诊疗工作近二十年，临床经验丰富。擅长小儿外科常见病、多发病和部分疑难病的诊治，尤其在小儿漏斗胸的治疗、婴幼儿先天性巨结肠经肛治疗、各类尿道下裂手术治疗、肾积水的治疗等方面有较深的造诣。在婴幼儿马蹄足的治疗方面有较为独特的见解。

　　记者：首先感谢两位主任在百忙中接受我们的专访。先请吴主任介绍一下先天性漏斗胸的有关问题以及如何判定小儿患有漏斗胸好吗?

　　吴主任：好的。漏斗胸是以胸部正中下方、以剑突为中心的前胸壁的凹陷，这种畸形一般是从第三对肋软骨开始，向下延伸，造成前胸壁外形像个漏斗状(小圆坑)，所以形象的称它为漏斗胸。它实际上是一种常见的胸壁畸形，它的发生比例在胸壁畸形里面占到90%以上，全部小儿的发病率在0.1-0.3%(1000人里面可能发生1~3例)，男女比例大概是4∶1。也就是说男孩的发病率高于女孩的发病率。这种孩子身体有一个特征：凹胸、凸肚、含胸、驼背，两侧肋弓异常突出。幼小的孩子经常感冒、咳嗽甚至肺炎。大点的孩子会有心理的异常，比方说自卑、很内向。如果说不治疗的话，漏斗胸会持续不断贯穿整个成年期。到50岁以后还多出现支气管炎、自发性气胸和肺气肿。特别是压迫心脏表面的冠状动脉，造成心脏供血不足，也就是我们常说的“冠心病”。

　　记者：象漏斗胸这个情况，它的发病原因到底是什么?孩子一出生，是不是就可以发现她(他)是否患有这种病呢?

　　吕主任：首先，要纠正一个错误的认识，就是给孩子“补钙”来治疗，实际上漏斗胸和缺钙无关。漏斗胸的发病原因现在还不是完全清楚。一般都认为漏斗胸是多因素造成的结果。大多数学者都认为漏斗胸是一种先天性发育畸形。比如肋软骨发育的过长，隔肌的中心腱发育过短等等原因。这是一些先天性的因素，当然后天的因素也会加重漏斗胸的程度。比如说孩子有慢性的呼吸道的梗阻或者反复呼吸道的感染。大家都知道我们正常人的胸腔是一个负压，就是比正常的大气压要低。所以说以上这些因素，由于吸气困难，会增加胸腔的负压，也就会增加胸壁向胸腔内的牵引力，很容易引起漏斗胸的加重。再就是新生儿，只有少数孩子出生以后就可以发现，从他(她)第一次哭声以后就发现胸部的前下方有凹陷。但是大多数孩子是等他(她)几个月以后，多数在1岁以后胸部的凹陷逐渐加重，才引起家长的注意，而后就诊，这样容易延误治疗。[page]漏斗胸不但给他的生长发育造成了很大危害，也给他的心理造成伤害。[/page]

　　漏斗胸不但给他的生长发育造成了很大危害，也给他的心理造成伤害。

　　记者：我们在采访时发现一个8岁患有漏斗胸的孩子。他说“活动后喘不上来气，平时不敢脱衣服，因为我的胸部有个坑，害怕别人笑话”。看来漏斗胸不但给他的生长发育造成了很大危害，也给他的心理造成伤害。他的理想本来是长大了上大学，能够当一个体育明星甚至说当一个足球明星。可是现在他认为这一切可能都只是美好的愿望。

　　吴主任：是的。多数漏斗胸的孩子随着年龄增长，畸形会呈现加重的趋势，会不同程度的压迫心脏和肺。我们大家知道心脏的主要功能是供应血液，是把血液从心室内泵出， 供给全身营养。肺脏是供氧气官，吸入氧气、呼出二氧化碳。心肺受压以后必定损害人体。比如说 心脏受到压迫会导致心脏的移位、转位和大血管的扭曲，会影响心脏的收缩、舒张功能，心输出量就会减少。如果肺受到压迫，肺的扩张受到限制，人的肺活量就会降低，通气功能就会下降。漏斗胸导致的心肺受压，它不会造成急性伤害。但是它对人的危害是个慢性的、持续的过程。这种孩子多数活动后容易累、气喘、甚至胸疼。稍微小的孩子经常会感冒、常患呼吸道感染。年长的孩子他(她)稍微一懂事，感觉外观不好看，不愿意让别人看他(她)的胸部。通常的表现是自卑、内向、无安全感甚至抑郁。这种心理的异常在大孩子身上比较明显。有的孩子还会有自杀的倾向，这个文献上有报道。所以说漏斗胸治疗越早越好。

　　记者：下面请吕主任谈一下目前有关漏斗胸治疗方面的一些情况好吗?

　　吕主任：好的。前面已经讲过，由于这些病儿的胸骨还有部分的肋软骨向后凹陷，所以会对孩子的心脏和肺有不同程度的压迫。这些孩子往往不能做一些剧烈的运动，运动以后就会气喘吁吁。另外有些孩子会出现反复的呼吸道感染，咳嗽、发烧、咳痰等症状。有的孩子还会引起心功能的改变，甚至会影响孩子的生长发育。所以漏斗胸的治疗一般有两个目的：一个就是消除胸骨对心脏对肺的压迫，让胸部挺起来从而扩大胸腔，这也是治疗的主要目的。另外一个目的就是说这是一个整形的手术。因为好多的孩子因为他(她)的胸部的畸形，这些孩子会自卑、会孤独，出现一些心理方面的障碍。所以通过手术以后，可以让孩子的胸部变得跟正常人一样。

　　漏斗胸的手术方法很多，但是目前世界上最先进的治疗方法就是Nuss手术。Nuss手术是1998年美国的一个小儿外科专家 Nuss教授首先发明的，并且在2000年在美国小儿外科杂志上报道。我在2000年日本国立爱媛大学做访问学者时看到了这篇文章，并复印下来，回国后，在原来漏斗胸手术的基础上，在山东省率先开展了“改良微创Nuss手术”。通过近100例的手术效果看，胸廓外观矫形满意，心肺功能恢复良好。并且，根据Nuss手术的原理，我们在国际上首创了“胸外悬吊固定治疗新生儿漏斗胸”的手术方式，中央4台以新闻形式向世界报道。[page]请吴主任谈一下Nuss手术治疗漏斗胸的方法以及您们的“改良微创Nuss手术”的一些情况好吗?[/page]

　　请吴主任谈一下Nuss手术治疗漏斗胸的方法以及您们的“改良微创Nuss手术”的一些情况好吗?

　　记者：下面请吴主任谈一下Nuss手术治疗漏斗胸的方法以及您们的“改良微创Nuss手术”的一些情况好吗?

　　吴主任：好的。Nuss手术的适应年龄定在6~12岁。基本手术方法：全麻成功后，，用特定的NUSS钢板(美国 WALTER LORENZ SURGICAL, INC.公司生产，每根1.6万元)塑形器置入胸腔，将凹陷的胸骨顶起，完成畸形矫正。Nuss手术是一种微创的美容手术，它避免了常规手术开胸、手术创伤大、出血多的缺点，被世界上越来越多的小儿外科医生所接受。其缺点是：①手术需要进入胸腔，术后可能出现肺粘连;②NUSS钢板价格昂贵;③还需要有小儿胸腔镜的辅助，要具备胸腔镜技术，同时也增加了手术费用;④术后可以出现气胸，是发生率最高的术后并发症。另一个发生率较高的并发症是NUSS钢板的移位，导致手术失败，这也是Nuss技术主要问题之一;⑤年龄较大的漏斗胸患者，手术后痛感要比接受传统漏斗胸矫形术患者更重，疼痛时间也更长。可能因为NUSS钢板较宽，卡压肋骨引起。

　　2001年，我们根据Nuss手术的基本原理，设计出“改良微创Nuss手术”治疗漏斗胸的方法。改良之处如下：(1)选择医用不锈钢棒(每根20元)代替价格昂贵的NUSS钢板(1.6万元)，取得了同样的效果;(2) 手术的适应年龄扩展为0~20岁，1个月内的新生儿采用“胸外悬吊固定治疗新生儿漏斗胸”手术。避免了6岁以内的小儿NUSS钢板不易置入的缺点，尤其是6岁以内的小儿使用NUSS钢板可以引起“窒息性胸廓发育不良”; (3)放弃小儿胸腔镜的辅助，不进入胸腔，所有手术操作都在胸膜外。采用了心脏外科技术，在剑突下加做一个2cm的横行切口，手指进入分离胸骨后和心脏之间，并向两侧推开胸膜，塑型后的医用不锈钢棒塑型后自一侧腋中线小切口穿入，在肋骨表面滑行到漏斗胸边缘，在胸骨后手指引导下穿入胸骨后方，到漏斗胸对侧边缘穿出，同样在肋骨表面滑行到另一侧切口，金属棒两端绑扎钢丝固定在肋骨上，而不是固定在肌肉上，更加稳定。这样整个不锈钢棒就存在4个固定点，分别是：金属棒两端、漏斗胸两侧边缘处。有效防止金属棒固定器移位、滑脱。 (4)由于手术没有进入胸腔，不用置入胸腔闭式引流管，同样不会出现气胸这一个发生率最高的术后并发症。

　　记者：吕主任，目前来说是不是所有的漏斗胸都可以采用“改良微创Nuss手术”来进行治疗呢?

　　吕主任：这个问题提的很好。我首先介绍一下漏斗胸手术的适应症。如果这个孩子有反复出现呼吸道的感染情况，X片上发现有胸部明显受压，还有心脏移位，这肯定要做手术。另外一些孩子尽管没有什么症状，但是我们发现孩子的胸部有明显的凹陷，或者是他(她)的父母有做手术的愿望，我们也要给他(她)做手术。从医学的角度来讲我们也有一个客观指标，就是“胸廓指数”，也叫hellar指数。在CT片上我们可以看到孩子的胸部的横径长度除以胸骨到胸椎前沿的距离，这个比值正常人是2.52左右。如果胸廓指数大于3.25就说明这个孩子的漏斗胸就比较严重了，一般我们都建议要做手术治疗。什么样的情况做“改良微创 Nuss手术”，一般漏斗胸做手术的话绝大多数都可以采用本手术。当然它还有一个禁忌症不能做本手术：比如说这个孩子金属过敏，因为咱们这个手术要在胸腔给他(她)放一个金属棒。如果孩子出现了金属过敏，这个手术肯定不能做。如果做手术要制订特殊的固定棒(如钛合金表面包裹硅胶膜)才能做“改良微创 Nuss手术”。另外一个相对禁忌症就是孩子以前做过心脏的手术，特别是先天性心脏病。做过手术以后胸腔一般都有粘连，心包、胸骨下端都有粘连，这个时候可以采用“改良微创Nuss手术”，但要有心脏外科手术经验的医师仔细分离心包和胸骨下端的粘连。其他病人都可以常规做“改良微创Nuss手术”。[page]改良微创Nuss手术和传统手术(比如胸骨反转术、胸骨抬举术)相比有哪些优点呢?[/page]

　　改良微创Nuss手术和传统手术(比如胸骨反转术、胸骨抬举术)相比有哪些优点呢?

　　记者：吴主任，改良微创Nuss手术和传统手术(比如胸骨反转术、胸骨抬举术)相比有哪些优点呢?

　　吴主任：胸骨反转术目前基本上已经被淘汰。胸骨抬举术在大的医院也很少采用。改良微创Nuss手术操作的时间短(30~40分钟)、简单、出血量少(每例 5~10毫升)。因为肋软骨和胸骨没有进行截骨，所以手术后他(她)的胸壁比较稳定，不会出现异常的呼吸运动。另外从外观上来说比较挺阔、富有弹性，基本上接近正常的人。传统手术包括胸骨的抬举术和胸骨的翻转术，这两种手术都需要做胸骨和肋骨的截骨，两个手术的创伤都挺大，这两种手术都对胸骨的血运破坏大，手术后容易发生胸骨的坏死、感染甚至导致漏斗胸的复发。下面看一下改良微创Nuss手术后的照片。从正面看这个孩子胸廓挺拔，接近正常人、切口很小、藏于两个腋下、胸前没有大的切口。

　　记者：效果非常明显，立竿见影。

　　吴主任：对

　　记者：以上我听两位专家不断的提到改良微创Nuss手术需要植入医用不锈钢棒。那就有一个问题了，就是说这个不锈钢棒植入孩子体内之后，需要多久才可以取出呢?

　　吴主任：这个钢棒植入体内之后什么时候取出，要根据孩子的年龄来定。3岁以内的孩子手术后1年可以取出，3~6岁需要一年半，6岁以上一般要一年半到两年才可以取出。因为两年以后胸廓有足够的力量可以支撑起来胸骨。但是如果两年以内如果拔出来的话，很容易引起复发。

　　记者：下面还有一个问题是，有一位家长朋友来电话咨询报社。他的孩子今年八岁了，之前做过一次胸骨抬高手术了，是比较传统的那种手术，刚才您说到过。但是现在还是有凹陷的状态，他想问问是不是可以再次进行手术呢?

　　吕主任：可以的。对于这种二次手术的这种病例，过去一般是采用改良的胸骨抬举术，还是需要截骨。由于受第一次骨愈合的影响，再次截骨困难非常大，出血多、时间长，手术后的胸壁稳定性也不如第一次手术。现在我们可以用改良微创Nuss手术来解决这个问题。

　　记者：就是说改良微创Nuss手术的治疗方法可以让这个孩子有希望恢复到健康孩子的胸廓状态。

　　吕主任：是的。

　　记者：我想这是给这位家长非常满意的一个答复。另外呢还有一位学生朋友，他想问一下吕主任。他是一个高中生今年16岁，这个年龄呢已经过了刚才您介绍的Nuss手术6~12的较好治疗时机了。是先天性的漏斗胸，他想问一问象他这种情况还有治疗的希望吗?

　　吕主任：改良微创Nuss手术的治疗年龄是0~20岁。这个17岁的学生我建议他还是要做手术治疗。尽管说传统的Nuss手术较好的年龄是6到12岁，但是改良微创Nuss手术适用于新生儿甚至到成人都可以采用。当然成人的手术当中有一些细节跟小孩子做是不一样的，但是手术没有问题，可以做改良微创Nuss 手术。

　　(转自好大夫在线)